Krzysztof Krawczyk, Urszula Czubek
Klinika Choroby Wieńcowej i Niewydolności Serca, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
29
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
Rycina 1. Spoczynkowy zapis EKG
A
D C
B
C
Rycina 2. Wynik przezklatkowego badania echokardiograficznego.
A. Powiększona lewa komora z wymiarem późnorozkurczowym 79 mm, późnoskurczowym 64 mm, objętością późnorozkurczową 267 ml, grubością przegrody 8 mm, tylnej ściany 10 mm;
B. Powiększony lewy przedsionek do 58 mm (37 cm2);
C. Ciężko niedomykalna zastawka mitralna z polem efektywnej niedomykalności EROA 25 mm2, PISA 7 mm i objętością fali zwrotnej około 40 ml; D. Wymiar pierścienia mitralnego równy 36 mm z 8 mm przerwą w koaptacji płatków
30
Kardiologia Inwazyjna nr 3 (10), ROK 2015
konsekwencją restrykcji głównie tylnego płatka zastawki mitralnej wskutek poszerzenia pierście-nia mitralnego oraz przebudowy i dysfunkcji lewej komory [1]. Ciężka niedomykalność mitralna wią-że się z rocznym ryzykiem zgonu wynoszącym co najmniej 5% u pacjentów objawowych [2]. W tej grupie chorych zaleca się wykonanie zabiegu chi-rurgicznego w przypadku istotnej lub ciężkiej niedo-mykalności mitralnej ze współistniejącą dysfunkcją lewej komory, z uwzględnieniem plastyki zastawki z wszyciem sztywnego pierścienia mitralnego, lub rzadko stosowanego zabiegu Alfieriego, polegają-cego na założeniu szwów na płatkach mitralnych z wytworzeniem zastawki dwuujściowej [3]. Zabieg kardiochirurgiczny we wtórnej niedomykalności mitralnej jest obarczony wyższą śmiertelnością oko-łozabiegową niż w pierwotnej niedomykalności, a rokowanie długoterminowe jest gorsze ze względu na obecność częstszych chorób współistniejących [4].
Biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego oraz przede wszystkim stopnień uszkodzenia lewej ko-mory, zespół interdyscyplinarny uznał, iż ryzyko klasycznej operacji kardiochirurgicznej u naszego pacjenta jest w tym momencie zbyt duże.
Alternatywą dla operacji kardiochirurgicznej w wy-branych sytuacjach klinicznych może być przezskór-na przezskór-naprawa zastawki mitralnej z użyciem systemu MitraClip. Zastosowanie zapinki MitraClip u pacjen-tów z ciężką niedomykalnością zastawki mitralnej badaniu EVEREST II wiązało się po roku z większym bezpieczeństwem w porównaniu z operacją klasycz-ną, przy porównywalnej poprawie klinicznej, mimo mniejszej efektywności w redukowaniu wielkości niedomykalności [2]. Należy pamiętać, że do badania EVEREST II włączano pacjentów z frakcją wyrzuto-wa lewej komory nie mniejszą niż 25% i wielkością lewej komory w późnym skurczu nie przekraczającą 55 mm [2, 5]. Niedomykalna zastawka mitralna, aby mogła nadawać się do zabiegu MitraClip musi mieć pole ujścia zastawki ≥ 4,0 cm2, minimalną ilość zwapnień w okolicy chwytania, nie może być rozszczepiona w miejscu chwytania, a przerwa w koaptacji płatków nie może być większa niż 10 mm [6, 7]. U prezentowanego pacjenta nie stwierdzono anatomicznych przeciwwskazań do zabiegu MitraClip (pole ujścia zastawki wynosiło 4,7 cm2, a przerwa koaptacji 8 mm).
W tym trudnym przypadku klinicznym kluczowym dla postępu w leczeniu wydaje się nawiązanie współ-pracy z pacjentem, stąd decyzja o wsparciu psycho-loga lub psychoterapeuty [8]. Bez ich skutecznego działania niemożliwa będzie długofalowa optyma-lizacja farmakoterapii, potencjalne wyeliminowanie czynnika uszkadzającego jakim jest alkohol oraz w razie poprawy funkcji lewej komory i/lub wykaza-nia żywotności ponowna ocena stopwykaza-nia niedomy-kalności, najlepiej w badaniu przezprzełykowym, oraz ponowna konsultacja w ramach Kardio Grupy
w aspekcie klasycznej operacji naprawczej lub za-biegu MitraClip.
Rozważaliśmy u naszego pacjenta także inne opcje terapeutyczne. Czy przywrócenie rytmu zatokowe-go może poprawić wynik jezatokowe-go leczenia? Obecność utrwalonego migotania przedsionków (u omawia-nego chorego najpewniej od ok. 15 lat) jest jednym z czynników istotnie pogarszających rokowanie. Wy-niki badań AFFIRM i AF-CHF wykazały, że zarówno strategia kontroli częstości pracy komór, jak i strategia kontroli rytmu w podobny sposób wpłynęły na ryzyko zgonu, udaru mózgu i progresji objawów niewydol-ności serca [9]. Ponadto należy wziąć pod uwagę fakt, iż względnym przeciwwskazaniem do kardiowersji w migotaniu przedsionków jest stan, w którym powrót rytmu zatokowego jest mało prawdopodobny. Taka sytuacja ma miejsce, gdy czas trwania migotania przedsionków wynosi ponad 5 lat oraz w przypadku znacznej wielkości lewego przedsionka tj. > 6 cm [10].
U omawianego chorego z uwagi na czas trwania migotania około 15 lat oraz znaczną wielkość lewego przedsionka, która wynosiła 58 mm szansa na trwały powrót rytmu zatokowego była mała, dlatego odstą-piono od kardiowersji, pozostawiając chorego na leczeniu przeciwzakrzepowym i utrzymując kontrolę rytmu komór w zakresie 80–110/min w spoczynku przy użyciu beta-adrenolityka.
Zastanawialiśmy się, czy opcja resynchronizacji dodana podczas wszczepienia ICD może przynieść korzyść kliniczną. Aktualnie terapię resynchronizujacą w pierwszej kolejności zalaca się pacjentom z ryt-mem zatokowym oraz blokiem lewej odnogi pęczka Hissa z QRS szerszym niż 150 ms, z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory £ 35% pozostających w klasie NYHA II-IV mimo optymalnego leczenia (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności A). Dla QRS w LBBB o szerokości 120–150 ms identyczne zalece-nie ma klasę I B, dla QRS o szerokości > 150 ms bez LBBB IIa B, a dla QRS o szerokości 120–150 ms bez LBBB IIb B. Z kolei u pacjentów z migotaniem przed-sionków i QRS szerszym od 120 ms, pozostających w klasie NYHA III-IV mimo optymalnego leczenia, z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory £ 35%
terapia resynchronizująca może być rozważona pod warunkiem stymulacji dwujamowej wynoszącej blisko 100% (IIa B), a w przypadku nie spełnienia ostatniego warunku należy rozważyć ablację łącza przedsionkowo-komorowego wraz z terapią resyn-chronizującą [11]. U naszego pacjenta z migotaniem przedsionków szerokość zespołu QRS była zdecydo-wanie < 120 ms, zatem nie należy się spodziewać u niego korzyści z terapiii resynchronizującej.
Równolegle z podjętymi klasycznymi sposobami leczenia pacjent otrzymał skierowanie do poradni transplantacyjnej. Jeśli wdrożone postępowanie okaże się nieskuteczne i nie dojdzie do poprawy funkcji lewej komory, a tym samym ryzyko zabiegu
31
www .czasopisma.viamedica.pl/ki/
naprawczego zastawki mitralnej będzie nieakcepto-walne, w sytuacji gdy 44-letni pacjent będzie współ-pracował w celu poprawy stanu swojego zdrowia, wydaje się, że w tym przypadku dające najlepsze rokowanie będzie przeszczepienie serca.
Piśmiennictwo
1. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w zastawkowych wadach serca z 2012 roku.
2. Feldman T., Foster E., Glower D.D. i wsp.; EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 1395–1406.
3. Alfieri O., Maisano F., De Bonis M. i wsp. The double-ori-fice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001;
122: 674–681.
4. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i postępowania w kardiomiopatii przerostowej w 2014 roku.
5. Glower D., Ailawadi G., Argenziano M. i wsp. EVEREST II randomized clinical trial: predictors of mitral valve
replace-ment in de novo surgery or after the MitraClip procedure.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 143 (4 supl.): S60–63.
6. http://www.abbottvascular.com/docs/ifu/structural_heart/
eIFU_MitraClip.pdf
7. Raport skrócony Nr: AOTM-BP-430-1(10)/2013. Przezce-wnikowa nieoperacyjna naprawa zastawki mitralnej (Mi-traClip) u chorych wysokiego ryzyka.
8. Wytyczne ESC dotyczące rozpoznania oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca z 2012 roku.
9. Wytyczne ESC dotyczące postępowania z chorymi z migotaniem przedsionków z 2010 roku.
10. Wytyczne ESC dotyczące postępowania z chorymi z migotaniem przedsionków z 2010 roku.
11. Myrdko T., Rudziński P., Śnieżek-Maciejewska M., Piątek J., Sadowski J. Wpływ wielkości lewego przedsionka na sku-teczność ablacji RF u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków poddanych operacji wymiany zastawki mitralnej — obserwacje roczne. Kardiochirurgia i Tora-kochirurgia Polska 2007; 4: 366–369.
12. Wytyczne ESC dotyczące stymulacji serca i terapii resyn-chronizującej z 2013 roku.