FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY MODELKI / MODELA

1 Imię i nazwisko

Kod pocztowy Numer telefonu Numer PESEL

Rok urodzenia chemiczne usuwanie makijażu

permanentnego lub tatuażu z użyciem perparatu LIFT

All About Remove

laserowe usuwanie tatuażu lub makijażu permanentnego z użyciem Q switch laserowe usuwanie tatuażu lub makijażu permanentnego z użyciem Q switch Master

Miasto Ulica/nr Adres e-mail

LISTA CZYNNIKÓW, KTÓRE MOGĄ WPŁYNĄĆ NEGATYWNIE NA ZDROWIE OSOBY PODDANEJ ZABIEGOWI LASEROWEGO USUWANIA TATUAŻU / MAKIJAŻU PERMANENTNEGO (PRZECIWWSKAZANIA DO ZABIEGU)

• Opalenizna (1 miesiąc)

• Okres późnej wiosny oraz letni

• Leki światłouczulające (retinoidy, tetracykliny)

• Zioła (dziurawiec, nagietek, arcydzięgiel, bergamotka – należy przestać używać na 2-3 tygodnie przed zabiegiem)

• Aktywne choroby skóry (np. łuszczyca, liszaj) • Szczepienie COVID 19 ( do 4 tygodniu po szczepieniu )

• Czynna infekcja skóry (np. opryszczka, liszajec)

• Peelingi (na 4 tyg. przed zabiegiem)

• Depilacja woskiem lub pęsetą na 2 tyg. przed zabie- giem w okolicy poddawanej zabiegowi

• Bardzo sucha i bardzo wrażliwa skóra

• Stosowanie sterydów (krem lub tabletki)

FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY MODELKI / MODELA

na wykonanie zabiegu

Wyrażam zgodę na udział w charakterze modelki / modela i wykonanie na mnie oznaczonego zabiegu przy ul. Mikołowskiej 150. Mam świadomość, iż przedmiotowy zabieg wykonany zostanie zgodnie z zasadami sztuki kosmetologicznej, pod nadzorem i według wskazań prowadzącego szkolenie kosmetologa, posiadającego wykonanie zabiegu dokonane zostanie przez słuchacza – uczestnika szkolenia, jako element części praktycznej, mającej na celu nabycie przez niego umiejętności samodzielnego wykonywania tego rodzaju zabiegów. Przyjmuję do wiadomości, że zabieg wykonywany przez osobę uczącą się – słuchacza - może mieć niedoskonałości oraz może trwać dłużej niż zabieg wykonywany przez profesjonalistę. Zabieg zostanie wykonany przez słuchacza wyłącznie na moją odpowiedzialność. Akceptuję, iż efekt końcowy zabiegu, w tym ewentualne niedające się przewidzieć skutki uboczne, uzależnione są od indywidualnych cech danego organizmu. W związku z tym nie będę rościć żadnych pretensji za efekt końcowy wobec osoby wykonującej zabieg, nadzorującej jego wykonywanie, a także wobec organizatora szkolenia. Mając to na uwadze zabieg wykonany zostanie po cenie niższej niż rynkowa wartość takiej usługi.

Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, że decyzja o dopuszczeniu mnie do wykonania zabiegu należy do kosmetologa prowadzącego szkolenie, jak również decyzja o przerwaniu / zakończeniu zabiegu na każdym jego etapie, w szczególności w przypadku wystąpienia albo ryzyka wystąpienia niekorzystnych objawów, mogących mieć wpływ na mój stan zdrowia. W przypadku wystąpienia niepożądanych objawów w trakcie lub po zabiegu obowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym organizatora szkolenia, wykonującego lub nadzorującego zabieg.

ZGODA NA PRZETWARZANIE SZCZEGÓLNYCH KATEGORII DANYCH OSOBOWYCH

W związku z wyrażeniem zgody na wykonanie zabiegu, w celu minimalizacji zagrożeń związanych z jego wykonaniem, wyrażam zgodę na przetwarzanie szczególnych kategorii danych osobowych zawartych w niniejszej zgodzie, a obejmujących informacje o wystąpieniu czynników stanowiących przeciwskazania do zabiegu, informacje zawarte w wypełnionym przez mnie formularzu stanu zdrowia czy informacje o innych schorzeniach. W przypadku podania nieprawdziwych informacji albo zatajenia prawdy, biorę na siebie pełną odpowiedzialność za ewentualne negatywne skutki zabiegu i zrzekam się wszelkich roszczeń wobec osoby wykonującej zabieg, nadzorującej jego wykonywanie, a także wobec organizatora szkolenia.

DATA ORAZ PODPIS MODELKI/MODELA

 ȏ %LHODFWZR

ȏ 6NĄRQQRĝÉ GR SRZVWDZDQLD EOL]QRZFµZ NHORLGµZ EOL]QKLSHUWURȴF]Q\FK

ȏ 3DGDF]ND

ȏ &KRUREDQRZRWZRURZD ȏ 5R]UXV]QLNVHUFD

ȏ &KRURE\ KRUPRQDOQH RUD] HQGRNU\QRORJLF]QH WDNLH

MDNQS]HVSµĄSROLF\VW\F]QHJRMDMQLNDOXEFXNU]\FD ȏ =DNDľHQLDZLUXVRZH+Ζ9:=:

ȏ &LÇľD

ȏ &]\QQH FKRURE\ DXWRLPPXQRORJLF]QH QS WRF]HĆ

XNĄDGRZ\WZDUG]LQD ȏ .DUPLHQLHSLHUVLÇ

ȏ 6SRľ\ZDQLHDONRKROXJRG]LQ\SU]HG]DELHJLHP ȏ 1DGPLHUQHRF]HNLZDQLDZREHFHIHNWµZ]DELHJ

ȏ $QW\ELRW\NLVWRVRZDQHGROHF]HQLDWUÇG]LNX ȏ /HNLSU]HFLZGHSUHV\MQH

ȏ 6WRVRZDQLHOHNµZSU]HFLZ]DSDOQ\FKLEXSURIHQNHWRQDO ȏ 6WRVRZDQLHVDPRRSDODF]\EURQ]HUµZ

ȏ 'RXVWQLHVWRVRZDQLHEHWDNDURWHQX

ȏ ΖQIHNFMH ZLUXVRZH L EDNWHU\MQH JU]\ELF]H Z PLHMVFX

Z\NRQ\ZDQLD]DELHJX

ȏ 1RZRWZRU\SR]DNRĆF]RQ\POHF]HQLX]D]JRGÇOHNDU]D ȏ 6WRVRZDQLHUHWLQRLGµZGRXVWQ\FKZFLÇJXRVWDWQLFK

PLHVLÛF\

ȏ 6SRľ\FLHOXERNUHVPLHVLÛF\RG]DNRĆF]HQLDSU]\M

PRZDQLD$FFXWDQX

ȏ =DEXU]HQLDNU]HSQLÛFLDNUZLVWRVRZDQLHOHNµZ

]PQLHMV]DMÇF\FKNU]HSOLZRĝÉNUZL

/Ζ67$02Ľ/Ζ:<&+32:Ζ.ă$ą32=$%Ζ(*$&+/$6(52:<&+1$7:$5=

• Hipopigmentacja QDMF]ÛVWV]\PSU]HZOHNĄ\PSRZLNĄDQLHPODVHURWHUDSLLMHVWKLSRSLJPHQWDFMD5\]\NRZ\VWÇSLHQLD

WHJRSRZLNĄDQLDMHVWZ\ľV]HXRVµERFLHPQHMNDUQDFML

• Hiperpigmentacja  PRľHZ\VWÇSLÉMDNRVNXWHN]ZLÛNV]RQHMSURGXNFMLPHODQLQ\SU]H]PHODQRF\W\ZRGSRZLHG]LQD

FLHSĄRJHQHURZDQHSU]H]ODVHU=Z\NOHMHVWWRW\PF]DVRZ\VNXWHNXERF]Q\DOHF]DVMHJRWUZDQLDMHVWUµľQ\5\]\NR

KLSHUSLJPHQWDFML]DOHľ\ZGXľHMPLHU]HRGURG]DMXVNµU\RVRE\RFLHPQHMNDUQDFMLIRWRW\SΖΖΖLΖ9ZJ)LW]SDWULFNDVÇ

EDUG]LHMQDUDľRQHQDZ\VWÇSLHQLHWHJRSRZLNĄDQLD3DFMHQFL]Z\VRNLPU\]\NLHPKLSHUSLJPHQWDFMLSRZLQQLXQLNDÉ

HNVSR]\FMLQDVĄRĆFHSU]HGLSR]DELHJX

• 3DUDGRNVDOQHĝFLHPQLHQLHWDWXDľXGRSDUDGRNVDOQHJRĝFLHPQLHQLDWDWXDľXGRFKRG]LJG\EXGRZDFKHPLF]QD

WXV]XXOHJD]PLDQLHSRGZSĄ\ZHPG]LDĄDQLDODVHUDQDSU]\NĄDGWOHQHNľHOD]DΖΖΖEDUZ\UXGHMSU]HFKRG]LZWOHQHN

ľHOD]DΖΖEDUZ\F]DUQHMĜFLHPQLHQLHWDWXDľXWUXGQRMHVWSRGGDÉNRUHNFML%\XQLNQÇÉWHJRSRZLNĄDQLD]DOHFDVLÛ

Z\NRQDQLH WHVWX SXQNWRZHJR -HĝOL ODVHURWHUDSLD VSRZRGXMH ]PLDQÛ EDUZQLND QDOHľ\ RGVWÇSLÉ RG WHM PHWRG\

OHF]HQLD

• 3RZVWDQLHSÛFKHU]\SRZVWDQLHSÛFKHU]\PRľHE\ÉVNXWNLHP]E\WDJUHV\ZQHMODVHURWHUDSLLOXEQLHSU]HZLG]LDQHM

DEVRUSFMLHQHUJLLODVHUDSU]H]SLJPHQW3RZVWDZDQLXSÛFKHU]\PRľQD]DSRELHFSRSU]H]VWRVRZDQLHFKĄRG]HQLD

WNDQHN

• 5HDNFMHDOHUJLF]QHWDWXDľH]DZLHUDMÇFHVROHPHWDOLWDNLFKMDNUWÛÉNDGPFKURPF]\NREDOWȂPRJÇSURZDG]LÉ

GRPLHMVFRZ\FKUHDNFMLDOHUJLF]Q\FKOXEIRWRDOHUJLF]Q\FK-HĝOLUHDNFMDDOHUJLF]QDZ\VWÛSRZDĄDMXľSU]HGOHF]HQLHP

ODVHURWHUDSLDPRľHQDVLOLÉWHQVWDQSURZDG]ÇFGRSRMDZLHQLDVLÛSRNU]\ZNLOXEXRJµOQLRQHMUHDNFMLDOHUJLF]QHM

5HDNFMHDOHUJLF]QHQDMF]ÛĝFLHMZ\VWÛSXMÇZSU]\SDGNXF]HUZRQHJREDUZQLND5HDNFMHIRWRDOHUJLF]QH]NROHL]Z\NOH

PDMÇ]ZLÇ]HN]NDGPHP

• %OL]QRZDFHQLHEUXNRZDQDVWUXNWXUDVNµU\MHVWR]QDNÇZF]HVQHJREOL]QRZDFHQLDNWµUH]Z\NOHSRMDZLDVLÛZFLÇJX

GZµFKW\JRGQLRG]DELHJX5\]\NREOL]QRZDFHQLDMHVWQDMZLÛNV]HZREUÛELHNODWNLSLHUVLRZHMJµUQHM]HZQÛWU]QHM

F]ÛĝFLUDPLHQLDLNRVWNL1DMZLÛNV]HU\]\NRZ\VWÛSXMHZSU]\SDGNXSRQRZQHJRZ\NRQDQLDWDWXDľXZW\PVDP\P

PLHMVFXQSZFHOX]DNU\FLDSLHUZV]HJRZ]RUX]SRZRGXZLÛNV]HMJÛVWRĝFLEDUZQLNDL]ZLÛNV]RQHMRSRUQRĝFLQD

G]LDĄDQLHODVHUD

• 2SRUQRĝÉ QLHNWµUHSLJPHQW\VÇRSRUQHQDOHF]HQLHODVHURZHDZLHORNRORURZHWDWXDľHVÇWUXGQHGRXVXQLÛFLD

]H Z]JOÛGX QD RJUDQLF]RQÇ OLF]EÛ GĄXJRĝFL IDO ODVHUD -HĝOL SRQDG  REV]DUX ]DMPRZDQHJR SU]H] WDWXDľ QLH

RGSRZLDGDQDOHF]HQLHUDF]HMQDOHľ\]UH]\JQRZDÉ]WHUDSLL

• BólSU]\NUHLVXELHNW\ZQHZUDľHQLH]P\VĄRZH

• =DF]HUZLHQLHQLHȂ]PLDQDNRORUXVNµU\]RGF]XZDOQ\PXF]XFLHPSLHF]HQLDOXEFLHSĄD

• 2EU]ÛNȂQDJURPDG]HQLHVLÛSĄ\QXZWNDQFHSR]DNRPµUNRZRLSR]DQDF]\QLDPLNUZLRQRĝQ\PL

• 6ZÛG]HQLHȂQLHSU]\MHPQHXF]XFLHNWµUHZ\VWÛSXMHQDVNXWHNGUDľQLHQLD]DNRĆF]HĆQHUZRZ\FK]ORNDOL]RZDQ\FK

ZZDUVWZLHVNµU\ZĄDĝFLZHM

• 3U]HUZDQDFLÇJĄRĝÉQDVNµUNDȂQDUXV]HQLHFLÇJĄRĝFLVNµU\

• =DNDľHQLD Ȃ PRJÇ SRZVWDÉ SU]\ EDUG]LHM LQZD]\MQ\FK ]DELHJDFK ODVHURZ\FK SLHUZV]D R]QDNÇ VÇ RVWU]H

]DF]HUZLHQLHQLHVNµU\VWDQ\URSQH

• 1DGZUDľOLZRĝÉQDG]LDĄDQLHVĄRQHF]QHZZ\QLNXWHMQDGZUDľOLZRĝFLSRMDZLDMÇVLÛQDVNµU]HSÛFKHU]HSRNU]\ZND

F]HUZRQHSODP\

• =PLDQ\SLJPHQWDF\MQHȂKLSRSLJPHQWDFMD

• ZasinienieZSU]\SDGNXJG\QDF]\QLHNUZLRQRĝQHSÛNQLHPRľHSRZVWDÉ]DVLQLHQLH

• /LQLDGHPDUNDF\MQDR]QDF]D]PLQÛNRORUXVNµU\JG]LH]RVWDĄ]DVWRVRZDQ\ODVHUNRVPHW\F]Q\LJG]LHODVHUDQLH

E\ĄR-HĝOLWDNVLÛ]GDU]\WR]D]Z\F]DMȌJUDQLFDȋSRMDZLVLÛZRNµĄRF]XXVWLV]F]ÛNLWZDU]\'HPDUNDFMDZ\VWÛSXMH

ZSU]\SDGNXXWUDW\SLJPHQWXZVNµU]HSR]DVWRVRZDQLXODVHUDZOHF]RQ\PREV]DU]H

ȏ 6WUXS\XWUDWDWĄXV]F]XQDZUµWSUREOHPXVNµU\Z\V\SND

 /Ζ67$02Ľ/Ζ:<&+32:Ζ.ă$132=$%Ζ(*$&+'(3Ζ/&-$&+/$6(52:<&+

ȏ %UDNHIHNWµZ]DELHJRZ\FK ȏ 3RSDU]HQLDVNµU\

/Ζ67$02Ľ/Ζ:<&+32:Ζ.ă$ą32868:$1Ζ87$78$Ľ8/8%0$.Ζ-$Ľ83(50$1(171(*2 ȏ =ZLÛNV]RQHU\]\NR]DFKRURZDQLDQDUDNDVNµU\

ȏ 5HDNFMHDOHUJLF]QH

ȏ 3U]HEDUZLHQLHVNµU\]PLDQDZREV]DU]HWHNVWXU\

ȏ %OL]Q\

ȏ 3RZVWDZDQLHSÛFKHU]\

ȏ 2SXFKQLÛFLD ȏ 2SRUQRĝÉ

ȏ 3DUDGRNVDOQLHĝFLHPQLDQLHWDWXDľX ȏ +LSHUSLJPHQWDFMD

ȏ +LSRSLJPHQWDFMD

3DFMHQFLGHF\GXMÇF\VLÛQDODVHURZHXVXZDQLHWDWXDľ\PXV]ÇE\ÉĝZLDGRPLRJUDQLF]HĆWHMPHWRG\OHF]HQLD:VSµOQLH

]Z\NZDOLȴNRZDQ\PSHUVRQHOHPPHG\F]Q\PSDFMHQWPRľHZ\EUDÉQDMEDUG]LHMRSW\PDOQÇPHWRGÛ]DELHJXSDPLÛWDMÇF

RPRľOLZ\FKSRZLNĄDQLDFK

2ĝZLDGF]DP ľH QLH Z\VWÛSXMÇ X PQLH ľDGQH ] Z\ľHM Z\PLHQLRQ\FK F]\QQLNµZ OXE RNROLF]QRĝFL VWDQRZLÇF\FK

SU]HFLZZVND]DQLDGRZ\NRQDQLD]DELHJXLPDPĝZLDGRPRĝÉľHZSU]\SDGNXLFK]DWDMHQLDELRUÛQDVLHELHSHĄQÇRGSR

ZLHG]LDOQRĝÉ]DQHJDW\ZQHVNXWNLZ\NRQDQHJR]DELHJXZW\PPRľOLZRĝÉZ\VWÇSLHQLDSRZLNĄDĆ

2ĝZLDGF]DPľH]RVWDĄDPHPZ\F]HUSXMÇFRSRLQIRUPRZDQD\RSU]HFLZZVND]DQLDFKGRZ\NRQDQLD]DELHJXWHFKQLFH

LVSRVRELHZ\NRQDQLD]DELHJXSRFKRG]HQLXLVSRVRELHG]LDĄDQLDSUHSDUDWµZNWµUH]RVWDQÇXľ\WHGRZ\NRQDQLD]DELHJX

PRľOLZ\FK GR RVLÇJQLÛFLD HIHNWDFK ]DELHJX Z PRLP SU]\SDGNX R ZV]HONLFK QDVWÛSVWZDFK L PRľOLZ\FK SRZLNĄDQLDFK

]DELHJX VSRVRELH SRVWÛSRZDQLD SR Z\NRQDQLX ]DELHJX F]DVLH XWU]\P\ZDQLD VLÛ RVLÇJQLÛWHJR UH]XOWDWX F]DVLH SR

XSĄ\ZLHNWµUHJRPRľHSRZLQLHQ]RVWDÉSU]HSURZDG]RQ\NROHMQ\]DELHJPLQLPDOQHMLORĝFL]DELHJµZNWµU\FK SU]HSURZDG]HQLHMHVWQLH]EÛGQHGRXWU]\PDQLDRVLÇJQLÛWHJRHIHNWX

-HVWHPĝZLDGRPD\]HZ\VWÇSLHQLHQHJDW\ZQ\FKQDVWÛSVWZLSRZLNĄDĆRNWµU\FK]RVWDĄDPHPSRLQIRUPRZDQD\SU]HG

Z\NRQDQLHP ]DELHJX QLH XSUDZQLD PQLH GR ZQRV]HQLD URV]F]HĆ RGV]NRGRZDZF]\FK -HVWHP UµZQLHľ ĝZLDGRPD\

]H SRGVWDZÇ URV]F]HĆ QLH PRľH E\É UR]ELHľQRĝÉ PLÛG]\ UH]XOWDWHP NWµUHJR ]DNUHV L URG]DM ]RVWDĄ RNUHĝORQ\ SU]HG

SU]\VWÇSLHQLHPGR]DELHJXDPRLPLRF]HNLZDQLDPL

=RERZLÇ]XMÛVLÛGRQDW\FKPLDVWRZHJRLRVRELVWHJRVNRQWDNWRZDQLDVLÛ]OHNDU]HPVSHFMDOLVWÇZSU]\SDGNXZ\VWÇSLHQLD

XPQLH]GDU]HQLDQLHSRľÇGDQHJRSRPRLPSRZURFLHGRGRPX=RERZLÇ]XMÛVLÛGRSRLQIRUPRZDQLDOHNDU]DVSHFMDOLVWÛ

RZ\VWÇSLHQLXNWµUHJRNROZLHN]G]LDĄDĆQLHSRľÇGDQ\FKZSU]\SDGNXMHJRXWU]\P\ZDQLDVLÛSU]H]RNUHVGĄXľV]\QLľMHGHQ

W\G]LHĆLOXERZ\VWÇSLHQLXMDNLHJRNROZLHNLQQHJR]GDU]HQLDQLHSRľÇGDQHJR

=RVWDĄDSU]HND]DQDPLV]F]HJµĄRZDLQIRUPDFMDQDWHPDWVSRVREXSU]\JRWRZDQLDVLÛGR]DELHJXZZDUXQNDFKGRPRZ\FK

RUD]LQIRUPDFMDQDWHPDWSUHSDUDWµZMDNLHSRZLQQ\]RVWDÉ]DVWRVRZDQHSU]HGZ\NRQDQLHP]DELHJX3RLQIRUPRZDQR

PQLH R W\P ľH HIHNW\ ]DELHJX QLH VÇ LGHQW\F]QH Z SU]\SDGNX NDľGHJR SDFMHQWD L ]DOHľÇ RG LQG\ZLGXDOQ\FK FHFK

DQDWRPLF]Q\FKSDFMHQWDRUD]VWDQXVNµU\SU]HG]DELHJLHP=WHJRSRZRGXMHVWHPĝZLDGRPD\ľHZZ\QLNXZ\NRQDQLD

]DELHJXPRJÇZ\VWÛSRZDÉLQQHSRZLNĄDQLDNWµU\FKQLHGDVLÛSU]HZLG]LHÉRUD]QLHEÛGÛ]WHJRSRZRGXZQRVLÉURV]F]HĆ

RGV]NRGRZDZF]\FK

2ĝZLDGF]DPľHSU]HGUR]SRF]ÛFLHP]DELHJXXG]LHOLĄDPHPZV]HONLFKGRGDWNRZ\FKLZ\F]HUSXMÇF\FKLQIRUPDFMLQD

WHPDWPRMHJRVWDQX]GURZLDLVWQLHQLDEUDNXFLÇľ\SU]\MPRZDQ\FKOHNµZSU]HE\W\FK]DELHJµZDOHUJLLV]NROHQLRZFRZL

SURZDG]ÇFHPXV]NROHQLH]]DNUHVX]DELHJXNRVPHWRORJLF]QHJRNWµUHPRJÇPLHÉ]QDF]HQLHGODSU]HELHJX]DELHJXOXE

HZHQWXDOQHQDVWÛSVWZD]GURZRWQHSRMHJRZ\NRQDQLXDWDNľHRĝZLDGF]DPľHQLHMHVWHPSRGZSĄ\ZHPDONRKROXOXE

ĝURGNµZ RGXU]DMÇF\FK MDN UµZQLHľ QLH SU]\MPRZDĄDPĄHP LFK Z RNUHVLH FR QDMPQLHM  JRG]LQ SU]HG UR]SRF]ÛFLHP

]DELHJX

 6=&=(*•ă2:(Ζ1)250$&-(1$7(0$7=$%Ζ(*8/$6(52:(*2868:$1Ζ$7$78$Ľ80$.Ζ-$Ľ8

3(50$1(171(*2=8Ľ<&Ζ(08Ľ<&Ζ(0/$6(5$46:Ζ7&+Ζ46:Ζ7&+0$67(5$

=DVDGDG]LDĄDQLDLSU]HELHJ]DELHJXODVHURZHJR

/DVHUHPLWXMHLPSXOV\U]ÛGXSLNRVHNXQGDW\PVDP\PHPLWXMHEDUG]RGXľÇJÛVWRĝÉHQHUJLLZNUµWNLPF]DVLH/DVHU

HPLWXMHIDOÛRGĄXJRĝFLQPQPQP-HGQDIDODQPPLHĝFLVLÛZ]DNUHVLHĝZLDWĄDZLG]LDOQHJRLGODWHJR

ZLGRF]QD MHVW ]LHORQD EDUZD WHJR ĝZLDWĄD ΖVWRWÇ RGG]LDĄ\ZDQLD NDľGHJR ODVHUD MHVW SRFKĄRQLÛFLH MHJR ĝZLDWĄD SU]H]

RNUHĝORQHVXEVWDQFMHLZWHQVSRVµEQDVWÛSXMHXZROQLHQLH]DZDUWHMZW\PĝZLHWOHHQHUJLL

6=&=(*•ă2:(Ζ1)250$&-(1$7(0$7=$%Ζ(*8&+(0Ζ&=1(*2868:$1Ζ$7$78$Ľ8

/8%0$.Ζ-$Ľ83(50$1(17(*2=8Ľ<&Ζ(035(3$5$78(&85Ζ/8%/Ζ)7

ĜZLDWĄR HPLWRZDQH SU]H] ODVHU Xľ\ZDQH MHVW Z FHOX ]QLV]F]HQLD EDUZQLND 3RZLHU]FKQLD VNµU\ MHVW SU]HļURF]\VWD GOD

HPLWRZDQHJRĝZLDWĄDSRGF]DVJG\FDĄDHQHUJLDMHVWVNXSLRQDLSRFKĄDQLDQDSU]H]EDUZQLN3LJPHQWXOHJDUR]ELFLXQD

GUREQHIUDJPHQW\NWµUHQDVWÛSQLHVÇSRFKĄDQLDQHSU]H]NRPµUNLRUJDQL]PXPDNURIDJL

/DVHURZH XVXZDQLH MHVW EDUG]R VNXWHF]QH SU]\ ZLÛNV]RĝFL W\SµZ WDWXDľX OXE PDNLMDľX SHUPDQHQWQHJR *HQHUDOQLH

WDWXDľOXEPDNLMDľSHUPDQHQWQ\PRľH]RVWDÉFDĄNRZLFLHXVXQLÛW\SRGF]DV]DELHJµZODVHURZ\FKFK\EDľH]QDMGXMHVLÛ

ZZDUVWZLHSRGVWDZQHMVNµU\OXEZEOLļQLH

/DVHURZHXVXZDQLHWDWXDľXMHVWEH]SLHF]QLHMV]HLEDUG]LHMHIHNW\ZQHQLľPHWRG\WUDG\F\MQH/DVHUHOLPLQXMHU\]\NRLQIHNFML

NWµUHMHVWGRĝÉZ\VRNLHSU]\PHWRGDFKWUDG\F\MQ\FKRUD]FRMHVWQLH]Z\NOHZDľQH]PQLHMV]DGRPLQLPXPPRľOLZRĝÉ

SRZVWDQLDEOL]QZSRUµZQDQLX]PHWRGDPLWUDG\F\MQ\PL

3R]DELHJXZPLHMVFXXVXZDQHJREDUZQLNDSRMDZLDVLÛ]DF]HUZLHQLHQLHOHNNDRSXFKOL]QDVNµU\VZÛG]HQLHDF]DVDPL

VWUXSNL-HVWWRQRUPDOQ\SURFHVSRGF]DVNWµUHJREDUZQLNMHVWHOLPLQRZDQ\-HľHOLSRZVWDĄ\VWUXSNLWREH]SRĝUHGQLRSR

]HMĝFLXVWUXSNµZPLHMVFHSRXVXZDQ\PEDUZQLNXPRľHE\É]DUµľRZLRQHSU]HRNUHVRNRĄRW\JRGQL

8VXQLÛFLHPDNLMDľXSHUPDQHQWQHJROXEWDWXDľXZ\PDJDSU]HSURZDG]HQLDRGNLONXGRNLONXQDVWX]DELHJµZΖORĝÉMHVW

]DOHľQDRGURG]DMXPDNLMDľXSHUPDQHQWQHJROXEZLHONRĝFLWDWXDľXJĄÛERNRĝFLQDNWµUHM]QDMGXMHVLÛEDUZQLNNRORUX

LLQG\ZLGXDOQHMUHDNFMLNDľGHJRRUJDQL]PXQDG]LDĄDQLHODVHUD

.ROHMQ\]DELHJPRľQDZ\NRQDÉQLHZF]HĝQLHMQLľSRRNW\JRGQLDFK3RXVXQLÛFLXWDWXDľXOXEPDNLMDľXSHUPDQHQWQHJR

0HWRGDXVXZDQLDPDNLMDľXSHUPDQHQWQHJROXEWDWXDľX]DSRPRFÇSURIHVMRQDOQ\FKSUHSDUDWµZFKHPLF]Q\FK(&85ΖOXE

/Ζ)7SROHJDQDVWRSQLRZ\PUR]NĄDGDQLXVWUXNWXU\NU\VWDOLF]QHMSLJPHQWXZVNµU]H

=DELHJSU]\Xľ\FLXW\FKSUHSDUDWµZFHFKXMHZ\VRNDVNXWHF]QRĝÉRUD]PQLHMV]DLQZD]\MQRĝÉQLľZSU]\SDGNXLQQ\FK

PHWRG=DELHJXVXZDUµZQLHľNRORURZ\SLJPHQWQLHZSĄ\ZDQDSURGXNFMÛPHODQLQ\VNµU\RUD]QDPLHV]NLZĄRVµZ

2UJDQL]DWRUV]NROHQLDRVREDZ\NRQXMÇFD]DELHJRUD]RVREDJRQDG]RUXMÇFDQLHRGSRZLDGD]DZHU\ȴNDFMÛSUDZG]LZRĝFL

X]\VNDQ\FKZLDGRPRĝFL3U]\MPXMÛGRZLDGRPRĝFLLľZZ\QLNXZ\NRQDQLD]DELHJXPRJÇZ\VWÇSLÉLQQHQLHSRľÇGDQH

HIHNW\QLľZVND]DQHZQLQLHMV]HM]JRG]LHDRUJDQL]DWRUV]NROHQLRZLHFDQLVĄXFKDF]QLHSRGQRV]Ç]DQLHRGSRZLHG]LDOQRĝFL

2ERZLÇ]XMÛVLÛGRSU]HVWU]HJDQLD]DOHFHĆSU]HGLSR]DELHJX

'$7$25$=32'3Ζ602'(/.Ζ02'(/$

'$7$25$=32'3Ζ602'(/.Ζ02'(/$

2ĝZLDGF]DP Lľ ]DSR]QDĄDPHP VLÛ ] WUHĝFLÇ RERZLÇ]NX LQIRUPDF\MQHJR SU]HGĄRľRQHJR PL SU]H] $GPLQLVWUD

WRUD PRLFK GDQ\FK RVRERZ\FK  ȴUPÛ %URDGZD\ %HDXW\  Z ]DNUHVLH SU]HWZDU]DQLD GDQ\FK RVRERZ\FK ]JRGQLH

]WUHĝFLÇ5R]SRU]ÇG]HQLD3DUODPHQWX(XURSHMVNLHJRL5DG\]NZLHWQLDUZVSUDZLHRFKURQ\RVµE

ȴ]\F]Q\FKZ]ZLÇ]NX]SU]HWZDU]DQLHPGDQ\FKRVRERZ\FKLZVSUDZLHVZRERGQHJRSU]HSĄ\ZXWDNLFKGDQ\FKRUD]

XFK\OHQLDG\UHNW\Z\:(52'2ZW\P]WUHĝFLÇSU]\VĄXJXMÇF\FKPLSUDZZ]DNUHVLHSU]HWZDU]DQLDGDQ\FK

RVRERZ\FK]DUµZQRZ]DNUHVLH]DZDUWHMXPRZ\MDNLGREURZROQLHZ\UDľRQ\FK]JµGLGREURZROQLHZ\UDľRQ\FK]JµG

 'HSLODFMDODVHURZDRSLHUDVLÛQDG]LDĄDQLXZLÇ]NLODVHUDNWµUDJĄÛERNRZQLNDZVNµUÛ(QHUJLDZ\WZDU]DQDSU]H]

ODVHUMHVWSRFKĄDQLDQDSU]H]PHODWRQLQÛEDUZQLNZĄRVDDQDVWÛSQLH]PLHQLDVLÛZHQHUJLÛWHUPLF]QÇNWµUDQLV]F]\

QLHRGZUDFDOQLHFHEXONÛG]LÛNLF]HPXQLHZ\URĝQLH]QLHMMXľZĄRV'HSLODFMDODVHURZDWR]DELHJ]DOHFDQ\RVRERPNWµUH

FKFÇWUZDOHXVXQÇÉ]EÛGQHRZĄRVLHQLH6SUDZG]DVLÛRQV]F]HJµOQLHXW\FKSDFMHQWµZNWµU\FKVNµUDSRGDWQDMHVWQD

ZUDVWDQLHZĄRVNµZLSRGUDľQLHQLD

=DOHFHQLDSR]DELHJX

3R]DELHJXSRMDZLDVLÛSRGUDľQLHQLHRUD]REU]ÛNRNRĄRPLHV]NRZ\2EU]ÛNL]DF]HUZLHQLHQLHXVWÛSXMÇQDMF]ÛĝFLHMMXľSR

NLONXJRG]LQDFKRG]DELHJX&]DVDPLWUZDWRMHGQDNQDZHWNLONDGQL

6=&=(*•ă2:(Ζ1)250$&-(1$7(0$7=$%Ζ(*8'(3Ζ/$&-Ζ/$6(52:(-==$67262:$1Ζ(0 /$6(5$'Ζ2'2:(*2

ȏ WZDU]\

ȏ SDFK ȏ UÇN ȏ Ą\GHN ȏ XG

ȏ RNROLFELNLQL

'HSLODFMDMHVW]DELHJLHPNRVPHW\F]Q\PSROHJDMÇF\PQDXVXZDQLXRZĄRVLHQLD

'HSLODFMDODVHURZDVĄXľ\GRXVXZDQLDZĄRVµZZUD]]FHEXONÇ]RNROLF

2EMDZ\QLHSRľÇGDQH

'HSLODFMDODVHURZDF]ÛVWRSR]RVWDZLDQDVNµU]HREU]ÛNOXE]DF]HUZLHQLHQLH0RJÇRQHXWU]\P\ZDÉVLÛQDVNµU]HRG

NLONXJRG]LQGRGQL3RQDGWRVNXWNLHPXERF]Q\P]DELHJXPRľHE\É]PLDQD]DEDUZLHQLDVNµU\ȂZPLHMVFDFKJG]LH

E\ĄDVWRVRZDQDGHSLODFMDODVHURZDPRJÇSRMDZLÉVLÛFLHPQLHMV]HOXEMDĝQLHMV]HSODP\:QLHOLF]Q\FKSU]\SDGNDFKQD

VNµU]HPRJÇSRMDZLÉVLÛSRSDU]HQLDLSÛFKHU]H

ȏ JRUÇF\FKNÇSLHOL

ȏ NRU]\VWDQLD]VDXQ\OXEEDVHQX

ȏ SRGUDľQLDQLDVNµU\SUHSDUDWDPL]]DZDUWRĝFLÇDONRKROXVSLU\WXVX

ȏ SU]H]RNRĄRW\JRGQLHRG]DELHJXGHSLODFMLODVHURZHMQDOHľ\XQLNDÉ]ĄXV]F]DQLDQDVNµUNDLSHHOLQJµZ ȏ GRWU]HFKW\JRGQLSR]DELHJXRERZLÇ]XMHFDĄNRZLW\]DND]RSDODQLDUµZQLHľVWRVRZDQLDVDPRRSDODF]\

3R]DELHJXQDOHľ\XQLNDÉ

1DMV]HUV]HQDMVNXWHF]QLHMV]HVSHNWUXP]DVWRVRZDQLDXVXZDQLDWDWXDľ\ZW\PNDPXȵDľ\SLJPHQWµZFLHPQ\FKRUD]

NRORURZ\FK D WDNľH PDNLMDľX SHUPDQHQWQHJR =DELHJ Z\NRQ\ZDQ\ MHVW Z PLHMVFRZ\P ]QLHF]XOHQLX 3R Z\NRQDQ\P

]DELHJXPRJÇZ\VWÇSLÉPLHMVFRZH]DF]HUZLHQLDLSRGUDľQLHQLDVNµU\PRľOLZHMHVWWDNľHZ\VWÇSLHQLHUHDNFMLDOHUJLF]Q\FK

8G]LHOHQLH]JRG\QDSU]HWZDU]DQLHGDQ\FKRVRERZ\FKZSRQLľV]\P]DNUHVLHMHVWRSFMRQDOQHLSR]RVWDMHGR

VZRERGQHMGHF\]MLPRGHONLPRGHOD

=*2'$1$875:$/$1Ζ(25$=:<.25=<67$1Ζ(:Ζ=(581.8

2ĝZLDGF]DPľHZ\UDľDP]JRGÛQDQLHRGSĄDWQHXWUZDODQLHPRMHJRZL]HUXQNXSU]H]ȴUPÛ%URDGZD\%HDXW\]VLHG]LEÇ

Z.DWRZLFDFKSU]\XO0LNRĄRZVNLHMEH]SRĝUHGQLRSU]HG]DELHJLHPZWUDNFLHMHJRZ\NRQ\ZDQLDRUD]EH]SRĝUHGQLR

SR]DNRĆF]HQLX

1LQLHMV]D ]JRGD REHMPXMH Z\NRU]\VWDQLH XWUZDODQLH REUµENÛ L SRZLHODQLH Z\NRQDQ\FK ]GMÛÉ REUµW HJ]HPSODU]DPL

QDNWµU\FK]RVWDĄXWUZDORQ\ZL]HUXQHNRUD]QD]ZLHORNURWQLHQLHZL]HUXQNXZV]HONLPLGRVWÛSQ\PLWHFKQLNDPLLPHWRGDPL

UR]SRZV]HFKQLDQLHRUD]SXEOLNRZDQLHZPDWHULDĄDFKVĄXľÇF\P

FHORPV]NROHQLRZ\P7$.1Ζ(

FHORPPDUNHWLQJRZ\PZV]F]HJµOQRĝFLZPHGLDFKQSΖQWHUQHWZW\PQDSRUWDODFKVSRĄHF]QRĝFLRZ\FKZPDWHULD

ĄDFKSURPRF\MQ\FKQSIROGHUDFKXORWNDFKSODNDWDFKPDWHULDĄDFKDXGLRZLGHR 7$. 1Ζ(

:SU]\SDGNXZ\UDľHQLD]JRG\ZSNW]JRGDREHMPXMHSRQDGWR]DSLV\ZDQLHLXGRVWÛSQLDQLHZL]HUXQNXQDQRĝQLNDFK

HOHNWURQLF]Q\FKXGRVWÛSQLDQ\FKMDNRPDWHULDĄ\V]NROHQLRZHXF]HVWQLNRPV]NROHĆ

6

=*2'$1$35=(6<ă$1Ζ(Ζ1)250$&-Ζ+$1'/2:<&+

:\UDľDP]JRGÛQDRWU]\P\ZDQLHLQIRUPDFMLWHOHIRQLF]Q\FKOXEPDLORZ\FKRRUJDQL]RZDQ\FKSU]H]ȴUPÛ%URDGZD\

%HDXW\ ] VLHG]LEÇ Z .DWRZLFDFK V]NROHQLDFK RUD] R DNWXDOQ\FK SURPRFMDFK L QRZRĝFLDFK SURGXNWRZ\FK Z RIHUFLH

KDQGORZHM

'$7$25$=32'3Ζ602'(/.Ζ02'(/$

ΖPLÛLQD]ZLVNRGDWDLSRGSLVRVRE\SU]\MPXMÇFHMRĝZLDGF]HQLD]DZDUWHZQLQLHMV]\P)RUPXODU]X

RUD]XG]LHODMÇFHMLQIRUPDFMLLZ\MDĝQLHĆZ]DNUHVLHREMÛW\PWUHĝFLÇQLQLHMV]HJR)RUPXODU]D

:\SHĄQLDRUJDQL]DWRUV]NROHQLD

 'DWDLPLHMVFHZ\NRQDQLD]DELHJXNRVPHW\F]QHJRNRVPHWRORJLF]QHJRZUDPDFKSURJUDPX

 V]NROHQLRZHJR%URDGZD\%HDXW\

 ΖPLÛLQD]ZLVNRV]NROHQLRZFDSURZDG]ÇFHJRV]NROHQLH

 ΖPLÛLQD]ZLVNRXF]HVWQLNDV]NROHQLDZ\NRQXMÇFHJR]DELHJ

 8ZDJL

ΖPLÛQD]ZLVNRLSRGSLV

'$7$25$=32'3Ζ602'(/.Ζ02'(/$

=JRGDZ\UDľRQDMHVWQDF]DVQLHR]QDF]RQ\GRF]DVXMHMZ\FRIDQLD2ĝZLDGF]DPľH]RVWDĄDPHP SRLQIRUPR

ZDQD\  R PRľOLZRĝFL Z\FRIDQLD WHM ]JRG\ Z GRZROQ\P PRPHQFLH EH] ZSĄ\ZX QD ]JRGQRĝÉ ] SUDZHP

SU]HWZDU]DQLDNWµUHJRGRNRQDQRQDSRGVWDZLH]JRG\SU]HGMHMFRIQLÛFLHPMDNUµZQLHľľHRGWHM]JRG\QLHMHVW

X]DOHľQLRQHĝZLDGF]HQLHXVĄXJ