Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
37
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
zamkniętej tętnicy, charakter przebiegu i długość tego połączenia. Większość zabiegów „retrogra-de” wykonuje się z użyciem kolaterali septalnych.
W opisanym poniżej zabiegu po analizie angiogramu zdecydowano o udrożnieniu przewlekłego zamknię-cia w początkowym odcinku LAD metodą wsteczną przez kolaterale epikardialne od RCA.
Zastosowane skróty
PCI (percutaneous coronary intervention) — przez-skórna angioplastyka wieńcowa
BVS (bioresorbable vascular scaffold) — rusztowanie bioresorbowalne
DES (drug eluting stent) — stent antyproliferacyjny CTO (chronic total occlusion) — przewlekłe zamknię-cie tętnicy wieńcowej
RCA (right coronary artery) — prawa tętnica wień-cowa
LAD (left anterior descending) — gałąź przednia zstępująca
IVUS (intravascular ultrasonography) — ultrasono-grafia wewnątrzwieńcowa
OCT (optical coherence tomography) — optyczna koherentna tomografia
CABG (coronary artery bypass grafting) — zabieg rewaskularyzacji chirurgicznej
Opis przypadku
Zabieg wykonano u 70-letniego mężczyzny z powodu objawów stabilnej dławicy piersiowej w klasie CCS II.
Próba rekanalizacji klasycznej podjęta 3 miesiące wcześniej w innym ośrodku była nieskuteczna z po-wodu niemożności pokonania okluzji prowadnikiem.
Przeprowadzony test oceny żywotności (scyntygra-fia) obszaru zaopatrywanego przez zamkniętą LAD oceniono jako dodatni. Czynniki ryzyka to leczone od 20 lat nadciśnienie oraz przebyty w 2014 zawał serca NSTEMI leczony wówczas PCI gałęzi margi-nalnej LTW ze stentem DES.
Rycina 1. Angiografia LTW — miejsca zamknięcia LAD na wysokości odejścia II gałęzi septalnej
Rycina 2. Kolaterala epikardialna PLA-LAD Rycina 3. Obustronne podanie kontrastu uwidacznia krótki odcinek zamknięcia LAD
Procedura
Charakterystyka miejsca zamknięcia — początkowy odcinek LAD (ryc. 1) na wysokości drugiej gałęzi sep-talnej, „wytaperowane” miejsce okluzji, odchodząca gałąź diagonalna i bardzo dobrze widoczne krążenie oboczne przez epikardialną kolateralę od PLA (ryc. 2 i 3) praktycznie przy braku połączeń septalnych sugero-wały jako pierwotną strategię rekanalizację retrograde przez połączenie od PLA. Po wykonaniu obustron-nego dostępu udowego i wprowadzeniu cewników prowadzących odpowiednio 7F EBU 4.0 90cm i 6F JR 4.0 SH (Medtronic, INC, Stany Zjednoczone) dro-gą przez RCA udało się przejść prowadnikiem Sion (Asahi, Intecc, Japonia) uzbrojonym w mikrocewnik Finecross (Terumo, Stany Zjednoczone) do dystalnego czepka okluzji LAD (ryc. 2). Bezpośrednie przejście przez zamknięcie różnymi prowadnikami retrograde było nieskuteczne także z próbą wytworzenia kanału dyssekcji do techniki CART („knukcle wire”). Wszystkie zbaczały do gałęzi septalnej. Z uwagi na krótki odcinek okluzji, drogą antegrade, przez cewnik umieszczony w ujściu LTW prowadnikiem Gaia Third (Asahi Intecc, Japonia) z nawigacją w postaci pozostawionego prowadnika retrograde udało się uzyskać dostęp do prawdziwego światła LAD poniżej miejsca okluzji (ryc. 4–6), potwierdzonego bilateralnym podaniem kontrastu. Następnie drogą klasyczną po poszerze-niu miejsca zamknięcia balonem (1.5 mm, Sequent Neo, Boston Scientific) wykonano ultrasonografię wewnątrzwieńcową (Volcano eagleEye) i OCT (Dra-gonfly Duo, St. Jude medical, Stany Zjednoczone) w celu oszacowania wymiarów tętnicy i charakteru ściany naczynia. Po predylatacji balonem 3.5/30 mm (NC Quantum, Boston Scientific) implantowano dwa rusztowania biodegradowalne Absorb (Abbott, Stany Zjednoczone) 3.5/28 mm i 3.0/28 mm i po kontroli OCT doprężono początkowy stent balonem 4.0 mm (NC Quantum, Boston Scientific). Ostateczny rezultat przedstawiono na rycinie 7 i 8. Czas zabiegu wyniósł 90 minut, z czego 29 min przeznaczone były na sko-pię, sumaryczna dawka promieniowania to 904 mGy, zużyto 320 ml kontrastu.
38
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
Dyskusja
System połączeń w postaci tętniczych kolaterali spo-tyka się praktycznie przy wszystkich angiogramach z obecnym przynajmniej jednym CTO. Kolaterale dostarczają krew i metabolity do regionu mięśnia sercowego, którego pierwotne zaopatrzenie w postaci natywnej tętnicy zostało utracone w momencie za-mknięcia naczynia. Zabezpieczają w ten sposób przed dalszą martwicą, a być może podtrzymują żywotność tego obszaru w postaci spowolnionych procesów metabolicznych określonych zjawiskiem hibernacji.
W trakcie wysiłku dopływ krwi przez kolaterale jest niewystarczający i u większości pacjentów dochodzi do nasilenia niedokrwienia. W planowaniu zabiegów rekanalizacji CTO ocena kolaterali jest jednym z naj-ważniejszych elementów wpływających na skutecz-ność procedury. Klasyczny podział kolaterali według Rentropa to klasyfikacja angiograficzna, oceniająca stopień wypełnienia tętnicy przez kolaterale (stopień
„0” to brak wypełnienia, stopień „3” to całkowite wy-pełnianie się zamkniętego naczynia przez kolaterale). W szacowaniu i ocenie zabiegów rekanalizacji wstecznych zastosowanie ma charakterystyka kolaterali według Wernera, gdzie stopień CC0 oznacza brak widocznego połączenia między kolateralą a tętnicą, stopień CC1 śladowe, ale obecne połączenia, zaś CC2 połączenie
Rycina 4. Pasaż prowadnika (Sion J) drogą przez kolaterale epikardialne
Rycina 6. Potwierdzenie obecności we właściwym świetle LAD po otwarciu naczynia
Rycina 8. Zachowana drożność kolaterali po otwarciu LAD
Rycina 7. Efekt końcowy po implantacji dwóch BVS (Absorb 3.5/28 mm i Absorb 3.0/28 mm)
Rycina 5. Klasyczna droga (anegrade) pokonania miejsca zamknięcia (Gaia Third + mikrocewnik)
całkowite w postaci widocznego naczynia. Wyróżnia się zasadni-czo dwa typy połączeń: septalne i epikardialne. Kolaterale sep-talne są używane w większości przy udrażnianiu CTO metodą re-trograde, z racji ich bezpieczniej-szego przebiegu w obrębie prze-grody (najczęściej LAD-PDA) i potencjalnie mniejszego nie-bezpieczeństwa związanego z perforacją (krwiak przegrody).
W trakcie planowania zabiegu ocenia się przebieg, długość i miej-sce połączenia kolaterali z regionem w obrębie zamkniętej tętnicy. Nie nale-ży się sugerować samą średnicą tych drobnych naczyń, gdyż wielokrotnie udaje się pokonać „niewidoczne”
w swoim końcowym przebiegu kolaterale septalne, bezpiecznie doprowadzając mikrocewnik do miejsca zamknięcia tętnicy. Kolaterale epikardialne (najczęściej gałąź prawokomorowa — LAD, PDA-LAD i PL-LCx), używane rzadziej jako droga wsteczna pokonania okluzji są prawie zawsze ekstremalnie kręte, uniemoż-liwiając bezpieczne manewrowanie, mają także długi przebieg, co należy uwzględnić w doborze sprzętu do PCI (cewniki prowadzące 90 cm, mikrocewniki 150 cm).
Perforacja w obrębie połączenia epikardialnego zwykle przebiega dramatycznie, z rozwijającą się tamponadą i trudnościami w powstrzymaniu krwawienia, nie dotyczy to właściwie tylko chorych po CABG, gdzie zarośnięty worek osierdziowy przeciwdziała rozwija-niu się tego zjawiska. W opisanym przypadku wybór dotyczył kolaterali epikardialnej, która wyjątkowo nie była kręta i umożliwiła bezpośrednie dotarcie do dystalnego czepka zamknięcia. Najistotniejszym elementem wydaje się jednak prawidłowa ocena
„drogi do sukcesu”, czyli długotrwała analiza prze-biegu kolaterali w trakcie oceny angiogramu przed zabiegiem rekanalizacji wstecznej, a „stracony” czas na oglądanie koronarografii zwróci się w trakcie sa-mego zabiegu, bez konieczności szukania tej jednej właściwej kolaterali „in vivo”.
39
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
Sześćdziesięciotrzyletni pacjent z wywiadem w kie-runku cukrzycy typu 1 i wieloletniego nikotynizmu został przyjęty do Kliniki Kardiologii Inwazyjnej w try-bie pilnym z powodu silnej duszności oraz ogólnego osłabienia. Dolegliwości te pojawiły się 3 tygodnie wcześniej i stopniowo się nasilały. Ponadto chory zgłaszał krwiomocz utrzymujący się od 3 miesięcy.
W badaniu przedmiotowym u chorego stwierdzono cechy niewydolności serca, głównie prawokomoro-wej (m.in. powiększenie wątroby, obrzęki kończyn dolnych, ściszenie szmeru pęcherzykowego poniżej kątów łopatek). W badaniu echokardiograficznym serca wykonanym przy przyjęciu nie stwierdzono istotnych wad zastawkowych, natomiast uwidocz-niono rozległe zaburzenia kurczliwości lewej komory (akineza segmentów podstawnych i środkowych ścia-ny dolno- i przednio-przegrodowej oraz hipokineza pozostałych segmentów lewej komory). Frakcję wy-rzutową oceniono na 25–30%. W zapisie EKG stwier-dzono rytm zatokowy miarowy o częstości 105/min oraz obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach:
I, II, aVF, V4–V6 do 0,5 mm. Przy przyjęciu oznaczono również parametry niewydolności serca (NTproBNP) oraz markery martwicy serca (troponiny), których war-tości były podwyższone (odpowiednio: 7737 pg/ml oraz 0,553 ng/ml).
Po zastosowaniu leków moczopędnych (i.v.) stan chorego zdecydowanie się poprawił i rano w dniu następnym u chorego wykonano koronarografię (dostęp promieniowy lewy), która wykazała zaawan-sowane zmiany miażdżycowe:
— pień lewej tętnicy wieńcowej — zwężenie 20%;
— gałąź przednia zstępująca (GPZ) — długie istot-ne zwężenie w segmencie proksymalnym oraz drugie istotne zwężenie na początku segmentu dystalnego;
— gałąź okalająca (GO) — zwężenie 60% w segmen-cie proksymalnym oraz krótkie, istotne zwężenie w segmencie dystalnym;
— prawa tętnica wieńcowa (PTW) — istotne zwęże-nia w segmencie środkowym, na początku seg-mentu dystalnego oraz w gałęzi tylnej zstępującej.
Po wykonaniu powyższego badania obliczono wskaź-nik Syntax Score, który wyniósł 23 punkty.
Wobec dobrego stanu chorego oraz obrazu wielo-naczyniowej choroby wieńcowej (MVD) odstąpiono od pilnego zabiegu rewaskularyzacyjnego, decy-dując się w międzyczasie na uzupełnienie proce-su diagnostycznego u chorego. W jego toku, na podstawie USG brzucha, a następnie tomografii komputerowej zdiagnozowano guza nerki (obraz TK sugerował raka urotelialnego). Na podstawie konsultacji urologicznej chorego zakwalifikowano do