Klinika Kardiochirurgii, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie
Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie
Dzięki prawie rajdowym umiejętnościom ratowni-ka medycznego kierującego ambulansem dojazd do miejsca wezwania zajął niespełna dwie minuty.
W tym krótkim czasie ratownicy medyczni przepro-wadzili szybką diagnostykę różnicową spodziewa-nego stanu nagłego zagrożenia zdrowotspodziewa-nego. Brali pod uwagę przede wszystkim ostry zespół wieńcowy, ewentualnie powikłany wstrząsem kardiogennym i obrzękiem płuc. Ze względu na ustalane wstępne rozpoznanie, postanowili zabrać ze sobą do pacjenta cały potrzebny sprzęt, czyli plecak resuscytacyjny wraz z lekami i zestawem do tlenoterapii oraz de-fibrylator. Pierwszą napotkaną przez ratowników medycznych trudnością było sforsowanie ochro-niarza stojącego przy bramie, który nie spodziewał się przybycia zespołu ratownictwa medycznego.
Dopiero jasne koordynaty dotyczące dokładnego miejsca zdarzenia, zapisane na karcie wyjazdowej pozwoliły ratownikom przedostać się dalej. Pan ochroniarz, na fioletowym rowerze marki „Jubilat”, pilotował zespół aż do działu kwaszonek, gdzie znajdował się pacjent.
Po zabraniu sprzętu i wejściu do pomieszczenia, gdzie w oparach papierosowego dymu siedział 57-letni mężczyzna, ratownicy dokonali pierwszej szybkiej oceny jego stanu. Stan był zły: mężczyzna był blady, spocony, z widocznymi trudnościami w oddychaniu (w tym tachypnoe). Ratownicy medyczni rozpoczęli badanie zgodnie ze schematem ABCDE i zbieranie wywiadu SAMPLE (tab. 1, 2).
Mężczyzna skarżył się na silny, rozpierająco-gniotący ból w klatce piersiowej od około 30 minut,
pro-Tabela 1. Badanie ABCDE
A Airways Drożność dróg oddechowych
B Breathing Oddychanie
C Circulation Krążenie
D Disability Świadomość
E ECG, Exposition EKG, Rozebranie i oglądanie pacjenta
Tabela 2. Wywiad medyczny SAMPLE
S Symptoms Objawy
A Allergies Alergie
M Medicaments Przyjmowane leki
P Past history Przebyte choroby, urazy
L Last meal Ostatni posiłek
E Events, Eventually Co wydarzyło się wcześniej
46
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
mieniujący do lewej kończyny górnej, gardła oraz żuchwy. Ból pojawił się samoistnie. Chory negował nadmierny wysiłek oraz stres. Twierdził, że podobny epizod bólowy miał miejsce kilka godzin wcześniej, ale minął po paru minutach. Mężczyzna negował alergie oraz przyjmowanie jakichkolwiek leków. Za-przeczał chorobom przewlekłym (poza nieleczonym nadciśnieniem tętniczym i nikotynizmem). Ostatni posiłek spożył około pięciu godzin wcześniej.
Badanie pacjenta zgodnie ze schematem ABCDE dało następujące wyniki: A — drożne; B — 24 od-dechy na minutę, saturacja 94%, osłuchowo szmer pęcherzykowy symetryczny z przypodstawnymi trzeszczeniami; C — na tętnicy promieniowej słabo wyczuwalne tętno o częstości 80 uderzeń na mi-nutę, ciśnienie tętnicze krwi 100/60 mm Hg, skóra blada, chłodna, wilgotna; D — A w skali AVPU, 15 punktów w skali Glasgow, glikemia 189 mg%;
E — żyły szyjne prawidłowo wypełnione, nieposze-rzone, ruchy klatki piersiowej symetryczne, brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych, widoczne były nieznaczne obrzęki obwodowe koń-czyn dolnych. W trakcie prowadzenia badania ABCDE ratownicy medyczni wykonali również 12-odprowa-dzeniowy zapis EKG (ryc. 1). Zinterpretowano go następująco: rytm zatokowy, miarowy o częstości 80 na minutę, normogram, odstęp PQ o długości 0,2 sekundy, zespoły QRS nieposzerzone, cechy nieprawidłowości przedsionków, obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF, ujemny zała-mek T w odprowadzeniu III, uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR, uniesienie odcinka ST około 1,5 mm w odprowadzeniu V1, graniczne uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V2 i V3 — 2 mm, wysokie, symetryczne załamki T w odprowadze-niach V2–V4. Uwagę ratowników zwróciła dynamika zapisu, który zmieniał się w kolejnych rejestracjach.
Wykonano ich ponad 10, z których każdy następny był różny od poprzedniego. Początkowy wygląd elektrokardiogramu w pewien sposób zaskoczył ratowników, którzy biorąc pod uwagę stan pacjen-ta, spodziewali się ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST. Wykonano również zapis z prawokomorowych odprowadzeń V3R–V6R i odpro-wadzeń znad ściany tylnej V7–V10. W dodatkowych odprowadzeniach nie zaobserwowano istotnych zmian w postaci uniesień odcinka ST, wykluczając tym samym niedokrwienie prawej komory i ściany
tylnej. Niemniej zaobserwowane zmiany w postaci licznych obniżeń i szczególnie niepokojącego izo-lowanego uniesienia odcinka ST w odprowadzeniu aVR wskazującego na potencjalne istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej skłoniły ratowników do powtarzania rejestracji zapisu i wykonania tele-transmisji do najbliższej pracowni hemodynamicz-nej. Podczas gdy jeden z ratowników zajmował się wysyłaniem zapisu i wykonywaniem telefonu do lekarza dyżurnego, drugi zabezpieczał dostęp dożyl-ny za pomocą kaniuli o dużym świetle. Wdrożono również adekwatną do rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego farmakoterapię opartą na schemacie MONA (morfine, oxygen, NaCl, antiplatels). Podano pacjentowi wstępną dawkę 5 mg morfiny dożylnie (masa ciała — 90 kg, dawka należna — 9 mg), tlen na maskę z rezerwuarem przy przepływie 9 litrów na minutę, nitroglicerynę podjęzykowo 400 µg oraz kwas acetylosalicylowy doustnie w dawce 300 mg.
Podłączono również wlew kroplowy roztworu soli fizjologicznej dla podtrzymania objętości łożyska naczyniowego. Z podaniem klopidogrelu i heparyny wstrzymano się do podjęcia decyzji o transporcie bezpośrednio do pracowni hemodynamicznej.
Pierwszą teletransmisję zapisu wykonano do pra-cowni w szpitalu „A” oddalonej o około 9 kilometrów od miejsca zdarzenia. Dopiero za drugim razem lekarz dyżurny odebrał telefon. Po przedstawie-niu sytuacji przez ratownika medycznego dyżurny kardiolog stwierdził, że nic nie wie o możliwości bezpośredniego odbierania transmisji w pracowni.
Zasugerował zespołowi wysłanie EKG do centrum odbioru teletransmisji, obsługiwanego przez woje-wódzką stację pogotowia ratunkowego, dla które-go jednostka, którą reprezentowali ratownicy, była podwykonawcą. Ratownicy zdawali sobie sprawę z rozwiązań, jakie stosowane są przez inne zespoły, których dysponentem była wspomniana wojewódzka stacja pogotowia ratunkowego. Ze względu na rodzaj defibrylatorów zespoły te wykonują teletransmisję nie bezpośrednio do pracowni kardiologii inwazyj-nej, ale do stworzonego na ich potrzeby centrum odbioru teletransmisji, niezależnego od pracowni hemodynamicznych. Tam lekarz dyżurny po ocenie zapisu kieruje zespół albo do wybranej pracowni, teoretycznie najbliższej miejscu zdarzenia, albo do najbliższego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.
Tymczasem opisywany zespół dysponował defibryla-torem umożliwiającym wysłanie zapisu bezpośrednio do wszystkich okolicznych pracowni hemodyna-micznych, zgodnie z pierwotną ideą teletransmisji.
Podczas opisywanej rozmowy telefonicznej ratownik medyczny opisał wykonane EKG oraz stan pacjenta i zasugerował transport pacjenta bezpośrednio do pracowni, pomimo wstępnego rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego NSTEACS. Podkreślił również możliwość istotnego zwężenia w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW), sugerując pilną
interwen-Rycina 1.
47
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
cję. Pomimo tego, dyżurny kardiolog nie skorzystał z możliwości odebrania zapisu EKG w drugim pokoju i przekierował zespół do innej pracowni hemody-namicznej, w szpitalu „B”, uzasadniając to brakiem zaplecza kardiochirurgicznego w obliczu możliwych zmian w pniu LTW. Co więcej, szpital „B” również nie posiadał oddziału kardiochirurgii. Lekarz stwierdził natomiast, że szpital „B” znajduje się po drodze do szpitala „A” więc nie należy go omijać (!?). Sytuacja topograficzna przedstawiała się zupełnie przeciwnie.
Szpital „B” znajdował się 15 kilometrów od miejsca zdarzenia i jadąc do niego, mija się szpital „A”. Po-zostawiając sytuację bez komentarza, ratownik wy-konał teletransmisję do pracowni hemodynamicznej w szpitalu „B”, który był drugi, biorąc pod uwagę odległość od miejsca zdarzenia. Pomimo pomyślnie przeprowadzonej transmisji, dyżurny telefon nie od-powiadał. Kilkukrotne próby połączenia zakończyły się niepowodzeniem. Ratownicy podjęli decyzję o przesłaniu teletransmisji do kolejnej pracowni hemodynamicznej, w szpitalu „C”, oddalonej o 16 kilometrów od miejsca zdarzenia. Lekarz dyżurny, odbierający telefon, po ocenie zapisu EKG zasugero-wał transport do najbliższego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w celu powtórzenia zapisu i rozszerze-nia diagnostyki o enzymy sercowe dla potwierdzerozszerze-nia bądź wykluczenia zawału serca w przypadku ostrego zespołu wieńcowego NSTEACS. Ratownicy byli nie-ugięci i twardo negocjowali transport bezpośredni do pracowni kardiologii inwazyjnej. Po chwili rozmowy nastąpił przełom. Zespół zaobserwował radykalną zmianę zapisu EKG, który powtórnie został przesłany lekarzowi dyżurnemu. W wykonanym zapisie EKG (ryc. 2) w odprowadzeniu pierwszym widoczny był wysoki, wąski, symetryczny załamek T, w odpro-wadzeniu aVL uniesienie odcinka ST z podobnym załamkiem T, jak w odprowadzeniu pierwszym, obniżenie odcinka ST z ujemnym, głębokim załam-kiem T w odprowadzeniach trzecim i aVF, mogące być zmianami lustrzanymi w stosunku do zmian nad ścianą przednią oraz tworzące się uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1–V4. Przez krótką chwilę ratownikom udało się również zaobserwować w ostatnich odprowadzeniach uniesienie odcinka ST typu hyperacute. Rozpoznanie nie budziło żadnych wątpliwości: ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST ściany przedniej i bocznej. Doktor tym razem już nie miał wątpliwości i zapewnił o
przyję-ciu chorego, mówiąc: „przyjeżdżajcie, czekamy.”
Hemodynamista wyraził zgodę na podanie przez ratowników 5000 j.m. heparyny dożylnie i 600 mg klopidogrelu doustnie.
Po podaniu leków, ratownicy przygotowali pacjenta do transportu i przenieśli go do ambulansu na krześle kardiologicznym, nieprzerwanie prowadząc moni-torowanie ABC, ze szczególnym uwzględnieniem zapisu pracy serca oraz tlenoterapii. W ambulansie ponownie przeprowadzono szybkie badanie zgodnie ze schematem ABCDE, którego wyniki nie różniły się znacząco od wcześniejszych pomiarów. Stan pa-cjenta był stabilny, chociaż mężczyzna dalej zgłaszał silny ból w klatce piersiowej, w związku z tym podano kolejną dawkę 3 mg morfiny dożylnie. Niezmiennie skóra pacjenta była chłodna, blada i spocona, co w istotny sposób utrudniało monitorowanie za po-mocą samoprzylepnych elektrod. Drogą radiową ratownicy poinformowali Centrum Powiadamiania Ratunkowego o transporcie pacjenta z ostrym ze-społem wieńcowym nie do najbliższej, ale do odda-lonej o 15 kilometrów pracowni hemodynamicznej, po krótce opisując problem z pozyskaniem chęci jednostek ochrony zdrowia do leczenia pacjenta.
Ratownik medyczny-kierowca zajął miejsce za kie-rownicą ambulansu, natomiast kierownik zespołu pozostał z pacjentem w przedziale medycznym.
Podczas transportu stałe monitowanie parametrów życiowych pozwoliło ratownikowi zaobserwować zwolnienie czynności serca i bradykardię zatokową 40 uderzeń na minutę. Reakcją na te zaburzenia było podanie 1 mg atropiny dożylnie w dwóch po-dzielonych dawkach. Pozwoliło to na przywrócenie prawidłowej częstości rytmu serca.
W tak zwanym międzyczasie ratownik medyczny wytłumaczył pacjentowi istotę zabiegu angioplastyki tętnic wieńcowych oraz wynikające z niej korzyści oraz możliwe powikłania. Pacjent wyraził zgodę na zabieg. Ratownik medyczny ocenił miejsca po-tencjalnego dostępu do tętnicy podczas zabiegu, sprawdzając obecność tętna na tętnicach promie-niowych oraz usunął z nich owłosienie. Dojazd w trybie alarmowym do pracowni hemodynamicznej zajął zespołowi niespełna 8 minut, między innymi dzięki dużym umiejętnościom ratownika prowadzą-cego ambulans i znikomemu ruchowi na drogach w porze nocnej. Po przybyciu do pracowni hemody-namicznej pacjenta przekazano lekarzowi dyżurnemu oraz uzupełniono dokumentację medyczną. W czasie gdy ratownicy medyczni porządkowali sprzęt, w pra-cowni rozpoczęto już zabieg koronarografii (ryc. 3).
Adekwatnie do obrazu klinicznego i zapisu EKG, przyczyną ostrego zespołu wieńcowego, a już ściślej mówiąc zawału serca u pacjenta była zamknięta proksymalnie gałąź przednia zstępująca (GPZ). Poza okluzją w GPZ stwierdzono następujące zmiany:
80% zwężenie gałęzi pośredniej, 40–50% zwężenie w gałęzi marginalnej i 50% zwężenie w prawej tętnicy
Rycina 2.
48
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
wieńcowej. Przeprowadzono pierwotną angioplasty-kę wieńcową w gałęzi przedniej zstępującej i implan-towano tam z ciśnieniem 19 atmosfer stent Xience 3,5 ¥ 18 mm, uzyskując pełną reperfuzję naczynia, z przepływem TIMI III. Warto zaznaczyć, że czas first-contact-to-baloon wyniósł u tego pacjenta niespełna 60 minut. Biorąc pod uwagę trudności związane ze znalezieniem pracowni hemodynamicznej dla mężczyzny i fakt, że opisywany zespół ratownictwa medycznego pracował w składzie dwuosobowym,
czas uzyskania skutecznego udrożnienia naczynia można uznać za duży sukces. Po zabiegu PCI pacjent trafił do Oddziału Intensywnej Opieki Kardiologicz-nej, tymczasem zespół ratownictwa medycznego powrócił do miejsca wyczekiwania.
Komentarz
Jedną z najlepszych form zdobywania wiedzy o ostrych zespołach wieńcowych dla ratownika medycznego jest uczestniczenie w całym procesie, nazwijmy go „ratowniczo-interwencyjno-terapeu-tycznym„. Proces ten składa się z kilku etapów:
począwszy od podjęcia interwencji jako zespół ra-townictwa medycznego, przez obserwację zabiegu pierwotnej angioplastyki wieńcowej w pracowni hemodynamicznej, w której pracuje się aż do po-dania pacjentowi ręki, kiedy opuszcza na własnych nogach mury szpitala po kilkudniowym pobycie.
Obserwacja i badanie pacjenta w miejscu wezwania, trafne rozpoznanie, wdrożenie właściwego postę-powania i udział w zabiegu koronaroplastyki dają nieopisaną satysfakcję, której niestety, coraz trudniej szukać w codziennej pracy ratownika medycznego.
Okazuje się, że żeby zapewnić pacjentowi wysokiej jakości leczenie w referencyjnym ośrodku trzeba wykazać się dużą asertywnością i wiarą we własną wiedzę i rozpoznanie. To trudne do zrozumienia, że dyżurny kardiolog inwazyjny próbuje zniechęcić ratowników do przywiezienia mu pacjenta. Zabieg przeprowadzany w nocy pewnie nie stanowi wielkiej przyjemności, ale należy pamiętać, że ratownicy są z pacjentem sam na sam i muszą wdrożyć jak naj-szybsze i jak najtrafniejsze postępowanie. Oni nie mogą pozwolić, aby pacjent zginął na ich noszach, w ich karetce. Nie po to od lat walczono o przepisy, leki i sprzęt. Niemal na każdym kroku zawodowej kariery, związanej z ratowaniem ludzkiego życia i kar-diologią interwencyjną, czy kardiochirurgią słyszy się znany od lat slogan: „czas to mięsień”. Rozbudowana sieć pełniących całodobowy dyżur pracowni kardio-angiografii wraz z coraz nowocześniejszym sprzętem stanowiącym wyposażenie zespołów ratownictwa medycznego oraz pewną paletą leków, stosowanych w kardiologii inwazyjnej mają na celu zmniejsze-nie śmiertelności z powodów ostrych zespołów wieńcowych. Z tak różniących się w porównaniu z pracowniami hemodynamicznymi miejsc, jak dom pacjenta czy ambulans, ratownicy medyczni są w stanie połączyć się za pomocą teletransmisji z kardiologiem interwencyjnym w pracowni odda-lonej o kilkadziesiąt kilometrów.
Zadaniem ratowników medycznych jest rozpoznanie pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym, wdrożenie właściwego postępowania i transport do referencyj-nego ośrodka. Stosowane w kardiologii inwazyjnej procedury od wielu lat są z powodzeniem przenoszo-ne na płaszczyznę działania zespołów ratownictwa
A B
E F
C D
G H
I
Rycina 3.
49
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
czeni farmakologicznie i wstępnie przygotowani do zabiegu angioplastyki.
Ta absurdalna sytuacja była gorąco dyskutowana podczas tegorocznych XIX Warszawskich Warsz-tatów Kardiologii Interwencyjnej (WCCI, Warsaw Course on Cardiovascular Interventions 2015) na sesji ratowników medycznych. Udało się dojść do pewnego wspólnego wniosku: ustawa o państwo-wym ratownictwie medycznym musi zostać zmie-niona. Ratownicy medyczni powinni mieć w swoich uprawnieniach podawanie leków krytycznie ważnych w takich jednostkach chorobowych jak ostre zespoły wieńcowe.
medycznego. Przykładem może być wyposażenie zespołów w leki przeciwkrzepliwe, to jest heparynę, i przeciwpłytkowe, to jest klopidogrel. Niestety usta-wodawstwo nie nadąża za aktualnymi wytycznymi.
Dlatego wciąż wspomniane leki nie znajdują się na liście leków, które mogą być podawane samodziel-nie przez ratownika medycznego. Stąd zdarza się, iż podają je oni, wykraczając poza swoje uprawnienia, chcąc ratować zdrowie i życie pacjentów. Podanie tych leków w przypadku OZW traktuje się jako stan wyższej konieczności. Przy właściwej współpracy z konsultującym kardiologiem i ustaleniu trafnego rozpoznania pacjenci mogą tylko zyskać. Dzięki temu dojeżdżają do pracowni hemodynamicznej
zabezpie-W imieniu Redakcji serdecznie zapraszam na Sesję Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych,
która planowana jest w dniu 01.10.2015 w godzinach 10:45–12:15 w trakcie najbliższego Kongresu PTK we Wrocławiu.
Jej wstępny program zamieszczamy poniżej