242
AKTUALN NEUROL 2007, 7 (4), p. 242-245
Wystêpowanie osteoporozy w chorobach neurologicznych
Osteoporosis occurrence in neurological diseases
Kliniczny Oddzia³ Propedeutyki Neurologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Kopernika w £odzi Adres do korespondencji: Agnieszka Karp-Majewska, Kliniczny Oddzia³ Propedeutyki Neurologicznej, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Kopernika w £odzi, ul. Pabianicka 62, 93-513 £ódŸ
Praca finansowana ze œrodków w³asnych
A
Aggn
niieesszzkkaa K
Kaarrp
p--M
Maajjeew
wsskkaa,, B
Bo
o¿¿een
naa A
Ad
daam
mkkiieew
wiicczz,, M
Maarrttaa P
Pyyzziikk
S
Sttrreesszzcczzeen
niiee
Osteoporoza jest uogólnion¹ chorob¹ szkieletu charakteryzuj¹c¹ siê nisk¹ mas¹ kostn¹ oraz upoœledzeniem mikroarchitektury, które prowadzi do obni¿enia wytrzyma³oœci mechanicznej tkanki kostnej, a w konsekwen-cji do zwiêkszenia podatnoœci na z³amania. Jest chorob¹ wystêpuj¹c¹ u znacznej liczby osób w Polsce. Daw-niej traktowana by³a jako schorzenie osób starych, obecnie wiadomo, ¿e mo¿e pojawiaæ siê w ka¿dym wieku. Przyczyn wystêpowania osteoporozy jest wiele, poczynaj¹c od czynników genetycznych, poprzez œrodowiskowe, a¿ do dietetycznych i farmakologicznych. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e równie¿ wiele chorób powoduje zmniejszenie gêstoœci mineralnej koœci, co w konsekwencji doprowadza do rozwoju osteopenii lub osteoporozy. Spoœród schorzeñ neurologicznych na szczególn¹ uwagê zas³uguj¹ te, które przebiegaj¹ z d³ugotrwa³ym unierucho-mieniem, takie jak udary mózgu czy urazy rdzenia, jak równie¿ te, w których stosowana jest specyficzna far-makoterapia, wp³ywaj¹ca negatywnie na metabolizm kostny. Przyk³adem mo¿e byæ leczenie padaczki czy stwardnienia rozsianego. W wielu schorzeniach neurologicznych osteoporoza stanowi du¿e zagro¿enie, na-le¿y wiêc byæ œwiadomym tego faktu i wnikliwie zapoznaæ siê z metodami diagnostycznymi umo¿liwiaj¹cymi ocenê metabolizmu kostnego, aby w przysz³oœci uchroniæ pacjentów przed dodatkowymi schorzeniami. Wie-dz¹c, jak ogromny wp³yw na metabolizm kostny ma stosowana na co dzieñ farmakoterapia, mo¿emy wcze-œnie rozpocz¹æ diagnostykê i zastosowaæ odpowiedni¹ profilaktykê.
S
S££OOWWAA KKLLUUCCZZOOWWEE:: oosstteeooppoorroozzaa,, uurraazzyy rrddzzeenniiaa,, uuddaarr,, SSMM,, ppaaddaacczzkkaa
S
Su
um
mm
maarryy
Osteoporosis is generalized disease of the skeleton, characterized by low bone mineral density and distur-bance of microarchitecture. Osteoporosis is a disease that appears in quite many people in Poland and there are many reasons for that. Many years ago osteoporosis was recognize as a disease of old people, but now it can reveal itself in every age and can lead to an increased susceptibility to fractures. There is a need to know how many factors can develop osteoporosis, for example genetic, environmental, dietetic or pharmacological. There are a lot of diseases, which might negatively effects bone mineral density. Osteoporosis mostly shows itself in those strictly connected with immobilization, such as stroke or spinal injury, and also in those with specific pharmacological treatment that negatively effects bone metabolism. And these disease are: epilepsy and sclerosis multiple. Osteoporosis is a big threat in many neurological diseases. It is vital to recognize diag-nostic methods enabling to determine the bone metabolism, so as to prevent additional disorders. Taking into consideration a huge influence of everyday pharmacotherapy on bone metabolism, we are able to start diag-nosis in an early stage and apply proper prophylactic.
K
KEEYY WWOORRDDSS:: oosstteeooppoorroossiiss,, ssppiinnaall iinnjjuurryy,, ssttrrookkee,, SSMM,, eeppiilleeppssyy
R Reecceeiivveedd:: 08.02.2008 A Acccceepptteedd:: 22.02.2008 P Puubblliisshheedd:: 30.04.2008 © Aktualn Neurol 2007, 7 (4), p. 242-245
PADACZKA
243
PADACZKAAKTUALN NEUROL 2007, 7 (4), p. 242-245
O
steoporoza wed³ug definicji WHO jest uogól-nion¹ chorob¹ szkieletu charakteryzuj¹c¹ siê nisk¹ mas¹ kostn¹ oraz upoœledzeniem mikro-architektury tkanki kostnej prowadz¹cym do obni¿enia wytrzyma³oœci mechanicznej tkanki kostnej, a w kon-sekwencji do zwiêkszenia podatnoœci na z³amania(1).W 2001 roku National Osteoporosis Foundation oraz National Institutes of Health zaproponowa³y now¹ de-finicjê osteoporozy, jako choroby szkieletu charaktery-zuj¹cej siê upoœledzeniem wytrzyma³oœci kostnej powo-duj¹cym zwiêkszone ryzyko z³amañ. Definicja ta obok kryterium gêstoœci mineralnej koœci wprowadza rów-nie¿ ocenê ryzyka z³amañ(2).
Obecnie standardem diagnostyki osteoporozy jest ba-danie gêstoœci mineralnej koœci metod¹ podwójnej ab-sorpcjometrii rentgenowskiej (DEXA). Stosowan¹ jed-nostk¹ pomiarow¹, przy której oznacza siê BMD, jest gêstoœæ mineralna koœci w g/cm2. Uzyskane wyniki
po-dawane s¹ w odchyleniach standardowych (SD): • Z-score – przedstawia wyniki badañ jako
odchyle-nie od œredodchyle-niej w grupie kontrolnej w tym samym wieku podzielone przez odchylenie standardowe tej œredniej;
• T-score – odnosi otrzymane wartoœci do wielkoœci masy szczytowej w grupie kontrolnej i jest oblicza-ny podobnie jak Z-score.
Osteoporozê rozpoznajemy, kiedy T-score jest równy lub ni¿szy ni¿ -2,5 SD, natomiast osteopeniê, gdy T-score wynosi od -1 do -2,5 SD. Miejsca pomiarowe BMD s¹ ró¿norodne. Najczêœciej zaleca siê pomiary w odcinku lêdŸwiowym krêgos³upa, bli¿szym koñcu koœci udowej lub 1/3 czêœci koœci promieniowej. Wyniki jednak w ró¿-nych miejscach pomiaru u tych samych osób mog¹ siê znacz¹co ró¿niæ. Dlatego te¿ konieczne jest poszukiwa-nie innych, bardziej jednoznacznych metod rozpozna-wania osteoporozy.
Ka¿de z tych miejsc pomiarowych ma równie¿ swoje wa-dy. W przypadku pomiaru bli¿szego koñca koœci udowej zmiany osteoporotyczne pojawiaj¹ siê znacznie póŸniej ni¿ w krêgos³upie, mog¹ równie¿ wystêpowaæ trudnoœci z w³aœciwym ustawieniem koñczyn w zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych stawu biodrowego. Pomiar BMD w odcinku lêdŸwiowym krêgos³upa jest metod¹ stosunkowo powszechn¹. Jej zalet¹ jest to, ¿e ze wzglêdu na du¿¹ zawartoœæ koœci beleczkowej zmiany osteoporotyczne s¹ najwczeœniej widoczne w krêgos³u-pie. Równie¿ najwczeœniej w tym odcinku uwidaczniaj¹ siê efekty lecznicze. Niestety, metoda ta obci¹¿ona jest wad¹ zwi¹zan¹ z zafa³szowaniem wyników spowodo-wanym przez zmiany zwyrodnieniowe krêgos³upa. W przypadku badañ DEXA koœci przedramienia inter-pretacja wyniku jest w znacznym stopniu uzale¿niona od okolicy pomiaru i rodzaju aparatu.
Metod¹ uzupe³niaj¹c¹ mo¿e byæ iloœciowa metoda ul-tradŸwiêkowa pomiaru koœci (Quantitative Ultrasound, QUS). UltradŸwiêki przechodz¹ce przez koœæ ulegaj¹
roz-praszaniu i poch³anianiu, a ich prêdkoœæ zale¿y od struk-tury wewnêtrznej koœci. Podczas interpretacji pomiarów bierze siê pod uwagê miêdzy innymi fakt, ¿e prêdkoœæ ultradŸwiêków w koœci korowej zale¿y od jej gêstoœci(3).
Alternatywn¹ metod¹ dla DEXA i QUS jest obwodowa tomografia komputerowa (QCT). Wykorzystuj¹c trój-wymiarowy pomiar, umo¿liwia okreœlenie rzeczywistej gêstoœci koœci korowej i g¹bczastej w g/cm3, a tak¿e opis
geometryczny gêstoœci koœci(4).
Badania obrazowe ukazuj¹ stosunkowo zaawansowa-ny stopieñ zmian kostzaawansowa-nych. Dlatego te¿ konieczne s¹ poszukiwania nowych metod mog¹cych w szybszy i do-k³adniejszy sposób stwierdziæ nieprawid³owoœci meta-bolizmu kostnego. St¹d du¿e nadzieje wi¹¿e siê z bio-chemicznymi markerami koœci, które umo¿liwiaj¹ ocenê tempa metabolizmu kostnego. S¹ to fragmenty bia³ko-wych elementów strukturalnych koœci (lub produkty ich degradacji) oraz enzymy i bia³ka uwalniane do kr¹¿enia w czasie aktywnoœci metabolicznej komórek koœciotwo-rzenia – osteoblastów i komórek resorpcji koœci – oste-oklastów. Kolagen typu pierwszego stanowi 90% orga-nicznej czêœci tkanki kostnej. Dlatego te¿ cz¹steczki uwalniane podczas jego syntezy (propeptydy kolagenu typu pierwszego) i degradacji (terminalne telopeptydy kolagenu typu pierwszego) lub wi¹zania sieciuj¹ce sta-nowi¹ wa¿n¹ grupê markerów.
Poziomy biochemicznych markerów obrotu kostnego s¹ wypadkow¹ aktywnoœci wszystkich procesów prze-budowy. Ich oznaczanie pozwala na szybk¹ ocenê tem-pa procesów koœciotworzenia i resorpcji, a w konse-kwencji na przewidywanie z³amañ oraz zmian masy kostnej pod wp³ywem leczenia(5).
Wyró¿niamy dwie grupy markerów: markery koœcio-tworzenia i markery resorpcji(6). Do pierwszej z nich
zaliczamy:
• frakcjê kostn¹ alkalicznej fosfatazy (b-ALP; bone alka-line phosphatase);
• osteokalcynê (OC; bone GLA protein);
• N-koñcowy propeptyd prokolagenu typu I (PINP; procollagen I aminoterminal propeptide).
Do drugiej natomiast:
• pirydynolinê i dezoksypirydynolinê (PYD i DPD); • N-koñcowy usieciowany telopeptyd ³añcucha alfa
kolagenu typu I (NTX) (collagen type I crosslinked N-telopeptide);
• C-koñcowy usieciowany telopeptyd ³añcucha kola-genu typu I (CTX) (collagen type I crosslinked C-telo-peptide).
Stê¿enie markerów mo¿e byæ oznaczane zarówno w mo-czu, jak i w surowicy. Badanie moczu zwi¹zane jest jed-nak ze stê¿eniem kreatyniny, na której wartoœæ maj¹ wp³yw: masa miêœniowa, pora dnia, wiek, dieta, leki(7,8).
Dlatego te¿ poziomy markerów oznaczane w surowicy maj¹ wy¿sz¹ wartoœæ diagnostyczn¹.
Etiologia osteoporozy jest doœæ z³o¿ona i nie zosta³a jeszcze wyjaœniona w sposób zadowalaj¹cy. Czynników
244
PADACZKA
AKTUALN NEUROL 2007, 7 (4), p. 242-245 wywo³uj¹cych osteoporozê jest wiele. Tradycyjnie
wyró¿-nia siê dwa jej podstawowe typy: pierwotn¹ i wtórn¹. U osób m³odych stwierdza siê czêœciej osteoporozê wtór-n¹. Spoœród schorzeñ neurologicznych nale¿y braæ pod uwagê przede wszystkim stany zwi¹zane z upoœledze-niem czynnoœci ruchowej lub ca³kowitym unieruchomie-niem. Bêd¹ to przede wszystkim nastêpstwa urazów rdzenia krêgowego prowadz¹ce do paraplegii, w nastêp-stwie czego w szybkim tempie dochodzi do wzrostu re-sorpcji kostnej. Ca³kowity efekt zale¿y zarówno od szyb-kiego wzrostu resorpcji, jak i od nastêpuj¹cego póŸniej zmniejszonego wytwarzania. Badania prowadzone na grupie pacjentów po urazach rdzenia pokazuj¹, ¿e gê-stoœæ mineralna koœci mierzona w szyjce koœci udowej jest ni¿sza ni¿ w krêgos³upie, co mo¿e sugerowaæ istot-ny wp³yw pionowej postawy cia³a na procesy metabo-liczne koœci. Szollar i wsp., badaj¹c grupê 176 pacjen-tów z paraplegi¹ i tetraplegi¹, wykazali spadek BMD koœci udowej o 20% w porównaniu z grup¹ kontrol-n¹ zdrowych ochotników dobranych odpowiednio pod wzglêdem p³ci i wieku. Zaobserwowali oni równie¿, i¿ spadek ten postêpuje proporcjonalnie do d³ugoœci trwania pora¿enia(9).
Osteoporoza jest równie¿ czêstym, póŸnym powik³aniem udarów mózgu. Szczególnie jest to widoczne u pacjen-tów z po³owiczym niedow³adem, u których w nag³y spo-sób nast¹pi³a utrata funkcji ruchowych. Objawia siê to wczesn¹ redukcj¹ BMD po stronie niedow³adu(10).
Pa-cjentom tym wielokrotnie towarzysz¹ te¿ zawê¿enie pola widzenia lub zaburzenie czucia powierzchownego i g³ê-bokiego, co w dodatkowy sposób predysponuje do upad-ków, a w konsekwencji równie¿ do z³amañ. Po przeby-tym udarze mózgu mo¿e pojawiaæ siê niesymetryczne zmniejszenie mineralizacji koœæca(11). Spowodowane jest
ono przede wszystkim przez deficyt ruchu, ale tak¿e jest nastêpstwem niskiego poziomu witaminy D u pacjen-tów z upoœledzon¹ zdolnoœci¹ do samodzielnego poru-szania siê. Udar mózgu mo¿e wyst¹piæ w ka¿dym wie-ku, jednak zdecydowanie czêœciej dotyka osoby starsze. W tym wieku mog¹ równie¿ rozpocz¹æ siê zaburzenia metabolizmu kostnego. Tak wiêc oba te czynniki ryzyka sumuj¹ siê. Czynników wp³ywaj¹cych na spadek BMD u pacjentów z udarem mózgu jest wiele. Najwa¿niejsze z nich to czas trwania unieruchomienia i stopieñ niedo-w³adu. U kobiet wa¿ny jest tak¿e czas, jaki up³yn¹³ od okresu menopauzy. Poole i wsp. stwierdzili, ¿e w pierw-szym roku po wyst¹pieniu incydentu udarowego zdol-noœæ tkanki kostnej do samoodnowy jest bardzo du¿a. W zwi¹zku z tym niezwykle wa¿ne s¹ odpowiednio szybka rehabilitacja, pionizacja i uruchamianie(10).
Jednym z najwa¿niejszych czynników wystêpowania osteoporozy wtórnej jest d³ugotrwa³a farmakoterapia kortykosteroidami (KS). Powoduj¹ one upoœledzenie je-litowego wch³aniania wapnia, zwiêkszenie jego wydala-nia z moczem, jak równie¿ hamowanie czynnoœci oste-oblastów. Negatywny wp³yw kortykosteroidów wp³ywa
zarówno na obni¿enie gêstoœci mineralnej koœci, jak i na wzrost liczby z³amañ o charakterze osteoporotycznym. Ten negatywny proces dotyczy czêœci szkieletu zbudo-wanego g³ównie z koœci beleczkowej, np. trzonów krê-gowych, koñca bli¿szego koœci udowej, a nie typowych dla osteoporozy z³amañ koœci promieniowej. Przyczyn¹ tego zjawiska jest znacznie szybszy metabolizm w tkan-ce kostnej beleczkowej ni¿ w tkantkan-ce zbitej(12).
Negatyw-ne dzia³anie KS wyra¿a siê w bezpoœrednim dzia³aniu na tkankê kostn¹, a tak¿e w sposób poœredni poprzez zaburzenie gospodarki wapniowo-fosforanowej. Najwa¿niejszymi czynnikami powoduj¹cymi spadek ma-sy kostnej podczas farmakoterapii KS s¹: dobowa daw-ka leku, czas ekspozycji, wiek chorego, p³eæ, jak równie¿ status hormonalny u kobiet. Dobowa dawka jest czyn-nikiem o najwiêkszym znaczeniu dla ryzyka rozwoju osteoporozy posteroidowej(13). W tej kwestii nie ma
bez-piecznych dawek ani sposobów stosowania leków z tej grupy. Steinbuch i wsp. zauwa¿yli, ¿e przyjmowanie 10 mg KS na dobê przez okres nie krótszy ni¿ 90 dni powoduje 7-krotny wzrost ryzyka z³amania koñca bli¿-szego koœci udowej i 17-krotne zwiêkszenie ryzyka z³a-mania trzonu krêgu(12). Wzrost ryzyka z³amañ po terapii
KS zauwa¿alny jest ju¿ po 3 miesi¹cach ich stosowa-nia(14). Zarówno p³eæ ¿eñska, jak i mêska s¹
predyspo-nowane do zaburzeñ metabolizmu kostnego, choæ nie w jednakowym stopniu. Weinstock-Guttman i wsp., bada-j¹c grupê 40 mê¿czyzn w wieku 42-60 lat chorubada-j¹cych na stwardnienie rozsiane i leczonych KS, stwierdzili znacz-ne pogorszenie parametrów kostnych w porównaniu ze zdrow¹ grup¹ kontroln¹. U 80% chorych stwierdzono redukcjê masy kostnej na podstawie badania DEXA (42,5% pacjentów mia³o osteopeniê, natomiast a¿ 37,5% – osteoporozê). U 21% pacjentów wyst¹pi³o co naj-mniej jedno z³amanie w czasie trwania choroby podsta-wowej. BMD u badanych mia³o œcis³y zwi¹zek z BMI (indeks masy cia³a – body mass index) i EDSS (Roz-szerzona Skala Niesprawnoœci Uk³adu Nerwowego – Expanded Disability Status Scale) pacjentów. W cza-sie badania w fazie remituj¹cej by³o 17,5% pacjentów, we wtórnej przewlek³ej – 57,7%, natomiast w pierwot-nej przewlek³ej – 25%(15).
U pacjentów choruj¹cych na padaczkê ju¿ dawno za-obserwowano zwiêkszon¹ sk³onnoœæ do z³amañ kostnych. Zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej, które towarzy-sz¹ padaczce, nie s¹ zwi¹zane z samym schorzeniem, ale ze specyficzn¹ farmakoterapi¹. Nale¿y wzi¹æ pod uwagê fakt, i¿ pacjenci ci s¹ nara¿eni na dodatkowe urazy, do których mo¿e dojœæ podczas napadów. Andress i wsp. stwierdzili, ¿e przewlek³e stosowanie leków prze-ciwpadaczkowych jest znacz¹cym czynnikiem powodu-j¹cym zmniejszenie masy kostnej i zwiêkszenie podat-noœci na z³amania(16). Ta grupa leków wywiera równie¿
niekorzystny wp³yw na metabolizm wapnia, powoduj¹c hipokalcemiê, wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej w su-rowicy, wzrost poziomu PTH, spadek aktywnego
meta-245
PADACZKAAKTUALN NEUROL 2007, 7 (4), p. 242-245
bolitu witaminy D oraz radiologiczne i histologiczne cechy osteomalacji lub osteoporozy. Seth i wsp. stwier-dzili, ¿e u pacjentów powy¿ej 50. roku ¿ycia leczonych d³u¿ej ni¿ 5 lat lekami przeciwpadaczkowymi zachodzi dwukrotnie wiêksze ryzyko wyst¹pienia z³amañ(17).
Kolejna jednostka, w której ryzyko wyst¹pienia osteopo-rozy jest znacznie wy¿sze ni¿ w zdrowej populacji, to choroba Parkinsona(18). Ustalono, ¿e stopieñ nasilenia
zaburzeñ kostnych koreluje ze stopniem zaawansowania choroby. Najprawdopodobniej ma to zwi¹zek z nisk¹ poda¿¹ witaminy D na skutek obni¿onego ³aknienia b¹dŸ niewystarczaj¹cej jej syntezy pod wp³ywem promie-niowania. Jednak¿e najistotniejszym czynnikiem u tych pacjentów wydaje siê zmniejszona aktywnoœæ fizyczna. Ostatnio zwrócono uwagê, ¿e niezwykle czêsto wystê-puj¹c¹ chorob¹ towarzysz¹c¹ wielu schorzeniom, tak¿e neurologicznym, jest depresja. Ma ona zwi¹zek równie¿ z wystêpowaniem osteoporozy. Naukowcy z Uniwersy-tetu Hebrew przeprowadzili doœwiadczenia na myszach. Gryzonie poddawano d³ugotrwa³emu ³agodnemu stre-sowi, wywo³uj¹c u nich w ten sposób objawy odpowia-daj¹ce depresji u ludzi. Po 4 tygodniach utrzymywania takiego depresyjnego stanu stwierdzono u zwierz¹t drastyczny spadek masy koœci, w tym najczêœciej ³ami¹-cych siê z powodu osteoporozy – koœci biodrowej i krê-gów. Zmiany te by³y wynikiem zmniejszenia siê liczby komórek odpowiedzialnych za odbudowê tkanki kostnej – tzw. osteoblastów. Prowadzi³o to do zaburzeñ w pro-cesie odnowy koœci, bez którego niemo¿liwe by³o za-chowanie masy kostnej na prawid³owym poziomie. Na-ukowcy ci stwierdzili równie¿, ¿e depresja os³abia koœci za poœrednictwem wspó³czulnego uk³adu nerwowego. Uk³ad wspó³czulny wp³ywa na ró¿ne narz¹dy, miêdzy innymi poprzez noradrenalinê – neuroprzekaŸnik, który ma negatywny wp³yw na osteoblasty. Faktycznie, u ba-danych myszy spadkowi masy kostnej towarzyszy³ wzrost poziomu noradrenaliny. Leki blokuj¹ce noradrenalinê hamowa³y destrukcjê koœci u gryzoni, choæ nie wp³ywa-³y na objawy depresyjne. Z kolei regularne stosowanie leków przeciwdepresyjnych nie tylko ³agodzi³o objawy depresji, ale te¿ powstrzymywa³o destrukcjê koœci u my-szy(19). Równie¿ badaj¹c populacjê pacjentów leczonych
z powodu depresji, mo¿na stwierdziæ, ¿e osteoporoza wystêpuje zdecydowanie czêœciej ni¿ w populacji ogól-nej(20-22). Przyczyny wspó³istnienia osteoporozy i
depre-sji s¹ najczêœciej z³o¿one i zazwyczaj nie ma mo¿liwo-œci ustalenia jednej, konkretnej przyczyny.
W wielu schorzeniach neurologicznych wystêpowanie osteoporozy stanowi zagro¿enie. Nale¿y wiêc mieæ œwiadomoœæ tego faktu i zapoznaæ siê z metodami dia-gnostycznymi umo¿liwiaj¹cymi ocenê metabolizmu kost-nego, aby w przysz³oœci uchroniæ pacjentów przed do-datkowymi schorzeniami. Wiedz¹c, jak ogromny wp³yw na metabolizm kostny ma stosowana na co dzieñ far-makoterapia, mo¿emy wczeœnie rozpocz¹æ diagnostykê i zastosowaæ odpowiedni¹ profilaktykê.
PIŒMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: 1
1.. Word Health Organization: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteo-porosis. Technical Report Series 843, Geneva 1994. 2
2.. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Pre-vention, Diagnosis, and Therapy: Osteoporosis preven-tion, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285: 785-795. 3
3.. Lorenc R.S. (red.): Diagnostyka osteoporozy 2000. Osteo-forum, Warszawa 2000: 145-148.
4
4.. Martin J.C., Campbell M.K., Reid D.M.: A comparison of radial peripheral quantitative computed tomography, calcaneal ultrasound, and axial dual energy X-ray absorp-tiometry measurements in women aged 45-55 yr. J. Clin. Densitom. 1999; 2: 265-273.
5
5.. Karczmarewicz E.: Wartoœæ diagnostyczna markerów ob-rotu kostnego – uzgodnienia 2000. W: Lorenc R.S. (red.): Diagnostyka osteoporozy 2000. Osteoforum, Warszawa 2000: 233-247.
6
6.. Lorenc R.S., Kryœkiewicz E.: Diagnostyka osteoporozy u dzieci. Terapia 2005; 13: 9-11.
7
7.. Schönau E., Rauch F.: Biochemical markers of bone metab-olism. W: Glorieux F.H., Pettifor J.M., Jüppner H. (red.): Pediatric Bone. Biology and Diseases. Elsevier Science 2003: 401-442.
8
8.. Calvo M.S., Eyre D.R., Gundberg C.M.: Molecular basis and clinical application of biological markers of bone turn-over. Endocr. Rev. 1996; 17: 333-368.
9
9.. Szollar S.M., Martin E.M., Sartoris D.J. i wsp.: Bone min-eral density and indexes of bone metabolism in spinal cord injury. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1998; 77: 28-35. 1
100.. Poole K.E., Reeve J., Warburton E.A.: Falls, fractures, and osteoporosis after stroke: time to think about protection? Stroke 2002; 33: 1432-1436.
1
111.. Kumor K., Pierzcha³a K.: Aktualne pogl¹dy na temat osteo-porozy w chorobach uk³adu nerwowego. Neurol. Neuro-chir. Pol. 2004; 38: 293-298.
1
122.. Steinbuch M., Youket T.E., Cohen S.: Oral glucocorticoid use in associated with an increased risk of fracture. Osteo-poros. Int. 2004; 15: 323-328.
1
133.. Horst-Sikorska W., Supronik J.: Osteoporoza posteroido-wa. W: Badurski J.E. (red.): Choroby metaboliczne koœci. Borgis, Warszawa 2005: 217-224.
1
144.. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L. i wsp.: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J. Bone Miner. Res. 2000; 15: 993-1000.
1
155.. Weinstock-Guttman B., Gallagher E., Baier M. i wsp.: Risk of bone loss in men with multiple sclerosis. Mult. Scler. 2004; 10: 170-175.
1
166.. Andress D.L., Ozuna J., Tirschwell D. i wsp.: Antiepileptic drug-induced bone loss in young male patients who have seizures. Arch. Neurol. 2002; 59: 781-786.
1
177.. Sheth R.D.: Bone health in epilepsy. Epilepsia 2002; 43: 1453-1454.
1
188.. Kao C.H., Chen C.C., Wang S.J. i wsp.: Bone mineral den-sity in patients with Parkinson’s disease measured by dual photon absorptiometry. Nucl. Med. Commun. 1994; 15: 173-177.
1
199.. Yirmiya R., Goshen I., Bajayo A. i wsp.: Depression induces bone loss through stimulation of the sympathetic nervous system. Proc. Natl Acad. Sci. USA 2006; 103: 16876-16881. 2
200.. Whooley M.A., Kip K.E., Cauley J.A. i wsp.: Depression, falls, and risk of fracture in older women. Study of Osteo-porotic Fractures Research Group. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 484-490.
2
211.. Cizza G., Ravn P., Chrousos G.P., Gold P.W.: Depression: a major, unrecognized risk factor for osteoporosis? Trends Endocrinol. Metab. 2001; 12: 198-203.
2
222.. Robbins J., Hirsch C., Whitmer R. i wsp.: The association of bone mineral density and depression in an older popu-lation. J. Am. Geriatr. Soc. 2001; 49: 732-736.
