PODANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM. P O D A N I E

Police, dnia……….….

NR KU………

P O D A N I E

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy SIÓDMEJ………..

(

Szkoły Podstawowej Mistrzostwa Sportowego z Oddziałami Dwujęzycznymi nr 9 w Zespole Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach w roku szkolnym 2021/2022.

PODANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM.

I. Dane identyfikacyjne ucznia.

Nazwisko Imię/Imiona

PESEL

Nr telefonu UCZNIA

Data urodzenia Miejsce urodzenia

Kod pocztowy (jeśli jest znany) Województwo

Powiat Gmina

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego TAK/NIE

Opinia z poradni psychologiczno-pedagogicznej TAK/NIE

Posiadana karta pobytu w Polsce

(dotyczy obcokrajowca)

TAK (dołączyć kopię dokumentu) NIE

W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości

II. Adres ZAMIESZKANIA ucznia.

Ulica Nr budynku Nr lokalu

Miejscowość Kod pocztowy/poczta

Województwo Powiat Gmina

III. Adres ZAMELDOWANIA jeżeli jest inny niż zamieszkania.

………

………

IV. Szkoła Podstawowa REJONOWA według miejsca ZAMIESZKANIA ucznia

Nr szkoły podstawowej Ulica Nr budynku/lokalu

Miejscowość Kod pocztowy/poczta

Województwo Powiat/Gmina

V. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych (PODKREŚLIĆ WŁAŚCIWE, czy rodzic czy opiekun prawny) Ojciec/opiekun prawny Matka/opiekun prawny Nazwisko i imię

Telefon E-mail

Miejscowość zamieszkania Ulica, numer budynku/lokalu Kod pocztowy/poczta

Województwo, Powiat, Gmina

VI. Dodatkowe informacje o uczniu/uczennicy:

Proszę zaznaczyć jedną z poniższych możliwości (należy zakreślić KÓŁKIEM odpowiedź tylko prawidłową) a) deklaruję udział w lekcjach RELIGII TAK NIE

b) deklaruję udział w lekcjach WDŻ TAK NIE c) deklaruję udział w lekcjach ETYKI TAK NIE d ) wybrany język na część testu predyspozycji językowych angielski niemiecki

VII. Informacje odnośnie wyboru klasy ucznia.

Proszę zaznaczyć jedną z poniższych możliwości (należy zakreślić KÓŁKIEM tylko prawidłową odpowiedź) Wyrażam zgodę na udział w próbach sprawności fizycznej, oraz na

uczęszczanie dziecka do Szkoły Mistrzostwa Sportowego (SMS) w Zespole Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach.

TAK NIE

VIII. W przypadku KLASY SMS orzeczenie lekarskie, o bardzo dobrym stanie zdrowia wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, powinno być złożone razem z podaniem.

VIII. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia

*Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym PODANIU dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………

(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)

WAŻNE!

1. Po zakończeniu roku szkolnego 2020/2021 należy donieść:

a) oryginał świadectwa poprzedniej klasy b) kartę zdrowia ucznia

c) 3 zdjęcia o wymiarach 30x42 mm. Zdjęcia powinny być podpisane na odwrocie (imię, nazwisko, klasa) d) posiadane opinie, bądź orzeczenia.

e) inne dokumenty:

- wyrok sądu o zabraniu praw rodzicielskich jednemu rodzicowi.

- dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą - zaświadczenie, że dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej

………

(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)

KLAUZULA INFORMACYJNA, OŚWIADCZENIA -W PROCESIE REKRUTACJI UCZNIÓW

Dotyczy danych osobowych uczniów, ich rodziców i opiekunów prawnych.

W związku z koniecznością wypełnienia obowiązku określonego w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. (RODO), informujemy:

1. Informacje dotyczące administratora danych

Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w związku z zawarciem i realizacją umowy, jest Zespół Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach, ul. Siedlecka 6, 72-010 Police;

2. Inspektor ochrony danych

Mogą się Państwo kontaktować z naszym inspektorem ochrony danych, we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Państwa danych i korzystania z Państwa praw, w następujący sposób:

 listownie na adres Administratora, z dopiskiem Inspektor ochrony danych – Małgorzata Górka



 telefonicznie: 500 071 091

3. Cel przetwarzania Państwa danych oraz podstawy prawne

Państwa dane będą przetwarzane w celu przeprowadzenia rekrutacji, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a oraz c RODO, tj. w celu wykonania obowiązku prawnego zgodnie z ustawą: Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r., poz. 59 ze zm.).

4. Okres przechowywania danych

Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń będzie uczęszczał do placówki, a w przypadku nieprzyjęcia do placówki – przez okres jednego roku. Jeśli wyrażą Państwo zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów kolejnych rekrutacji – okres przechowywania będzie wynosił 2 lata, od momentu udzielenia zgody. Mogą Państwo odwołać zgodę na przetwarzanie w dowolnym momencie.

5. Komu przekazujemy Państwa dane?

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą:

 nasi upoważnieni pracownicy, którzy muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki;

 podmioty przetwarzające – którym zlecimy czynności przetwarzania danych, jeśli będzie to konieczne; Dostęp tych podmiotów do Państwa danych będzie ograniczony wyłącznie do możliwości wglądu do informacji, w związku ze świadczeniem usług wsparcia technicznego, prawnego lub archiwizacyjnego. Odbiorców tych obowiązuje klauzula zachowania poufności danych, w tym danych osobowych.

 podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa (np. instytucje kontrolne), w przypadku uzasadnionego żądania;

6. Przysługujące Państwu uprawnienia związane z przetwarzaniem danych osobowych Przysługują Państwu następujące uprawnienia:

 prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;

 prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych oraz do przenoszenia danych;

 prawo do usunięcia danych osobowych, w sytuacji, gdy przetwarzanie danych nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej;

 prawo wyrażenia sprzeciwu wobec przetwarzania lub do ograniczenia przetwarzania danych, przy czym przepisy odrębne mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tych praw,

 prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, na adres: ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa.

7. Obowiązek podania danych

Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym w zakresie danych określonych m.in. od art. 10 Ustawy o Systemie Informacji Oświatowej i stanowi warunek uczestnictwa w procesie rekrutacji. W pozostałym zakresie podanie danych osobowych jest dobrowolne a przetwarzanie tych danych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Państwa zgody, którą mogą Państwo odwołać w dowolnym momencie.

8. Inne informacje na temat przetwarzania danych osobowych

W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, nie będzie stosowane profilowanie.

Państwa dane nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy.

OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:

Zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej (powyżej) i zobowiązuję się udostępnić jej treść (lub wskazać na stronie www placówki) wszystkim osobom (drugi rodzic-matka/ojciec, opiekun prawny), których dane udostępniłem/am w procesie rekrutacyjnym prowadzonym przez Szkołę.

………..

Podpis OŚWIADCZENIE ZGODY RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Zespół Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach, ul. Siedlecka 6, 72-010 Police, moich danych osobowych, jako rodzica (opiekuna prawnego) oraz danych dziecka w zakresie wykraczającym poza wymogi ustawowe, w następujących celach:

• utrzymania kontaktu i umożliwienia przepływu informacji w sprawach związanych z procesem rekrutacji; *

• zapewnienia bezpieczeństwa, komfortu dziecka i optymalizacji decyzji związanych z rekrutacją; *

• do celów kolejnych rekrutacji; *

………..

Podpis

Wzór A 2019-20 Oświadczenia zgody rodziców / opiekunów prawnych na przetwarzanie swoich danych osobowych oraz danych dziecka

Dotyczy dziecka: ……….……..

Imię i nazwisko dziecka

Ja, niżej podpisany: ……….….

Imię i nazwisko matki / opiekuna prawnego

..……….….…..

Imię i nazwisko ojca / opiekuna prawnego

wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie przez:

Zespół Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach, ul. Siedlecka 6, 72-010 Police

nazwa i adres Administratora danych osobowych

(

Brak zgody uniemożliwi realizację niżej opisanych celów przetwarzania.)

 moich danych osobowych, jako rodzica (opiekuna prawnego), które dobrowolnie podałem lub podam, w szczególności danych do kontaktu (nr telefonu, adres e-mail), w celu umożliwienia przepływu informacji w sprawach związanych z organizacją pracy Administratora, zapewnieniem bezpieczeństwa i zdrowia dziecka, umożliwienia udziału w imprezach i uroczystościach oraz w innych celach kontaktowych;

 mojego wizerunku, w postaci zdjęć i materiałów filmowych zarejestrowanych przy okazji mojego uczestnictwa w uroczystościach i innych wydarzeniach organizowanych przez Administratora, w celu promowania działalności i pozytywnego wizerunku Administratora, w ramach publikacji w księgach pamiątkowych i archiwalnych, na tablicach informacyjnych lub w innych materiałach publikowanych lub autoryzowanych przez Administratora, na stronie www, portalach społecznościowych Administratora oraz w przestrzeni publicznej;

 danych osobowych dziecka, w szczególności informacji o:

 osiągnięciach dziecka, w celu zapewnienia udziału w zajęciach dodatkowych, w konkursach i zawodach, w celu promowania osiągnięć i umiejętności dziecka, promowania działalności i pozytywnego wizerunku Administratora, w ramach publikacji w księgach pamiątkowych i archiwalnych, na tablicach informacyjnych lub w innych materiałach publikowanych lub autoryzowanych przez Administratora, na stronie www, portalach społecznościowych Administratora oraz w przestrzeni publicznej;

 stanie zdrowia, w celu korzystania z pomocy psychologiczno-pedagogicznej; zapewnienia bezpieczeństwa i zdrowia dziecka, w sytuacjach realizowania przez Administratora zadań wykraczających poza obowiązki ustawowe;

 danych identyfikacyjnych i danych do kontaktu (np. dane adresowe, nr telefonu, adres e-mail, dane komunikatora) oraz innych danych w zakresie niezbędnym do: zapewnienia udziału w zajęciach dodatkowych, w imprezach, konkursach i zawodach, korzystania z e-usług, zawarcia umowy ubezpieczenia (NNW), zapewnienia żywienia dziecka, oznaczenia szafek i miejsc na rzeczy dziecka;

 wizerunku dziecka, w postaci zdjęć i materiałów filmowych, zarejestrowanego w ramach zajęć, wycieczek, konkursów, wyjść, uroczystości i innych wydarzeń, w celu promowania osiągnięć i umiejętności dziecka, promowania działalności i pozytywnego wizerunku Administratora, w ramach publikacji w księgach pamiątkowych i archiwalnych, na tablicach informacyjnych lub w innych materiałach publikowanych lub autoryzowanych przez Administratora, na stronie www, na portalach społecznościowych Administratora oraz w przestrzeni publicznej.

 danych osobowych, w zakresie niezbędnym do wydania opinii i orzeczeń oraz udzielenia pomocy psychologiczno-pedagogicznej, w ramach współpracy Administratora z Poradnią Psychologiczno- Pedagogiczną;

W związku z obowiązkiem informacyjnym Administratora, wynikającym z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. (tzw. RODO) oświadczam, że zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania danych osobowych oraz poinformowano mnie o możliwości cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Zobowiązuję się zapoznać z klauzulą informacyjną drugiego opiekuna prawnego / rodzica lub wskazać jej treść na stronie internetowej szkoły.

Police, ………..………

Miejscowość, data ……….

Podpis rodzica/opiekuna

……….

Podpis rodzica/opiekuna

Wzór A 2019-20 KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. (tzw. RODO), informujemy, że

1. Administratorem danych osobowych jest: Zespół Szkół im. Ignacego Łukasiewicza w Policach, ul. Siedlecka 6, 72- 010 Police

2. Mogą się Państwo kontaktować z naszym Inspektorem ochrony danych, we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych i korzystania z Państwa praw, w następujący sposób:

 listownie na adres Administratora, z dopiskiem Inspektor ochrony danych – Małgorzata Górka;



 telefonicznie: 500 071 091

3. Dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów prawa, w następujących celach:

 wykonywania obowiązków prawnych ciążących na Administratorze tj. realizacji zadań oświatowych, dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych oraz obowiązków: prowadzenia dokumentacji, archiwizacyjnych, na podstawie obowiązującego prawa;

 zapewnienia udziału w zajęciach dodatkowych, korzystania z e-usług, korzystania z pomocy psychologiczno- pedagogicznej, zawarcia umowy ubezpieczenia, na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody,

 zapewnienia udziału w imprezach, konkursach i zawodach, promowania osiągnięć i umiejętności dziecka, w ramach publikacji w księgach pamiątkowych i archiwalnych, na tablicach informacyjnych lub w innych materiałach publikowanych lub autoryzowanych przez Administratora, na stronie www, na portalach społecznościowych Administratora oraz w przestrzeni publicznej, na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody,

 promowania działalności i pozytywnego wizerunku Administratora, na podstawie udzielonej przez Panią/Pana zgody,

 zapewnienia bezpieczeństwa oraz w celu ochrony osób i mienia zgodnie i na podstawie obowiązującego prawa;

 świadczenia opieki pielęgniarskiej i profilaktyki zdrowia, realizacji zadań z zakresu BHP, na podstawie obowiązującego prawa;

 realizacji naszych uzasadnionych interesów, przy czym zawsze staramy się zachować równowagę między naszym uzasadnionym interesem a Państwa prywatnością i nie wpływamy nadmiernie na Państwa podstawowe prawa i wolności; Takimi uzasadnionymi interesami są, m.in.: zapobieganie oszustwom oraz działalności przestępczej, ustalenie lub dochodzenie roszczeń, a także obrona przed takimi roszczeniami;

4. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do danych oraz prawo ich poprawiania, sprostowania, prawo do przenoszenia danych, prawo do usunięcia danych osobowych w sytuacji, gdy przetwarzanie nie następuje w celu wywiązania się z obowiązku wynikającego z przepisu prawa lub w ramach sprawowania władzy publicznej, prawo wyrażenia sprzeciwu – z przyczyn związanych z Państwa szczególną sytuacją, gdy przetwarzamy Państwa dane z powodu naszych uzasadnionych interesów, prawo do ograniczenia przetwarzania danych, przy czym przepisy odrębne mogą wyłączyć możliwość skorzystania z tego prawa;

5. Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie, do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, na adres: ul. Stawki 2, 00 - 193 Warszawa;

6. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody, ma Pani/Pan prawo do jej cofnięcia, w dowolnym momencie, składając odpowiednie oświadczenie w sekretariacie Administratora;

7. Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania lub do momentu wycofania przez Pani/Pana zgody oraz realizacji wymogów określonych w szczególnych przepisach prawa (np.

wymogi archiwizacyjne, wymogi prawa oświatowego). Szczegółowych informacji w tym zakresie udzieli Inspektor ochrony danych;

8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych, w zakresie określonym przepisami prawa jest obowiązkowe i umożliwia realizację naszych ustawowych zadań;

9. Podanie danych udostępnionych na podstawie zgody jest dobrowolne, jednak brak Pani/Pana zgody uniemożliwi realizację celu przetwarzania;

10. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są: - nasi upoważnieni pracownicy, którzy muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki; - podmioty przetwarzające, którym zlecimy czynności przetwarzania danych, jeśli będzie to konieczne; - podmioty uprawnione na podstawie przepisów prawa, w przypadku uzasadnionego żądania;

11. W odniesieniu do Pani/Pana danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, nie będzie stosowane profilowanie. Państwa dane nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy.