Część 1. Bezpieczne odżywianie w czasie ciąży: obiektywna ocena ryzyka

(1)

Część 1. Bezpieczne odżywianie w czasie ciąży: obiektywna ocena ryzyka

Jean T. Cox, MS, RD, LN, Sharon T. Phelan, MD

C

hoć kobiety w ciąży mówią, że zaufałyby informacji przeka- zywanej im przez lekarza, a dotyczącej bezpiecznego odżywiania w czasie ciąży, ankiety prowadzone wśród pacjentek i klinicy- stów wykazują, że jest to temat rzadko omawiany.^1,2Weź pod uwagę fakt, że do twojej pacjentki często docie- ra wiele sprzecznych informacji i porad dotyczących bezpieczeństwa spożywania określonych typów po- karmów. Przyszła matka może usły- szeć, że nie powinna spożywać danych pokarmów, czy wręcz powinna unikać całych grup pożywienia.

Jednocześnie, jeśli podejmie pró- bę przestrzegania wszystkich udzie- lanych jej rad, może się okazać, że pozostało jej niewiele opcji pokar- mowych. Co powinna zrobić? Ce- lem naszej dwuczęściowej serii jest omówienie niektórych kluczowych wątpliwości dotyczących odżywiania w czasie ciąży. Część pierwsza pomo- że w doradzaniu pacjentkom w zakre- sie bezpiecznego odżywiania, którego celem będzie uniknięcie zakażeń związanych z pokarmem. (Część 2, która ukaże się w kolejnym zeszycie

Jean Cox, senior clinical nutritionist,

dr Phelan, Professor, University of New Mexico School of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico, Albuquerque, NM. Dr Phelan jest również członkiem kolegium redakcyjnego Contemporary OB/GYN.

Jeśli twoja pacjentka spróbuje podążać za każdą poradą dotyczącą odżywiania oferowaną przez różnych „ekspertów”, wkrótce może się okazać, że żaden z pokarmów nie jest bezpieczny. Oto jak możesz jej pomóc w zrelaksowaniu się i czerpaniu radości z jedzenia, prezentując obiektywne spojrzenie na ryzyko wystąpienia chorób związanych

z pokarmem – od toksoplazmozy po orzeszki ziemne.

(2)

GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE | STYCZEŃ 2010 13

Bezpieczne odżywianie w czasie ciąży

Ginekologii po Dyplomie, zostanie po- święcona toksynom).

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) szacuje, że co roku w Stanach Zjednoczonych na 76 mi- lionów przypadków zatrucia pokarmo- wego umiera 5000 Amerykanów.³ Dla porównania – 5915 Amerykanów umiera w wyniku wypadków przy pracy, a 42 000 w wypadkach drogowych.⁴ Najbardziej narażone na zatrucia pokarmowe są osoby bardzo młode i w podeszłym wieku, osoby z zabu- rzeniami układu odpornościowego oraz narażone na kontakt z wysokimi dawkami patogenów występujących w pożywieniu.³ Choć w przeszłości w Stanach Zjednoczonych głównym źródłem czynników chorobotwórczych związanych z pożywieniem były produkty zwierzęce i zanieczyszczona woda, obecnie wzrasta też udział świeżych produktów spożywczych.⁵ Zatrucie pokarmowe w czasie ciąży

Ciężarna jest w takim samym stopniu narażona na zatrucie pokarmowe, jak reszta populacji. Biorąc jednak pod uwagę, że zakażenie może dotyczyć zarówno matki, jak i płodu, praktyki, których celem jest właściwe zachowa- nie bezpieczeństwa w odżywianiu, są w przypadku ciąży szczególnie ważne (tab. 1).^1,3,6-9

Listeria monocytogenes

Niektóre zakażenia pokarmowe wy- magają szczególnej uwagi, ponieważ dotyczą ciężarnych w większym stopniu niż populacji ogólnej.Listeria monocytogenes, choć zabijana w procesie pasteryzacji i gotowania, może prze- nosić się drogą powietrzną i zanie- czyszczać pożywienie już poddane obróbce termicznej.¹⁰W przeciwień- stwie do większości bakterii może też rosnąć w lodówce.¹¹ Do pokarmów najczęściej ulegających zanieczyszczeniu tym mikroorganizmem należą nie- pasteryzowane przetwory mleczne oraz produkty przechowywane w lo- dówce, gotowe do spożycia (mleczne, mięsne, drobiowe, owoce morza), w tym także wędliny. Ogólnie częstość występowania L. monocytogenes

w kategoriach produktów spożyw- czych wysokiego ryzyka wynosi 1,82%

(zakres 0,7-4,7%), z częstszym wystę- powaniem w produktach pakowanych w sklepie w porównaniu do wędlin,

sałatek garmażeryjnych czy zawiera- jących owoce morza paczkowanych przez producentów.¹²

Ryzyko jest niewielkie. Ryzyko zaka- żeniaL. monocytogenes jest niewiel-

1. Czystość

Myj ręce dokładnie wodą i mydłem, szczególnie tuż przed i po styczności z żywnością czy korzystaniu z toalety, zmienianiu pieluch lub kontakcie ze zwierzętami. Pacjentki nie powinny dotykać błon śluzowych po zetknięciu się z mięsem.

Myj deski kuchenne, naczynia, sprzęt i blaty gorącą wodą i mydłem. Mycie sprzętu, w tym desek kuchennych, w zmywarce jest jeszcze skuteczniejsze.

Starannie myj surowe owoce i warzywa w bieżącej wodzie, nawet jeśli ich skórka nie będzie jedzona.

W celu minimalizacji przenoszenia zanieczyszczenia nie należy myć mięsa ani drobiu.

2. Oddzielanie różnych grup pożywienia w celu uniknięcia wzajemnego zanieczyszczenia

W trakcie zakupów, przygotowywania i przechowywania żywności trzymaj osobno surowe mięso, drób, owoce morza i produkty gotowe do spożycia.

Używaj osobnej deski kuchennej do surowego mięsa, drobiu i ryb, a osobnej do świeżych owoców i warzyw.

Ugotowane potrawy kładź na czystym talerzu. Ugotowana potrawa umieszczona w brudnym naczyniu lub takim, w którym przechowywano surowe mięso, drób lub owoce morza, może zostać zanieczyszczona.

3. Gotowanie we właściwej temperaturze

Dogotowuj potrawy. Korzystaj z termometrów do gotowania, aby upewnić się, że została osiągnięta właściwa temperatura, pamiętając, że kolor nie jest wiarygodnym wskaźnikiem tego, czy mięso jest już właściwie dogotowane. Docelowe temperatury można znaleźć na stronie:

www.fsis.usda.gov/Factsheets/Keep_Food_Safe_Food_Safety_Basics/index.asp

Jaja gotuj na twardo.

Podgrzewaj potrawy do 74ºC, zagotowuj sosy i zupy 4. Chłodzenie w celu uniknięcia tzw. niebezpiecznej strefy

Lodówki domowego użytku powinny chłodzić do 4ºC lub poniżej, zamrażarki do -18ºC. Systematycznie sprawdzaj temperaturę tych urządzeń przeznaczonym do tego celu termometrem.

Dbaj, aby pożywienie przechowywać w temperaturze poza tzw. strefą niebezpieczną, czyli taką, w której dochodzi do wzrostu bakterii, na ogół w przedziale między 4 i 6ºC.

Rozmrażaj i marynuj w lodówce, nie na blacie kuchennym.

Od razu po zakupieniu umieść w lodówce lub zamrażalniku pożywienie łatwo się psujące (czyli produkty łatwo ulegające zanieczyszczeniu bakteriami, jeśli nie są przechowywane w lodówce).

Produkty gotowe do spożycia i łatwo się psujące (nabiał, mięso, drób, owoce morza) przyrządzaj jak najszybciej.

Zasada 2 godzin: wyrzucaj produkty łatwo się psujące, jeśli pozostawały w temperaturze pokojowej przez więcej niż 2 godziny. Jeśli dzień jest upalny (powyżej 27ºC), skróć ten czas do 1 godziny.

5. Unikanie pożywienia z grup wysokiego ryzyka

Niepasteryzowanego mleka lub pożywienia przyrządzonego z niepasteryzowanego mleka.

Surowych lub niedogotowanych mięs, drobiu, jaj, ryb lub owoców morza.

Niepasteryzowanych soków warzywnych i owocowych.

Nie otwieraj wypukłych puszek. Gotuj pożywienie puszkowane/wekowane w domu przez 20 minut.

Zwracaj uwagę na informacje dla konsumentów dotyczące możliwego zakażenia partii żywności znajdującej się w sprzedaży. To nie jest okres, w którym możesz sobie pozwolić na podejmowanie ryzyka.

Informacje pochodzą z: Athearn et al.¹; CDC³; FDA⁶; Montoya et al.⁷; USDA8; FSIS.⁹

Za sa dy bez piecz ne go przy go to wy wa nia i prze cho wy wa nia po ży wie nia

TA BE LA 1

www.podyplomie.pl/ginekologiapodyplomie

(3)

kie, na wet je śli ktoś spo ży je za nie - czysz czo ną żyw ność,¹⁰i na ogół pro - wa dzi je dy nie do łagodnego nie ży tu żo łąd ka lub ob ja wów grypopodobnych (go rącz ka, ból gło wy, ból mię śni).^13,14 Po wa żniej szy mi ob ja wa mi li ste rio zy są: mdło ści, wy mio ty, ból brzu cha, bie gun ka z go rącz ką oraz mo żli we za - pa le nie opon mó zgo wo -rdze nio wych, po socz ni ca i za pa le nie mó zgu. We dług Cen ter for Fo od Sa fe ty and Ap plied Nu tri tion (CFSAN) „zwią zek mię dzy licz bą spo ży tych L. mo no cy to ge nes (daw ką) a praw do po do bień stwem wy stą pie nia cho ro by (od po wie dzią), w po łą cze niu z cię żko ścią ob ja wów wy ni ka ją cych z wy so ko ści tej daw ki, nie jest w peł ni zro zu mia ny”.¹³

Na szczę ścieL. mo no cy to ge nes nie jest pa to ge nem wy stę pu ją cym po - wszech nie. Da ne Fo od Net z 2007 ro ku wy ka za ły, że czę stość za ka żeń tym pa - to ge nem wy no si 0,27 na 100 000 osób

w po pu la cji (w po rów na niu do 14,92 na 100 000 w przy pad ku za ka żeń Sal - mo nel la, czy 12,79 na 100 000 w przy - pad ku za ka żeń Cam py lo bac ter).¹⁵ Czę stość za ka że nia osób w gru pie wie - ko wej 5-49 lat wy no si 0,07/100 000.

Naj now sze sza cun ki za cho ro wal no ści wy no szą 2000 przy pad ków, w tym 420 zgo nów, rocz nie.^15,16

Praw do po do bień stwo wy stą pie nia li ste rio zy jest w przy pad ku ko biet w cią ży pod wy ższo ne i w oko ło jed nej trze ciej za cho ro wań wy stę pu je wła - śnie u cię żar nych.¹⁰ Ob ja wy u pa - cjent ki w cią ży mo gą być po dob ne do gry py czy od mied nicz ko we go za - pa le nia ne rek i na wet wte dy, gdy ob - ja wy są nie licz ne lub bar dzo ła god ne, L. mo no cy to ge nes mo że przejść przez ło ży sko i za ka zić płód.¹⁷

Ob ni że nie ry zy ka pa cjent ki. W ta be - li 2 przed sta wio no za le ce nia do ty czą - ce re duk cji ry zy ka.^6,10,11 Wy da ne

w 2005 r. za le ce nia Fo od and Drug Ad mi ni stra tion (FDA) ostrze ga ją je - dy nie przed spo ży wa niem tych se - rów mięk kich, któ re spo rzą dzo no z mle ka nie pa ste ry zo wa ne go.¹¹ Więk szość znaj du ją cych się w sprze - da ży se rów mięk kich, w tym se ry mek sy kań skie, wy da je się pro du ko - wa na z mle ka pa ste ry zo wa ne go, ale wska za na jest ostro żność przy spo - ży wa niu se rów im por to wa nych i ple - śnio wych.

Sa łat ki gar ma że ryj ne sta no wią ko - lej ną gru pę po kar mów bu dzą cą wąt - pli wo ści. Z jed nej stro ny US De part ment of Agri cul tu re (USDA) włą cza je do gru py, wo bec któ rej na - le ży za cho wać ostro żność.¹⁸ Z dru - giej, naj now sze pu bli ka cje FDA na wet o nich nie wspo mi na ją.¹¹We - dług ba da nia do ty czą ce go ry zy ka za - ka że nia, pro wa dzo ne go na zle ce nie FDA w 2003 r., naj częst szym źró - dłem za ka żeń by ły wę dli ny gar ma że - ryj ne (z >5 przy pad ka mi za ka że nia na mi liard porcji), któ rych spo ży ciu to wa rzy szy ło 1600 przy pad ków za - cho ro wań.¹³

Za le ca się pod grze wa nie wę dlin do mo men tu pa ro wa nia. Ło soś, kur - czak czy tuń czyk z pusz ki nie nio są za gro że nia za ka że niem L. mo no cy to - ge nes.

To xo pla sma gon dii: nie tyl ko ko ty To xo pla sma gon dii (T. gon dii) również za słu gu je na szcze gól ną uwa gę ze wzglę du na prze cho dze nie pa so ży ta przez ło ży sko, a ta kże dla te go, że dzie ci, któ re prze ży wa ją za ka że nie T. gon dii, cier pią na od le głe po wi kła - nia.¹⁴Choć nie któ re źró dła su ge ru ją, że cię żar ne są bar dziej na ra żo ne na za ra że nie tym pa so ży tem, nie ma prze ko nu ją cych do wo dów na po par - cie ta kie go stwier dze nia.^14,19Źró dła po ży wie nia obej mu ją za ka żo ne mię - so (je śli nie zo sta ło do go to wa ne lub jest su ro we), nie pa ste ry zo wa ne mle - ko, nie my te owo ce i wa rzy wa oraz za - nie czysz czo ną wo dę.^14,20 Wskaź nik za ra żeń z pro duk tów mię snych wy da - je się ma leć, ale wciąż mo że być istot ny, szcze gól nie gdy mię so po cho - dzi od zwie rząt ho do wa nych w źle prowadzonych, nie w pełni kon tro - lowanych hodowlach.²⁰

1. Przestrzegaj zaleceń przedstawionych w tabeli 1, w tym:

Unikaj zanieczyszczenia płynami z opakowań zawierających parówki/wędliny.

Przechowuj mięsa oddzielnie od warzyw, potraw ugotowanych i gotowych do spożycia.

Jak najszybciej spożywaj produkty łatwo tracące świeżość i gotowe do spożycia.

Co tydzień sprawdzaj daty przydatności do spożycia i wyrzucaj każdy przeterminowany produkt spożywczy.

Przestrzegaj zalecanego okresu przechowywania żywności.

Od razu wycieraj powierzchnie, na które coś się rozlało. Regularnie czyść lodówkę gorącą wodą i łagodnym detergentem w płynie, spłucz.

2. Wybieraj pokarmy związane z niższym ryzykiem

Unikaj niepasteryzowanego mleka i jakichkolwiek pokarmów przyrządzonych z mleka surowego.

Upewnij się, że sery miękkie (feta, brie, Camembert, pleśniowe czy meksykańskie sery queso blanco, queso fresco czy panela) przyrządzono z mleka pasteryzowanego.

Nie jedz hot-dogów, mielonek czy wędlin, jeśli nie jesteś pewna, że zostały podgrzane do parowania (73ºC). Te mięsa mogą być następnie schłodzone. Inną opcją jest przyrządzanie kanapek z mięs gotowanych/pieczonych lub z puszki (łosoś, kurczak, tuńczyk).

Nie jedz przechowywanych w lodówce pasztetów czy past mięsnych. Możesz jeść ich odpowiedniki z puszki lub poddane takiej obróbce, która pozwala na bezpieczne przechowywanie (do chwili otwarcia fabrycznego opakowania) w temperaturze pokojowej.

Nie jedz przechowywanych w lodówce wędzonych owoców morza, chyba że zostały one ugotowane. Do niewskazanych ryb należą wędzony łosoś, pstrąg, ryby łososiowate z rodzaju siej, dorsz, tuńczyk i makrela. Często oznakowane są jako: nova-food, lox, zimne wędzenie, wędzone lub jerky. W sklepach sprzedawane są w sekcji produktów chłodzonych lub przy ladzie z wędlinami. Można spożywać ich odpowiedniki

puszkowane lub paczkowane w sposób pozwalający na ich przechowywanie (do chwili otwarcia opakowania fabrycznego) w temperaturze pokojowej.

Informacje adaptowane za: FDA⁶; CDC¹⁰; FDA.¹¹

Bez piecz ne odży wia nie w cza sie cią ży

TA BE LA 2

(4)

16 STYCZEŃ 2010 | GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE

Bezpieczne odżywianie w czasie ciąży

Zamrożenie mięsa zabija cysty T. gondii, a dodanie roztworu soli (czę- sto określanego terminem marketin- gowym marynata) także może mieć podobne działanie.²⁰Do zarażenia czło- wieka może dojść w wyniku spożycia cyst tkankowych występujących w niedogotowanym zakażonym mięsie lub w wyniku spożycia pokarmów, napojów lub kurzu zawierającego jaja T. gondii. Proporcja zarażeń wynikających ze spożycia cyst obecnych w tkankach do zarażeń spowodowanych spożyciem jaj^7,20,21pozostaje nieznana, ale na pod- stawie dawnych szacunków, za połowę przypadków odpowiada zanieczyszczo- ne mięso.²² Częstość występowania cystT. gondii jest szczególnie wysoka u zarażonych dzikich ptaków i zwierzy- ny płowej.²⁰

Oznaki choroby wystąpią u nie- wielu dorosłych, zatem kliniczna tok- soplazmoza występuje rzadko.^14,20 U niektórych występują łagodne objawy przypominające grypę, ale więk- szość nie zdaje sobie sprawy, że doszło u nich do zarażeniaT. gondii. U więk-

szości ciężarnych w chwili zarażenia nie wystąpią objawy.^7,20 Nawet bez objawów u matki może dojść do prze- niesienia zarażenia na płód przez ło- żysko.

Ryzyko zarażenia płodu występuje wtedy, gdy do zarażenia matkiT. gondii doszło w trakcie lub tuż przed zaj- ściem w ciążę.¹⁴ Jeśli kobieta jest seropozytywna przed zajściem w cią- żę, prawdopodobieństwo przeniesie- nia zarażenia na płód jest niewielkie, choć niedawno opublikowana praca kwestionuje to stwierdzenie, wskazu- jąc na badania, w których wykazano, że wskaźnik reaktywacji wydaje się znacznie wyższy niż oczekiwano.^14,19,20 Całkowite wskaźniki transmisji wyda- ją się wynosić 20-50%, są najniższe w pierwszym trymestrze (10-15%) i najwyższe w trzecim (60-90%).^20,22 Ekspozycja płodu w pierwszym trymestrze wiąże się jednak z cięższym zarażeniem, prowadzącym do wystą- pienia wad wrodzonych.^7,20,22

W niektórych krajach, w tym we Francji i Austrii, prowadzone są ruty-

nowe badania przesiewowe ciężar- nych pod kątem zarażeniaT. gondii.

Takich badań nie prowadzi się w Sta- nach Zjednoczonych ze względu na kontrowersje dotyczące skutecznego leczenia.^7,14 Liczba przypadków wrodzonej toksoplazmozy pozostaje nieznana (nie jest to choroba zgłasza- na do rejestrów), ale szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych występuje między 400 a 4000 przypadków rocz- nie.²³

Zalecenia służące zminimalizowa- niu ryzyka zarażeniaT. gondii przed- stawiono w tabeli 3.6,7,20,22-24Obejmują one czyszczenie kocich kuwet przez inną osobę, a nie przez ciężarną, i unikanie przygarniania kociąt nieznane- go pochodzenia w okresie ciąży. Choć udokumentowano, że koty są nosicie- lamiT. gondii, posiadanie kota nie jest istotnym czynnikiem ryzyka wystąpie- nia wrodzonej toksoplazmozy.^20-22Nie tylko nie jest konieczne unikanie ko- tów domowych, aby zapobiec zaraże- niu, ale takie postępowanie dałoby jedynie fałszywe poczucie bezpie- czeństwa.^20,21 Prawdopodobieństwo zarażenia się od kota trzymanego w domu, który nie poluje samodziel- nie i nie jest karmiony surowym mię- sem, jest małe.²³

Surowe ryby

Ryby mogą być nosicielami pasożytów, w tym robaków obłych, tasiemców, płazińców, bakterii i wirusów.²⁵Cho- ciaż zamrożenie ryby może zabijać pa- sożyty, źródłem patogenów może też być sushi, sashimi oraz ceviche (ryba marynowana w kwaśnej zalewie, czyli w soku z owoców cytrusowych lub occie).^25-27 Surowa ryba w sushi nie jest zalecana ze względu na możli- wość zanieczyszczenia pasożytami, ale jedzenie sushi gotowanego lub opar- tego na warzywach jest w czasie ciąży bezpieczne.

Kiełki należy gotować

Kiełki warzywne (lucerny, koniczyny, rzodkiewki) wiązano z różnymi pato- genami, w tym z Eschericha coli 0157:H7 i Salmonella.²⁸ Badanie przeprowadzone w 2007 r. poświęco-

1. Przestrzegaj zaleceń ogólnych przedstawionych w tabeli 1.

2. Zamrażaj mięsa na kilka dni przed gotowaniem.

3. Gotuj mięsa do uzyskania przez nie temperatury wewnętrznej wynoszącej co najmniej 71,1ºC. (Niektóre mięsa i drób wymagają nawet wyższej temperatury do zabicia występujących w nich patogenów). Nie próbuj mięsa dopóty, dopóki nie zostało w pełni ugotowane. Mięsa marynowane, suszone lub wędzone nadal mogą zawierać czynniki zakaźne.

4. Dbaj, aby piaskownice dla dzieci pozostawały przykryte.

5. Zakładaj rękawice do pracy w ogródku lub podczas kontaktu z piaskiem w piaskownicy.

Pamiętaj o starannym umyciu rąk po każdym kontakcie z ziemią/piaskiem.

6. Obieraj lub starannie myj owoce i warzywa przed spożyciem.

7. Myj ręce po kontakcie z surowym mięsem.

8. Dbaj, aby twoje koty nie przebywały poza domem/mieszkaniem. Nie karm ich surowym lub niedogotowanym mięsem czy niepasteryzowanym mlekiem.

9. Codziennie czyść kocią kuwetę. Jeśli to możliwe, poproś o pomoc innych. Jeśli nie, zawsze po oczyszczeniu kuwety myj starannie ręce mydłem i ciepłą wodą. Zdezynfekuj pustą kuwetę niemal wrzącą wodą przez 5 minut przed jej ponownym napełnieniem.

10. Nie przygarniaj nowych kotów i unikaj kontaktów z wolno żyjącymi kotami, szczególnie kociętami, gdy jesteś w ciąży.

11. Unikaj spożywania mleka niepasteryzowanego, zwłaszcza koziego.

12. Nie pij wody ze źródeł, strumieni itp., chyba że zostanie przegotowana.

13. Zadbaj, aby w twoim domu nie było gryzoni lub innych pośrednich źródeł zakażenia.

14. Jeśli oprawiasz upolowane dzikie ptactwo lub zwierzynę płową, zakop organy wewnętrzne zwierzęcia tak, aby nie miały do nich dostępu wolno żyjące (dzikie) koty, które mogą roznosić zakażenie.

Adaptowane za: FDA⁶; Montoya et al.⁷; Dubey et al.²⁰; Jones et al.²²; Cornell University²³; CDC.²⁴

Wskazówki dotyczące toksoplazmozy

TABELA 3

(5)

ne żywności sprzedawanej w Stanach Zjednoczonych wykazało obecność E. coli 0157:H7 w 1,5% kiełków lucerny w porównaniu do badanej mielonej wołowiny (0,17%).²⁹

Nasiona należy zdezynfekować, jednak żadna godna zaufania metoda nie eliminuje wszystkich patogenów. Kieł- ki produkowane są w ciepłym, wilgot- nym środowisku, co nasila rozwój patogenów. Mycie prawdopodobnie nie jest skuteczne, ponieważ bakterie występujące na powierzchni nasion w okresie kiełkowania ulegają inter- nalizacji.²⁸Zaleca się, aby osoby z gru- py wysokiego ryzyka, w tym ciężarne, unikały spożywania surowych kieł- ków.

Jaja: gotuj odpowiednio

Bakterie Salmonella mogą występo- wać na powierzchni skorupki niemy- tych jaj, ale zakażona kura może też składać jaja zawierające bakterie we- wnątrz.³⁰Najnowsze szacunki wska- zują, że 1 na 20 000 jaj zawiera bakterie. Jaja należy gotować na twardo, do chwili pełnego ścięcia za- równo białka, jak i żółtka.³¹Potrawy zawierające jaja należy gotować do 72ºC. Jaja należy przechowywać w lo- dówce i szybko umieszczać w lodów- ce potrawy z nich przygotowane.

Do przygotowania potraw zawierają- cych surowe jaja należy używać jaj pasteryzowanych.

Orzeszki ziemne: sprzeczne wyniki badań

Jeszcze w latach 90. minionego wieku kobietom w ciąży zalecano unikanie spożywania orzeszków ziemnych w okresie ciąży i laktacji w celu zmniej- szenia prawdopodobieństwa rozwoju u płodu uczulenia na ten produkt.^32,33 Mimo tych zaleceń częstość występo- wania uczulenia na orzeszki ziemne wzrasta. Choć część najnowszych ba- dań popiera praktykę zalecania ciężar- nym unikania jedzenia orzeszków ziemnych, inne badania kwestionują te zalecenia, spekulując, że mogą one od- nieść przeciwny do zamierzonego sku- tek, nie dopuszczając do rozwinięcia immunotolerancji.^34,35

Badanie przeprowadzone w 2008 r.

wykazało, że do rozwoju uczulenia nie dochodzi w łonie matki.³⁶Inne nowe badania wykazały, że środowiskowa ekspozycja na orzeszki ziemne pełni ważniejszą rolę niż ich spożywanie przez matkę w okresie ciąży czy kar- mienia piersią. Badacze ci sugerują, że zarówno ekspozycja środowiskowa, jak i spożywanie produktów zawiera- jących orzeszki przez dzieci mogą sta- nowić ważne czynniki odgrywające rolę zarówno w uczulaniu, jak i rozwi- janiu tolerancji.³⁷

Ponieważ nadal nie rozumiemy przyczyn wystąpienia u dzieci uczulenia na orzeszki ziemne, dyskusja prawdopodobnie będzie trwała.³⁵ Według American Academy of Pedia- trics „obecnie nie ma dowodów na to, że ograniczenie w spożywaniu okre- ślonych pokarmów przez kobietę w ciąży odgrywa znaczącą rolę w za- pobieganiu atopii u dzieci”.³²Lekarz powinien zapewnić pacjentkę, że nie powinna czuć się winna, jeśli zje ma- sło orzechowe.³³

Wpływ poglądów kulturowych dotyczących odżywiania

Różnice kulturowe stawiają dodatko- we wyzwania w dziedzinie bezpiecznego odżywiania. Niektóre pacjentki mogą spożywać surowe mięso, sery sporządzone z surowego mleka lub przygotowywać posiłki w naczyniach pokrywanych emaliami zawierającymi ołów, co może podwyższać ryzyko za- chorowania.

Pacjentki mogą też być ostrożniej- sze niż ogół populacji. Ciężarna pacjentka z Francji może obawiać się, jeśli nie zostanie przeprowadzony u niej test na T. gondii, uznawany za standard opieki w jej ojczystym kraju. Osoby z krajów rozwijających

się, w których woda z wodociągów najczęściej jest zanieczyszczona, czę- sto będą, w ramach zachowania ostro- żności, kupowały wodę butelkowaną.

Pacjentki w Stanach Zjednoczonych należy zapewnić, że woda z wodocią- gów jak najbardziej nadaje się do spo- życia, a kupowanie wody w butelkach nie tylko nie jest konieczne, ale wręcz niezalecane, ponieważ taka woda nie zawiera wystarczającej ilości ﬂuoru.

Niektóre pacjentki obawiają się spożywania pewnych pokarmów czy połączeń pokarmów, uznając je za nie- bezpieczne. Na przykład Meksykanka w ciąży może słyszeć od swojej rodzi- ny, że nie powinna jeść wieprzowiny, jeśli zażywa jakiekolwiek leki, w tym witaminy, ponieważ może to dopro- wadzić do zgonu jej lub płodu. Pa- cjentkom tym mówi się również, że spożywanie cytryn/limonek prowadzi do rozrzedzenia krwi, a jedzenie chili może powodować wysypkę na twarzy i pupie dziecka³⁸lub kolkę. Zalecamy, abyś mając pod opieką taką pacjentkę, starał się zapoznać z błędnymi opiniami dotyczącymi bezpieczeństwa oraz kulturowymi tabu dotyczącymi odży- wiania.

Kobieta w ciąży może czuć się przytłoczona przeciwstawnymi pora- dami i opiniami na temat zdrowego odżywiania. Możesz jej pomóc w uzy- skaniu bardziej wyważonego podejścia do właściwego odżywiania w czasie ciąży.

Contemporary OB/GYN, Vol 54, No. 11, November 2009, p. 44.

Part 1. Food safety in pregrancy: Putting risk into perspective.

PIŚMIENNICTWO

1. Athe arn PN, Ken dall PA, Hil lers V, et al. Awa re ness of ac cep - tan ce of cur rent fo od sa fe ty re com men da tions du ring pre gnan - cy. Ma tern Child He alth J. 2004;8:149-162.

2. Mo ra les S, Ken dall PA, Me de iros LC, et al. He alth ca re pro - vi ders” at ti tu des to ward cur rent fo od sa fe ty re com men da tions for pre gnant wo men. Appl Nurs Res. 2004;17:178-186.

Wzra sta licz ba za ka żeń wy wo ła nych przez mi kro or ga ni zmy za nie czysz cza ją ce pro duk ty nie prze two rzo ne (owo ce, wa rzy wa).

Pod grze waj wę dli ny do mo men tu, kie dy za czną pa ro wać.

My cie kieł ków praw do po dob nie nie jest sku tecz ne.

Go tuj jaj a do cał ko wi te go ścię cia (za rów no biał ka, jak i żółt ka).

Klu czo we za gad nie nia

(6)

18 STYCZEŃ 2010 | GINEKOLOGIA PO DYPLOMIE

Bez piecz ne odży wia nie w cza sie cią ży

3. CDC. Fo od bor ne il l ness: fre qu en tly asked qu estions. Ja nu - ary 10, 2005. www.cdc.gov/nci dod/dbmd/di se ase in fo/ ﬁ les/fo - od bor ne_il l ness_FAQ. pdf. Ac ces sed Ju ly 14, 2009.

4. Ro pe ik D, Gray G. Risk: A Prac ti cal Gu ide for De ci ding What’s Re al ly Sa fe and What’s Re al ly Dan ge ro us in the World Aro und You. New York: Ho ugh ton Mif ﬂin; 2002.

5. Si va pa la sin gam S, Fried man CR, Co hen L, et al. Fresh pro - du ce: a gro wing cau se of out bre aks of fo od bor ne il l ness in the Uni ted Sta tes, 1973 thro ugh 1997. J Fo od Prot. 2004;

67:2342-2353.

6. FDA. Ge ne ral Gu ide li nes Fo od Sa fe ty for Moms -to -Be, At a Glan ce. www.fda.gov/Re so ur ces Fo rY ou/He al thE du ca tors/

ucm081819. htm. Ac ces sed Ju ly 15, 2009.

7. Mon toya JG, Re ming ton JS. Ma na ge ment of To xo pla sma gon dii in fec tion du ring pre gnan cy. Clin In fect Dis. 2008;

47:554-566.

8. USDA. Die ta ry Gu ide li nes for Ame ri cans 2005: Key Re - com men da tions for the Ge ne ral Po pu la tion. www.he alth.

gov/die ta ry gu ide li nes/dga 2005/re com men da tions.htm. Ac ces - sed Au gust 8, 2008.

9. FSIS. Ther my cam pa ign. www.fsis.usda.gov/OA/ther my/

Re se arch.pdf. Ac ce sed Au gust 8, 2008.

10. CDC. Li ste rio sis, 3/27/08. www.cdc.gov/nczved/dfbmd/

di se ase_li sting/li ste rio sis_gi.html. Ac ces sed March 27, 2008.

11. FDA. Li ste ria: fre qu en tly asked qu estions, fo od sa fe ty for moms -to -be. Au gust 24, 2005. www.fda.gov/ Re so ur ces Fo rY ou/

Con su mers/ucm083320.htm. Ac ces sed Au gust 27, 2005.

12. Gom bas DE, Chen Y, Cla ve ro RS, et al. Su rvey of Li ste ria mo no cy to ge nes in re ady -to -eat fo ods. J Fo od Prot. 2003;

66:559-569.

13. CFSAN/FSIS. Qu an ti ta ti ve as ses sment of re la ti ve risk to pu - blic he alth from fo od bor ne Li ste ria mo no cy to ge nes among se - lec ted ca te go ries of re ady -to -eat fo ods. Sep tem ber 2003.

www.fo od sa fe ty.gov/~dms/lmr2 -toc.html. Ac ces sed Au - gust 27, 2008.

14. Smith JL. Fo od bor ne in fec tions du ring pre gnan cy. J Fo od Prot. 1999;62:818-829.

15. CDC. Fo od Net facts and ﬁ gu res. www.cdc.gov/fo od net/

fact sand ﬁ gu res.htm. Ac ces sed Au gust 6, 2008.

16. Vo etsch AC, An gu lo FJ, Jo nes TF. Re duc tion in the in ci den - ce of in va si ve li ste rio sis in fo od bor ne di se ases ac ti ve su rve il - lan ce ne twork si tes, 1996-2003. Clin In fect Dis. 2007;

44:513-520.

17. Schlech WF. Fo od bor ne li ste rio sis. Clin In fect Dis. 2000;

31:770-775.

18. FSIS. Fact She ets: Pro tect your ba by and your self from li ste rio sis. www.fsis.usda.gov/fact she ets/Pro tect_Your_ Ba by/

in dex.asp. Ac ces sed Sep tem ber 16, 2008.

19. Mil ler CM, Bo ul ter NR, Ikin RJ, et al. The im mu no bio lo gy of the in na te re spon se to To xo pla sma gon dii. Int J Pa ra si tol.

2009;39:23-39.

20. Du bey JP, Jo nes JL. To xo pla sma gon dii in fec tion in hu mans and ani mals in the Uni ted Sta tes. Int J Pa ra si tol. 2008;

38:1257-1278.

21. Re ming ton JS, McLe od R, Thul liez P, et al. To xo pla smo sis.

In: Re ming ton JS, Kle in JO, Wil son CB, et al, eds. In fec tio us Di - se ases of the Fe tus and New born In fant. 6th ed. Phi la del phia, PA: El se vier Saun ders, 2006:947-1091.

22. Jo nes JL, Lo pez A, Wil son M. Con ge ni tal to xo pla smo sis.

Am Fam Phy si cian. 2003;67:2131-2138.

23. Cor nell Uni ver si ty. To xo pla smo sis in cats. Cor nell Uni ver - si ty Fe li ne He alth Cen ter. www.vet.cor nell.edu/fhc/ bro chu res/

to xo.html. Ac ces sed Au gust 1, 2008.

24. CDC. To xo pla smo sis: Pre ven tion and Con trol.

www. cdc. gov/to xo pla smo sis/pre vent.html. Ac ces sed Au - gust 27, 2008.

25. CFSAN. Ma na ging fo od sa fe ty: a re gu la tor’s ma nu al for ap ply ing HACCP prin ci ples to risk -ba sed re ta il and fo od se rvi - ce in spec tions and eva lu ating vo lun ta ry fo od sa fe ty ma na ge - ment sys tems. An nex 3–Ha zard ana ly sis. April 2006.

www.cfsan.fda.gov/~dms/hre t3 -a3.html. Ac ces sed Sep tem - ber 8, 2008.

26. Ata nas so va V, Re ich F, Kle in G. Mi cro bial qu ali ty of su shi from su shi bars and re ta ilers. J Fo od Prot. 2008;71:860-4.

27. Sa ka na ri JA, McKer row JH. Ani sa kia sis. Clin Mi cro biol Rev. 1989;2:278-84.

28. Moh le -Bo eta ni JC, Far rar JA, Wer ner SB, et al. Esche ri chia co li 0157 and Sal mo nel la in fec tions as so cia ted with spro uts in Ca li for nia, 1996-1998. Ann In tern Med. 2001 Aug 21;135:239-247.

29. Erick son MC, Doy le MP. Fo od as a ve hic le for trans mis sion of Shi ga to xin -pro du cing Esche ri chia co li. J Fo od Prot.

2007;70:2426-2449.

30. Egg Sa fe ty Cen ter. „Fre qu en tly asked qu estions abo ut egg fo od sa fe ty. www.eg g sa fe ty.org/f_a_q.htm. Ac ces sed Au - gust 11, 2008.

31. FDA. Play ing it sa fe with eggs: what con su mers ne ed to know. www.fo od sa fe ty.gov/~dms/fs -eggs.html. Ac ces sed Au - gust 6, 2008.

32. Gre er FR, Si che rer SH, Burks W, et al. Ef fects of ear ly nu tri - tio nal in te rven tions on the de ve lop ment of ato pic di se ase in in - fants and chil dren: the ro le of ma ter nal die ta ry re stric tion, bre ast fe eding, ti ming of in tro duc tion of com ple men ta ry fo ods, and hy dro ly zed for mu las. Pe dia trics. 2008;121:183-191.

33. Si che rer SH, Samp son HA. Pe anut al ler gy: emer ging con - cepts and ap pro aches for an ap pa rent epi de mic. J Al ler gy Clin Im mu nol. 2007;120:491-503.

34. Wil lers SM, Wij ga AH, Bru ne kre ef B, et al. Ma ter nal fo od con sump tion du ring pre gnan cy and the lon gi tu di nal de ve lop - ment of chil dho od asth ma. Am J Re spir Crit Ca re Med.

2008;178:124-131.

35. Sha he en SO, Cul li nan P. Pe anuts in pre gnan cy: what is a mo - ther to do? Am J Re spir Crit Ca re Med. 2008;178:113-114.

36. Bønne lyk ke K, Pip per CB, Bis ga ard H. Sen si ti za tion do es not de ve lop in ute ro. J Al ler gy Clin Im mu nol. 2008;121:646-651.

37. Fox AT, Sa sie ni P, du To it G, et al. Ho use hold pe anut con - sump tion as a risk fac tor for the de ve lop ment of pe anut al ler - gy. J Al ler gy Clin Im mu nol. 2009;123:417-423.

38. Gam boa JA. Mi scelánea de hábi tos y cre en cias. Bi blio te ca Vir tu al de la Yuca ta ne idad. www.uady.mx/si tios/ edi to ria/bi blio - te ca -vir tu al/mi sce la nea/in dex. html. Ac ces sed Au gust 11, 2008.

sympozjum naukowo-szkoleniowe

SEKSUOLOGIA

2010 10 kwietnia 2010

Zaburzenia seksualne problemem interdyscyplinarnym w medycynie

Program

prof. Romuald Dębski – „Antykoncepcja – temat ważny w każdej specjalności”

prof. Tomasz Paszkowski – „Szczepienie przeciw HPV – temat nie tylko dla ginekologów i onkologów”

prof. Zbigniew Lew-Starowicz – „Kiedy i jakie przypadki kierować do seksuologa”

prof. Violetta Skrzypulec – „Menopauza – wpływ farmakoterapii na zdrowie seksualne”

prof. Barbara Darewicz – „Zaburzenia erekcji i wytrysku – możliwość skutecznego leczenia”

prof. Grzegorz Jakiel – „Farmakoterapia w andropauzie – wpływ na zdrowie seksualne”

prof. Mirosław Wielgoś – „Wpływ niepłodności i ciąży na zdrowie seksualne”

prof. Krzysztof Strojek – „Zaburzenia seksualne u kobiet i mężczyzn w przebiegu cukrzycy. Patogeneza i leczenie”

prof. Zbigniew Gaciong – „Nadciśnienie tętnicze. Farmakoterapia a zaburzenia erekcji”

prof. Marek Sosnowski – „Łagodny przerost gruczołu krokowego – wpływ na zdrowie seksualne”

prof. Zygmunt Zdrojewicz – „Otyłość – wpływ na zaburzenia seksualne”

prof. Andrzej Kokoszka – „Lęk, depresja, uzależnienia – wpływ na zdrowie seksualne”

prof. Artur Mamcarz – „Zespół metaboliczny a zaburzenia seksualne u kobiet i mężczyzn”

Szczegółowe informacje i zgłoszenia – www.seksuologia2010.pl oraz CEMED, Joanna Bulińska, 0-501 198 415, j.bulinska@cemed.pl

Część 1. Bezpieczne odżywianie w czasie ciąży: obiektywna ocena ryzyka