Autonomia
jednostki
w
międzynarodowym
prawie
biomedycznym
Agata Wnukiewicz-Kozłowska
Wrocław 2019
Wybór tematu recenzowanej monografii należy uznać za wyjątkowo
trafny. Aktualność i doniosłość poznawcza podjętej problematyki, a
tak-że, co ważne, również jej wartość praktyczna, nie budzą wątpliwości.
Syn-tetyczny tytuł pracy jest w pełni adekwatny, dobrze oddaje jej zawartość
i główną ideę. [...]
Całość rozważań zawartych w monografii koncentruje się na
uzasad-nieniu jej głównej tezy o wykształceniu się nowego rodzaju prawa,
wywo-dzącego się z prawa międzynarodowego publicznego oraz
uwzględniają-cego klasyczny kanon praw i wolności jednostki, ale charakteryzująuwzględniają-cego
się istotną odrębnością przedmiotową i specyfiką podmiotową. [...]
za-prezentowane w pracy bardzo szerokie uzasadnienie głównej tezy jest
wyjątkowo solidne, wszechstronne i przekonywające. Zostało ono oparte
na imponującym pod względem wielkości i różnorodności materiale
ze-branym i wykorzystanym przez Autorkę w toku badań. [...] poza bardzo
licznymi źródłami prawa w ścisłym tego słowa znaczeniu (traktaty, akty
prawa UE, ustawy i inne akty normatywne) w pracy wykorzystano
boga-te orzecznictwo sądów międzynarodowych i krajowych, różnego rodzaju
dokumenty, wyniki badań empirycznych, a nawet materiały
publicystycz-ne. Autorka dostrzegła i uwzględniła rosnącą, choć ciągle jeszcze
niedo-określoną rolę soft law. To bogactwo materiału wykorzystanego w pracy
jest jej niewątpliwą zaletą.
z recenzji wydawniczej dr. hab. Włodzimierza Gromskiego
Autonomia jednostki w międzynarodowym prawie biomedycznym
ISBN 978-83-66066-49-6 (druk)
ISBN 978-83-66066-50-2 (online)
Autonomia jednostki w międzynarodowym
prawie biomedycznym
Dostęp online: http://www.bibliotekacyfrowa.pl/publication/102030 Wydziału Prawa, Administracji i Ekonomii
Uniwersytetu Wrocławskiego
Uniwersytet Wrocławski ORCID: 0000-0002-4872-3852
Autonomia jednostki w międzynarodowym
prawie biomedycznym
prof. dr hab. Leonard Górnicki – przewodniczący dr Julian Jezioro – zastępca przewodniczącego mgr Aleksandra Dorywała – sekretarz
mgr Ewa Gałyga-Michowska – członek mgr Bożena Górna – członek
mgr Tadeusz Juchniewicz – członek
Recenzent: dr hab. Włodzimierz Gromski
© Copyright by Agata Wnukiewicz-Kozłowska
Korekta: Aleksandra Król
Projekt i wykonanie okładki: Andrzej Malenda
Skład i opracowanie techniczne: Aleksandra Kumaszka, eBooki.com.pl
Druk: Drukarnia Beta-druk, www.betadruk.pl
Wydawca
E-Wydawnictwo. Prawnicza i Ekonomiczna Biblioteka Cyfrowa. Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii Uniwersytetu Wrocławskiego ISBN 978-83-66066-49-6 (druk)
Z wdzięcznością dla mojej Mamy – opoki Z miłością dla moich Córek – sensu wszystkiego Z zaufaniem dla mojego Brata – lekarza i przyjaciela Z przesłaniem dla mojego Męża – “A woman’s guess
is much more accurate than a man’s certainty” /Rudyard Kipling/
Spis treści
Wykaz skrótów ... 13
Wstęp ... 15
Rozdział I. Pojęcie i znaczenie autonomii jednostki w międzynarodowym prawie biomedycznym. Zagadnienia wprowadzające i porządkujące ... 23
1. Próba ustalenia zakresu pojęcia autonomii ... 23
1.1. Podstawy filozoficzne... 23
1.2. W poszukiwaniu prawnego rozumienia autonomii ... 30
2. Pojęcie i zakres międzynarodowego prawa biomedycznego ... 34
2.1. Uwagi wprowadzające ... 34
2.2. Europejskie prawo biomedyczne jako szczególna składowa międzynarodo-wego prawa biomedycznego ... 52
2.3. Aksjologia międzynarodowego prawa biomedycznego... 64
2.4. Zakres podmiotowy i przedmiotowy międzynarodowego prawa biome-dycznego ... 70
2.5. Charakter prawny źródeł międzynarodowego prawa biomedycznego ... 71
2.5.1. Systematyka źródeł prawa międzynarodowego ... 71
2.5.2. Tradycyjne źródła prawa międzynarodowego w odniesieniu do pra-wa biomedycznego ... 72
2.5.3. Prawo miękkie (soft law) w katalogu źródeł międzynarodowego prawa biomedycznego ... 82
3. Status jednostki w międzynarodowym prawie biomedycznym ... 95
3.1. Jednostka w prawie międzynarodowym ... 95
3.2. Jednostka w prawie biomedycznym... 99
4. Paternalizm i autonomia w prawie biomedycznym ... 102
5. Podsumowanie ... 110
Rozdział II. Zasada autonomii pacjenta a prawa i wolności jednostki wobec zastosowań biologii i medycyny ... 115
1. Prawa i wolności o charakterze ogólnym ... 115
1.1. Prawo do poszanowania godności ... 115
1.2. Prawo do życia ... 122
1.3. Wolność od nieludzkiego i poniżającego traktowania oraz tortur ... 139
1.4. Prawo do prywatności ... 150
1.4.1. Prawo do prywatności a decydowanie o zakończeniu życia ... 151
1.4.2. Prawo do prywatności a oświadczenia pro futuro ... 162
1.4.3. Prawo do prywatności a prawa prokreacyjne ... 166
1.4.4. Prawo do prywatności a ochrona danych medycznych ... 178
2. Prawa bezpośrednio związane z medycyną ... 186
2.1. Zakaz eksperymentowania na człowieku bez jego zgody ... 186
2.2. Zakaz eugeniki ... 187
2.3. Zakaz klonowania reprodukcyjnego ... 191
2.4. Zakaz czynienia zysku z ciała ludzkiego ... 197
3. Podsumowanie ... 200
Rozdział III. Świadoma zgoda jako warunek i narzędzie realizacji au-tonomii pacjenta ... 205
1. Pojęcie, geneza i znaczenie świadomej zgody ... 205
1.1. Zaufanie pacjenta do lekarza jako podstawa udzielenia zgody ... 205
1.2. Świadoma zgoda w perspektywie międzynarodowej ... 208
2. Prawo do wyrażenia zgody ... 229
2.1. Zakres przedmiotowy zgody ... 229
2.2. Prawo do informacji jako warunek zgody ... 231
2.3. Zakres podmiotowy zgody ... 240
2.3.1. Zgoda własna ... 240
2.3.2. Zgoda zastępcza ... 243
2.3.3. Zgoda równoległa (kumulatywna) ... 246
3. Prawo do odmowy zgody ... 247
4. Dopuszczalność interwencji medycznej bez zgody pacjenta ... 250
5. Podsumowanie ... 255
Rozdział IV. Prawne podstawy i przesłanki ograniczenia autonomii pa-cjenta ... 259
1. Derogacja i limitacja praw człowieka ... 259
2. Wolność badań naukowych ... 265
3. Dobro i interes społeczeństwa (zdrowie publiczne, porządek i bezpieczeństwo publiczne) ... 268
4. Autonomia lekarza ... 280
5. Dobro i interes pacjenta ... 292
6. Podsumowanie ... 294
Rozdział V. Ochrona prawa do autonomii jednostki w międzynarodo-wym prawie biomedycznym ... 299
1. Prawne instrumenty ochrony autonomii pacjenta ... 299
1.1. Skarga do Międzynarodowego Komitetu Praw Człowieka ... 302
1.2. Skarga do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka ... 305
1.3. Opinia doradcza Europejskiego Trybunału Praw Człowieka... 311
1.4. Skarga do Międzyamerykańskiego Trybunału Praw Człowieka ... 316
1.5. Rola sądów krajowych ... 317
1.6. Obowiązki państw wynikające z ratyfikacji traktatu ... 321
2. Pozaprawne metody ochrony ... 327
2.2. Znaczenie międzynarodowych korporacji zawodowych ... 334
3. Podsumowanie ... 337
Zakończenie ... 341
AMA – American Medical Association (Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy) CAHBI – Ad hoc Committee of Experts on Bioethics (Komitet ad hoc Ekspertów
ds. Bioetyki)
CDBI – Steering Committee on Bioethics (Komitet Kierowniczy ds. Bioetyki) CIOMS – Council for International Organization of Medical Sciences (Rada
Międzynaro-dowej Organizacji Nauk Medycznych)
CRISPR – Clustered Regularly-Interspaced Short Palindromic Repeats (zgrupowane, regularnie rozproszone, krótkie, powtarzające się sekwencje palindro-miczne – metoda inżynierii genetycznej, pozwalająca na manipulacje genomem danego organizmu, a także mechanizm immunologiczny bak-terii, na podstawie którego powstała owa metoda)
EGE – European Group on Ethics in Science and New Technologies (Europejs-ka Grupa ds. Etyki w Nauce i Nowych Technologiach)
EKPCz – Europejska konwencja praw człowieka
EMA – European Medicines Agency (Europejska Agencja Leków) ETPCz – Europejski Trybunał Praw Człowieka
ETS – European Treaty Series (oficjalna seria publikacji Rady Europy o charak-terze dziennika urzędowego, w której publikowane są umowy międzyna-rodowe zawierane pod auspicjami tej organizacji międzynamiędzyna-rodowej) FDA – Food and Drug Administration (Agencja Żywności i Leków) GCP – Good Clinical Practice (Zasady Dobrej Praktyki Klinicznej)
IBC – International Bioethics Committee (Międzynarodowy Komitet ds. Bio-etyki)
ILO – International Labour Organization (Międzynarodowa Organizacja Pracy)
k.c. – kodeks cywilny
k.k. – kodeks karny
KNZ – Karta Narodów Zjednoczonych
KPM – Komisja Prawa Międzynarodowego
KPP – Karta Praw Podstawowych
MeSH – Medical Subjects Headings (system metadanych, którego celem jest in-deksowanie artykułów medycznych i książek o tej tematyce)
MPPOiP – Międzynarodowy pakt praw obywatelskich i politycznych MTPCz – Międzyamerykański Trybunał Praw Człowieka
MTS – Międzynarodowy Trybunał Sprawiedliwości ONZ – Organizacja Narodów Zjednoczonych PDPCz – Powszechna deklaracja praw człowieka
PGD – Prenatal Genetic Diagnosis (Genetyczne badania prenatalne)
SN – Sąd Najwyższy
STSM – Stały Trybunał Sprawiedliwości Międzynarodowej TFUE – Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej
TK – Trybunał Konstytucyjny
TSUE – Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej
UE – Unia Europejska
UNESCO – United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (Orga-nizacja Narodów Zjednoczonych ds. Edukacji, Nauki i Kultury)
WHO – World Health Organization (Światowa Organizacja Zdrowia) WMA – World Medical Association (Światowe Stowarzyszenie Lekarzy) WTO – World Trade Organization (Międzynarodowa Organizacja Handlu)
światów [chodzi o wizje zawarte w książkach Aldousa Huxleya Nowy wspaniały świat oraz George’a Orwella Rok 1984 – przyp. autorki] – czy ma to być wolność nieograniczo-nego prawa do prokreacji, czy niczym nie hamowanych badań naukowych. Nie musimy postrzegać siebie jako niewolników postępu technicznego, jeżeli postęp ten nie służy ludzkim celom. Prawdziwa wolność oznacza wolność społeczności do chronienia tych wartości, które uważają za najważniejsze – i właśnie z tej wolności musimy skorzystać dziś, w obliczu rewolucji biotechnologicznej1.
Wstęp
Autonomia jako synonim wolności, prawa do samodecydowania, niezależności od czynników zewnętrznych stanowi dla człowieka niezaprzeczalną wartość potwierdzającą jego wyjątkowość, szczególność, indywidualizm, niepowtarzalność. Oznacza przecież możliwość bycia wolnym od jakichkolwiek ograniczeń i uzależnień – ale tylko w ujęciu absolutystycznym, które nawet z teoretycznego punktu widzenia niełatwo jest obronić. Jakakolwiek koncepcja zakładająca całkowitą dowolność, brak ograniczeń i powszechnie obowiązujących zasad nie jest możliwa do realizacji w praktyce, chyba że z założenia polega na uprzywilejowaniu jednych kosztem drugich. Wydaje się, że w realiach społecz-ności międzynarodowej funkcjonującej w ramach porządku prawa międzynarodowego tak wyraźne zróżnicowanie zakresu uprawnień nie jest możliwe bez zaprzeczenia zasadom przyjętym w Karcie Narodów Zjednoczonych, w której państwa wyraźnie zaznaczyły, że ich celem jest: „Rozwijanie przyjaznych stosunków między narodami, oparte na poszano-waniu zasady równouprawnienia i samostanowienia narodów […], popieranie praw czło-wieka i zachęcanie do poszanowania tych praw i podstawowych wolności dla wszystkich bez względu na różnice rasy, płci, języka lub wyznania”2 zgodnie z zasadą suwerennej
równości wszystkich członków i zasadą niedyskryminacji żadnej osoby.
Tym bardziej zakres autonomii konkretnie zdeterminowanej podmiotowo, czyli tytułowej autonomii jednostki (pacjenta z jednej i lekarza z drugiej strony, choć tej ostat-niej w mostat-niejszym stopniu3), badany w kontekście prawa międzynarodowego nie może być
postrzegany w oderwaniu od reguł przyjętych w tym systemie prawnym. Przedmiotem niniejszej monografii jest prezentacja i analiza problematyki prawa pacjenta do podejmo-wania decyzji medycznych w swoich sprawach (diagnostyka, prewencja, leczenie, reha-bilitacja), realizowanego osobiście lub przez przedstawiciela prawnego w perspektywie
1 F. Fukuyama, Koniec człowieka, Kraków 2008, s. 286.
2 Karta Narodów Zjednoczonych, art. 1 ust. 2 i 3, Dz. U. z 1947 r. Nr 23, poz. 90.
3 Przyjmuje się, że ochrony bardziej potrzebuje pacjent, jako ta strona relacji, która przez brak wiedzy
badawczej tej składowej systemu prawa międzynarodowego, jaką jest międzynarodowe prawo biomedyczne. Tak przyjęty zakres badań znajduje uzasadnienie w szczególnej sy-tuacji prawnej pacjenta w dobie nowoczesnych odkryć biologicznych i biotechnologicznych wykorzystywanych w medycynie. Problematyka autonomii pacjenta zestawiona jest rów-nocześnie z zagadnieniem autonomii lekarza, która nie tylko jest zdecydowanie słabiej akcentowana w prawie czy doktrynie, ale stanowi nadto rodzaj równowagi dla niezależ-ności pacjenta i jedną z gwarancji kierowania się w procesie decyzyjnym obiektywną wiedzą medyczną. Stanowi także element ryzyka, jakim jest sumienie lekarza, nie zawsze pozostające w zgodzie ze światopoglądem pacjenta.
Rozważania zaprezentowane w książce osadzone są w szerszej perspektywie prawa międzynarodowego jako całości charakteryzującej się odmiennymi cechami od krajowe-go porządku prawnekrajowe-go, ze szczególnym uwzględnieniem specyfiki prawa biomedycznekrajowe-go. To ostatnie poświęcone jest problematyce praw i wolności pacjenta, praw i obowiązków lekarza oraz, w podstawowym stopniu, obowiązków podmiotów świadczących usługi medyczne (poza aspektem organizacji opieki zdrowotnej, co objęte jest raczej zakresem międzynarodowego prawa ochrony zdrowia). Oznacza to – i takie założenie konsekwent-nie realizowano w monografii – że międzynarodowe prawo biomedyczne traktowane jest jako składowa większej całości, jaką jest prawo międzynarodowe in genere.
Celem pracy jest próba rozwiązania kilku problemów badawczych związanych z prawem do decydowania o sobie w sytuacjach medycznych i z niezależnością pacjenta oraz lekarza w kontekście międzynarodowego prawa biomedycznego. Kluczowym zagad-nieniem poddanym analizie jest znaczenie, zakres i istota autonomii pacjenta. Problema-tyka ta zaprezentowana jest w ujęciu prawnomiędzynarodowym. Jednym z istotnych powodów wyboru takiej perspektywy badawczej jest proces genezy, ewolucji i kształto-wania się prawnej zasady autonomii pacjenta. Jej początki tkwią głęboko w prawie mię-dzynarodowym4. Sformułowanie tej zasady i wyrażenie jej w oficjalnym dokumencie
nastąpiło w związku z osądzeniem nazistowskich lekarzy oskarżonych o przeprowadzanie nieludzkich eksperymentów pseudomedycznych na więźniach obozów koncentracyjnych podczas II wojny światowej. Tak zwany Kodeks norymberski został opracowany podczas procesu zbrodniarzy wojennych w 1947 r. jako zbiór zasad etycznych dotyczących pro-wadzenia badań medycznych z udziałem człowieka jako ich podmiotu. Charakter prawny
4 Trzeba jednak zauważyć, że w roku 1931 niemieckie ministerstwo zdrowia zakazało badań na
nie-mieckich pacjentach bez ich zgody, zaś w roku 1946 American Medical Association (AMA) wydało Zasady etyki medycznej (Principles of Medical Ethics), które zakazywały badań na ludziach bez ich zgody. Szerzej patrz: W. Bołoz, Geneza, ewolucja i etyczne uzasadnienie „świadomej zgody”, [w:] Realizacja zasady
infor-med consent w kontekście relacji lekarz – pacjent. Wyzwania i bariery rozwojowe w Polsce. Materiały
z seminarium ekspertów zorganizowanego przez Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich we współpracy z Centrum Ekologii Człowieka i Bioetyki Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie dnia 12 marca 2011 r., Warszawa 2012, s. 33-34 i cytowani tam: L. Aleksander, Ethics of human
experimen-tation, „Psychiatric Journal of the University of Ottawa” 1976, No 1, s. 40-46 oraz A.C. Ivy, Report on war crimes of a medical nature committed in Germany and elsewhere on German nationals and the nationals of occupied counties by the Nazi regime during War II. Document JC 9218, „AMA Archives” 1946, s. 9.
tego dokumentu jest przedmiotem rozważań doktryny. Z formalnego punktu widzenia nie ma wątpliwości, że stanowi on dekalog zasad moralnych, a nie prawnych. Praktyka wska-zuje jednak na przekształcenie z czasem tych zasad w normy i standardy prawne w drodze ukształtowania się zwyczaju międzynarodowego, przyjęcia stosownych traktatów, uregu-lowania zasad prowadzenia badań biomedycznych w prawie UE w formie dyrektyw i rozporządzeń, opracowania licznych deklaracji i rekomendacji przez organizacje mię-dzynarodowe (UNESCO, WHO, Radę Europy). Nadto w środowisku medycznym, które zobowiązane jest prawnie do przestrzegania norm etycznych zawartych w kodeksach deontologicznych, Kodeks norymberski wyznacza standard postępowania, bez wnikania w jego formalną charakterystykę.
Zasada autonomii pacjenta obecna jest też w krajowych systemach prawnych, najczęściej w regulacjach dotyczących obowiązków lekarza i praw pacjenta. Jest też elementem świadomości społecznej, najbardziej rozwiniętym w Stanach Zjednoczonych Ameryki, ale też charakterystycznym dla europejskiej kultury prawnej, w której prawa i wolności jednostki stanowią istotny filar filozofii, teorii i praktyki prawa. Aktualnie autonomia pacjenta, jako zasadniczy element relacji pacjent – lekarz oraz pacjent – sys-tem opieki zdrowotnej, nie podlega dyskusji co do faktu. Jej kształt i treść prawna jednak wciąż, zasadnie zresztą, budzą ożywioną dyskusję doktrynalną. Autonomia pacjenta pozostaje także ważnym i trudnym elementem prac judykatury. Stale rozwija się w pro-cesie stanowienia i stosowania prawa.
O ile jednak w przestrzeni prawa krajowego, z uwzględnieniem jego systematyki obejmującej prawo cywilne i prawo karne, w pewnym stopniu też prawo administracyjne i na pewno prawo konstytucyjne, kwestia autonomii pacjenta jest dość dobrze opracowa-na i nieustannie rozwijaopracowa-na oraz komentowaopracowa-na, o tyle w perspektywie prawa międzyopracowa-naro- międzynaro-dowego pozostaje jednak pewnym novum wymagającym usystematyzowania i uporząd-kowania. Ponadto prawo międzynarodowe w różnym zakresie wpływa na regulacje krajowe i często wyznacza kierunek interpretacji i tworzenia katalogu praw pacjenta i obowiązków lekarza. Stąd zasadne, a nawet konieczne jest rozpatrywanie autonomii jednostki w perspektywie medycznej z uwzględnieniem obu tych porządków prawnych. Dominującą perspektywę badawczą w tej monografii stanowi międzynarodowe prawo biomedyczne, subsydiarnie jedynie uzupełniane analizą regulacji prawa krajowego.
Autonomia pacjenta i lekarza, wyrażona wprost w tytule opracowania w sformu-łowaniu „autonomia jednostki”, rozważana jest zarówno z punktu widzenia teoretyczne-go – jako pojęcie z zakresu filozofii oraz prawa, jak i praktyczneteoretyczne-go – przez analizę orzecznictwa sądów międzynarodowych, ze szczególnym naciskiem na dorobek Euro-pejskiego Trybunału Praw Człowieka, najbardziej aktywny organ w tej materii. W pracy pojawiają się też odwołania do orzeczeń sądów krajowych, ale jedynie w celu uzupełnie-nia narracji o szerszy kontekst problemów bioetycznych i bioprawnych. Zaznaczyć jednak trzeba, że zastosowanie terminu „jednostka” nie jest zabiegiem przypadkowym. Przy bliższej analizie regulacji prawnych dotyczących sytuacji prawnej pacjenta, wyraźne
staje się bowiem założenie, że pod pojęciem tym kryje się zarówno osoba fizyczna, jak i istota ludzka, a realizacja autonomii chorego wykracza poza formułę samego pacjenta jako takiego, włączając w ten proces drugą stronę procesu terapeutycznego – lekarza, osoby wykonujące zawody medyczne, podmioty świadczące usługi medyczne oraz jako trzeci element – przedstawicieli prawnych chorych5 małoletnich lub z innych przyczyn
niezdolnych do samodzielnego wyrażenia zgody na interwencję medyczną (np. ubezwła-snowolnionych, nieprzytomnych, z deficytem intelektualnym).
Trzeba podkreślić, że autonomia pacjenta oraz lekarza analizowana jako prawo jednostki – bądź to samodzielne, bądź powiązane z bardziej tradycyjnymi prawami i wol-nościami (np. godność, wolność, prywatność) – pokazana jest jako wartość wpisana w istniejący już i ugruntowany system prawa międzynarodowego, szczególnie między-narodowego prawa praw człowieka, i równocześnie jako fundamentalny element mię-dzynarodowego prawa biomedycznego. Stąd rozważana jest w różnych perspektywach: zasady prawnej, normy prawnej, standardu prawnego, przejawu i elementu innych praw i wolności człowieka, samodzielnego uprawnienia.
Przyjęta w pracy hipoteza o wykształceniu się nowego rodzaju prawa, wywodzą-cego się z prawa międzynarodowego publicznego oraz uwzględniająwywodzą-cego klasyczny kanon praw i wolności jednostki, ale charakteryzującego się istotną odrębnością przedmiotową i specyfiką podmiotową wraz z założeniem, że autonomia jednostki w tak wyznaczonym obszarze prawa przyjmuje wyraźną, skonkretyzowaną, rozpoznawalną i swoistą postać, zdeterminowała jej dyspozycję. W rozdziale pierwszym przedstawione zostały ramy mię-dzynarodowego prawa biomedycznego z wyszczególnieniem jego europejskiej postaci wraz z filozoficzno-prawnym wprowadzeniem do problematyki autonomii. Rozdział drugi poświęcony został ewolucji i, przynajmniej stopniowej, emancypacji prawa jednost-ki do autonomii w kontekście medycznym. Ten fragment pracy w znacznej mierze opiera się na analizie orzecznictwa i poszukiwaniu wskazówek interpretacyjnych. Zmierza do pokazania znaczenia i zakresu autonomii pacjenta w jej wymiarze praktycznym. W roz-dziale trzecim uwidoczniona została problematyka świadomej zgody jako fundamentu i emanacji autonomii. W czwartym z kolei przedstawiona jest koncepcja ograniczenia autonomii pacjenta w powiązaniu z przyjętymi w prawie limitacjami i derogacjami praw i wolności człowieka, co pokazuje też jedność systemową zarówno samego prawa do samostanowienia, jak i nowej gałęzi prawa z klasycznym prawem międzynarodowym. Ostatnia część pracy poświęcona jest prezentacji mechanizmu ochrony autonomii pacjen-ta. Zabieg ten służy podkreśleniu tego, że prawo jednostki do decydowania o sobie
5 W pracy terminy „pacjent” i „chory” są stosowane zamiennie, mimo świadomości autorki, że
poję-cie pacjenta jest szersze i obejmuje też zdrowe osoby w systemie opieki zdrowotnej (np. w kontekśpoję-cie pro-filaktyki). Zabieg ten ma charakter stylistyczny i służy unikaniu ciągłych powtórzeń tego samego słowa. Warto też zauważyć, że w języku pokolenia lekarzy-seniorów dominuje określenie „chory”, zaś młodsza generacja posługuje się już częściej słowem „pacjent”, co ilustruje pewien proces zmian w relacjach lekarz – pacjent.
w kontekście medycznym nie jest uprawnieniem iluzorycznym, lecz rzeczywistym kon-struktem prawnym wypełnionym materialnie i formalnie.
Istotnym elementem analizy procesu kształtowania się międzynarodowego prawa biomedycznego oraz autonomii jednostki jako jego podstawowej zasady, jest badanie znaczenia prawa miękkiego jako narzędzia oraz pewnego rodzaju formuły przejściowej w procesie tworzenia norm prawnych (tzw. twardnienia soft law). Ten nurt badań wiąże się też naturalnie z rozważaniami nad relacją między normami etycznymi a prawnymi w międzynarodowym prawie biomedycznym. Ścisłe powiązanie między pryncypiami bioetyki a podstawowymi zasadami prawnymi tej gałęzi prawa w połączeniu z moralnym uzasadnieniem klasycznego porządku prawa międzynarodowego narzuca konieczność przywołania obu perspektyw: bioetycznej i prawnej.
Badanie autonomii jednostki w międzynarodowym prawie biomedycznym prowa-dzone jest też w celu ustalenia poziomu samodzielności tej gałęzi prawa w stosunku do prawa międzynarodowego publicznego. Hipoteza dotycząca autonomizacji prawa bio-medycznego nie zaprzecza jednak systemowości prawa międzynarodowego, kładąc nacisk jedynie na identyfikację pewnych odrębności nowej gałęzi prawa. W szczególności ba-dany jest korpus podstawowych zasad międzynarodowego prawa praw człowieka jako punktu wyjścia dla ochrony praw jednostki w międzynarodowym prawie biomedycznym.
W pracy posłużono się metodą analizy prawnej prowadzonej w trzech płaszczy-znach: materialnej (uwzględniającej treść odpowiednich przepisów), formalnej (dotyczą-cej formowania się nowej dziedziny prawa i związanym z tym procesem prawotwórczym oraz charakterem norm z zakresu prawa biomedycznego) i podmiotowej (w znaczeniu aktywności poszczególnych organów tworzących i interpretujących prawo biomedyczne). Badania przeprowadzono z wykorzystaniem źródeł prawa charakterystycznych dla prawa międzynarodowego publicznego i tam, gdzie to niezbędne dla zaznaczenia pewnych prawidłowości lub różnic, prawa krajowego, orzecznictwa sądów międzynarodowych, szczególnie ETPCz, a także, incydentalnie, sądów krajowych oraz poglądów doktryny. Analizę, uwzględniającą podejście krytyczne do źródeł i literatury przedmiotu, przepro-wadzono na podstawie źródeł oraz dorobku nauki prawa międzynarodowego i prawa biomedycznego. Autorka przedstawiła dorobek doktryny w zakresie koncepcji autonomii pacjenta z jednej i lekarza z drugiej strony, odnosząc się do przyjętych ustaleń bądź w kierunku akceptacji prezentowanych poglądów, bądź w ujęciu krytycznym. Przeana-lizowała też proces prawotwórczy obejmujący międzynarodowe prawo biomedyczne jako takie oraz prawo jednostki do autonomii w jego kontekście. Ponadto wykorzystała me-tody: formalno-dogmatyczną, historyczną, socjologiczną, funkcjonalną i, w niewielkim stopniu, prawnoporównawczą. Te sposoby porządkowania źródeł oraz prowadzenia wnioskowania na nich opartego w zakresie tytułowego problemu wydają się najbardziej adekwatne. Metoda historyczna uwzględnia proces ewolucji międzynarodowego prawa biomedycznego oraz konstruktu autonomii jednostki na jego tle. Podejście socjologiczne pozwala na odniesienie się do kluczowej relacji opisywanej przez prawo biomedyczne
zachodzącej między lekarzem a pacjentem i jej wpływu na kształtowanie się prawa pa-cjenta do samostanowienia, od ujęcia paternalistycznego do autonomicznego. Metoda formalno-dogmatyczna zaś umożliwia badanie obowiązujących norm prawnych w ozna-czonym zakresie, co dla interpretacji autonomii jednostki ma istotne znaczenie. Funkcjo-nowanie prawa zostało przedstawione przez przywołanie i omówienie orzecznictwa dotyczącego praw i wolności człowieka ze szczególnym uwzględnieniem prawa do sa-mostanowienia przez podejmowanie decyzji medycznych.
Inspiracją do wyboru tematyki i zakresu badań były wcześniejsze doświadczenia autorki związane z obserwowaniem i analizowaniem procesu kształtowania się i rozwo-ju prawa medycznego oraz międzynarodowego prawa biomedycznego. Autonomizacja tych zagadnień i ich ewolucja w kierunku samodzielnej, choć interdyscyplinarnej i silnie powiązanej z prawami człowieka dziedziny prawa oraz specyfika praw i wolności pa-cjenta w zderzeniu z pozycją prawną lekarza wymagają bliższej prezentacji i analizy. Stąd pomysł na monografię poświęconą tym zagadnieniom. Należy zauważyć dotychczasowy dorobek polskiej nauki prawa i bioetyki w badanej tematyce, w szczególności w formie monografii autorstwa Marii Boratyńskiej6, Teresy Dukiet-Nagórskiej7, Jędrzeja Bujnego8,
Grzegorza Hołuba, Piotra Duchlińskiego i Tadeusza Biesagi9, Marii Nowackiej10, Pawła
Łukowa11, Małgorzaty Świderskiej12 i Beaty Janiszewskiej13. Przywołane opracowania
dotyczą jednak prawa polskiego. W obcojęzycznej literaturze fachowej sam problem prawny i etyczny autonomii jednostki w medycznym kontekście rozważany jest zarówno w opracowaniach o charakterze monograficznym14, jak i w licznych artykułach. Brakuje
natomiast monografii w całości poświęconej kwestii samostanowienia pacjenta i równo-cześnie autonomii lekarza w perspektywie międzynarodowego prawa biomedycznego.
Niewątpliwie motywem decyzji dotyczącej wyboru przedmiotu badań była też silna identyfikacja autorki ze środowiskiem medycznym, które niełatwo odnajduje się w zacieśniającym się gorsecie nakazów i zakazów prawnych, oraz związanej z tym od-powiedzialności i konieczności poszanowania prawa pacjenta do samostanowienia. Za-miarem autorki było przedstawienie pozycji jednostki w międzynarodowym prawie biomedycznym jako autonomicznego podmiotu praw i obowiązków wywodzących się z prawa międzynarodowego i uzasadnienia rozwoju prawa do decydowania o sobie
6 M. Boratyńska, Wolny wybór. Gwarancje i granice prawa pacjenta do samodecydowania,
Warsza-wa 2012.
7 T. Dukiet-Nagorska, Autonomia pacjenta a polskie prawo karne, Warszawa 2008. 8 J. Bujny, Prawa pacjenta. Między autonomią a paternalizmem, Warszawa 2006.
9 G. Hołub, P. Duchliński, T. Biesaga, Od autonomii osoby do autonomii pacjenta, Warszawa 2013. 10 M. Nowacka, Autonomia pacjenta jako problem moralny, Białystok 2005.
11 P. Łuków, Granice zgody: autonomia zasad i dobro pacjenta, Warszawa 2005. 12 M. Świderska, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny, Toruń 2007.
13 B. Janiszewska, Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Ujęcie
wewnątrzsyste-mowe, Warszawa 2013.
14 Zob. np. O. O’Neill, Autonomy and Trust in Bioethics, Cambridge 2002; D.N. Weisstub, G. Diaz
w kontekście decyzji medycznych jako słusznego konstruktu prawnego gwarantującego jednostce rozumianej jako pacjent, ale i jako lekarz poszanowanie jej praw przewidzianych w perspektywie międzynarodowoprawnej. Założenie, że książka adresowana jest nie tylko do prawników, ale też do lekarzy, spowodowało konieczność wprowadzenia w tek-ście wyjaśnień, a niekiedy nawet uproszczeń, ułatwiających percepcję czytelnikom re-prezentującym oba środowiska.
Napisanie tej książki możliwe było dzięki wsparciu wielu życzliwych osób, których wiara w sens wyboru tematu badań oraz potrzeby przedstawienia ich rezultatów wraz z inspirującymi rozmowami, dyskusjami, a nawet sporami, które dane mi było prowadzić z pełnymi wiedzy, pasji, doświadczenia, wnikliwości i dociekliwości koleżankami i ko-legami zarówno w macierzystej jednostce, jak i w innych ośrodkach naukowych oraz ze znakomitymi praktykami w dziedzinie prawa, medycyny i bioetyki, uczyniły pracę moż-liwą i uzasadnioną. Nie sposób wymienić z osobna wszystkich, którzy okazali się po-mocni, nie ponosząc ryzyka uchybienia choćby jednej osobie, ale absolutnie nie można pominąć milczeniem Ich udziału i dlatego pragnę Im wszystkim szczerze podziękować. Rola dwóch osób wymaga jednak szczególnego podkreślenia. Dziękuję mojemu nieży-jącemu już Mistrzowi – Panu Profesorowi Janowi Kolasie, który od początku moich zmagań z prawem medycznym w perspektywie międzynarodowej dostrzegał potencjał tej dziedziny i wspierał mnie swoim autorytetem, wiedzą i doświadczeniem, szczególnie, że ponad 10 lat pełnił funkcję członka komisji bioetycznej we wrocławskim Uniwersy-tecie Medycznym. Podziękowanie kieruję również do Pana Profesora Włodzimierza Gromskiego, który z uwagą i życzliwością wypełnił rolę recenzenta wydawniczego monografii, udzielając mi cennych wskazówek i rad. Za wszelkie potknięcia odpowie-dzialność spoczywa jednak wyłącznie na autorce książki.
Rozdział I
Pojęcie i znaczenie autonomii jednostki
w międzynarodowym prawie biomedycznym.
Zagadnienia wprowadzające i porządkujące
1. Próba ustalenia zakresu pojęcia autonomii
1.1. Podstawy filozoficzne
„Autonomia” jest terminem często stosowanym we współczesnym dyskursie, nie tylko w obszarze nauki, zwłaszcza filozofii, ale też w języku potocznym oraz sytuacjach życia codziennego. Przewija się w dyskusjach politycznych (przede wszystkim dotyczą-cych prawa narodów do samostanowienia), w przemyśleniach na temat równości i nie-dyskryminacji (zwłaszcza kobiet oraz mniejszości narodowych i etnicznych czy mniej-szości seksualnych), w literaturze i sztuce (autonomia twórcy czy służebność sztuki wobec odbiorcy) i wreszcie w nauce (wolność czy służebność nauki oraz granice badań naukowych). Przenika zatem jako idea różne dziedziny życia, stając się pewnego rodza-ju elementem łączącym różne aspekty egzystencji, a może nawet wspólnym mianownikiem współczesnego modelu funkcjonowania świata i jednostki. Zjawisko to ma oczywiście zarówno pozytywne, jak i negatywne skutki. Autonomia pojmowana w sposób najbardziej ogólny – jako niezależność i wolność – może bowiem powodować dobre następstwa, np. usamodzielnienie, szacunek dla podmiotowości, rozwój nowych bytów, ale też różnego rodzaju niepokojące zjawiska, np. chaos społeczny, przekraczanie ustanowionych norm moralnych i prawnych, brak poszanowania dla przyjętych w społeczeństwie reguł. Stąd wniosek, że pokusa zachwytu nad ideą autonomii czy też absolutyzacja wartości, jaką może być autonomia, jest zbyt niebezpieczna, a w kontekście biomedycyny może wręcz prowadzić do próby zaprzeczenia powszechnie przyjętej i akceptowanej hierarchii war-tości, z prawem do życia na jej szczycie. W popularnonaukowej dyskusji często pojawia się motyw eutanazji czy aborcji. Nie brak go też w dyskursie naukowym oraz w rozwa-żaniach sądowych. Co więcej, znajduje on też odzwierciedlenie w regulacjach prawnych – od całkowitego zakazu przerywania ciąży oraz kończenia życia na życzenie pacjenta, przez dopuszczenie tych procedur w wyjątkowych okolicznościach, do liberalnego ujęcia obu lub jednej z tych kwestii. Dylematem stają się konsekwencje poznania genomu ludzkiego. Problematyczne kwestie rodzą się w związku z coraz szerszymi możliwościa-mi przeszczepiania ludzkich narządów i tkanek czy też wytwarzania ich „na zamówienie”
albo pozyskiwania w nielegalny sposób w procederze okaleczania, a nawet uśmiercania dawców. Dodatkowo wszystkie te problemy mają charakter uniwersalny – „dzieją się” na całym świecie i nie rozpoznają granic państwowych. Istotnym odniesieniem jest więc prawo międzynarodowe, którego jednym z fundamentów jest zasada uniwersalizmu. Piszą o tym chociażby Robert Jennings i Arthur Watts w podręczniku Oppenheima, pod-kreślając, że „międzynarodowy porządek prawny stosuje się w całej międzynarodowej wspólnocie państw; w tym sensie ma charakter uniwersalny”15, choć oczywiście z
za-strzeżeniem, że tylko pewne reguły mają taki powszechny charakter.
Próba ustalenia znaczenia i zakresu autonomii jednostki w międzynarodowym prawie biomedycznym może służyć uporządkowaniu funkcjonujących opinii, zasygna-lizowaniu pojawiających się dylematów i zaproponowaniu formuły godzącej prawo, etykę i potrzeby społeczne przez wskazanie możliwego oraz powinnego (w znaczeniu zgodności z aksjologią systemu prawnego) konsensusu oraz ewentualnych uzasadnionych wyjątków.
Słownikowe definicje terminu „autonomia” wskazują, że kryje się za nim „prawo jakiejś zbiorowości do samodzielnego rozstrzygania swoich spraw wewnętrznych, samo-dzielność i niezależność w decydowaniu o sobie; w etyce zaś niezależność od norm etycznych zewnętrznych, innych niż własne sumienie”16. Niektóre opracowania większy
nacisk kładą na autonomię jednostki, wskazując, że pojęcie to oznacza zdolność jednost-ki do samostanowienia (self-determination) i samozarządzania (self-governance). Pojawia się też w źródłach koncepcja zróżnicowania autonomii na: osobistą (personal), moralną (moral) i polityczną (political)17.
W słowniku Webstera autonomia określana jest jako cecha państwa bycia nieza-leżnym, wolnym i samozarządzającym oraz jako wolność jednostki lub grupy. Uściślając, autonomia jednostki rozumiana jest jako zdolność jednostki do samozarządzania w sferze moralności18.
Istotne w definiowaniu autonomii jest też spojrzenie zaczerpnięte z poglądów Immanuela Kanta, z których można wywnioskować, że autonomia polega na samodziel-nym podejmowaniu decyzji na podstawie motywów wynikających z własnych przekonań jednostki, a wykluczających wpływy sił czy podmiotów zewnętrznych19. Podobny
kie-runek myślenia przypisywany jest Johnowi Stuartowi Millowi, który w rozprawie
15 R. Jennings, A. Watts, Introduction. Universality of International Law, Ch. 1, Foundation of
Inter-national Law, [w:] Oppenheim’s International Law (9th Edition): Volume 1. Peace, 2008, s. 87.
16 Hasło Autonomia, [w:] Słownik języka polskiego PWN, protokół dostępu: https://sjp.pwn.pl/sjp/
autonomia;2551312.html, 5.05.2017 r.
17 Hasło Autonomy, [w:] Internet Encyclopedia of Philosophy, protokół dostępu: http://www.iep.utm.
edu/autonomy, 12.09.2016 r.
18 P.B. Gove (red.), Webster’s Third New International Dictionary of the English Language
Un-abridged, Kolonia 1993, s. 148.
19 Hasło Autonomy in Moral and Political Philosophy, [w:] Stanford Encyclopedia of Philosophy,
pier-wotnie opublikowano 28.07.2003 r., zaktualizowano 9.01.2015 r., protokół dostępu: http://plato.stanford. edu/entries/auytonomy-moral,12.09.2016 r.
O wolności, porównując człowieka do drzewa, postulował konieczność zapewnienia
każdej jednostce przestrzeni do rozwoju. Był zatem przeciwny paternalizmowi rozumia-nemu jako forma rządów, w której osoba zmuszana jest do działania w swoim najlepszym interesie20. O ile akceptował takie podejście do dzieci, które ze względu na ich wiek
i niesamodzielność należy chronić przed nimi samymi, o tyle w przypadku osób dorosłych dopuszczał postawę paternalistyczną tylko w dwóch sytuacjach: gdy dorosły swoim postępowaniem zagraża innym ludziom oraz gdy dana jednostka ma poważne problemy psychiczne. Pogląd ten można sprowadzić do formuły „zasady krzywdy” oznaczającej swobodę wyborów życiowych i stylu życia w granicach zakazu czynienia krzywdy oso-bom trzecim21. Poglądom filozoficznym na autonomię jednostki należałoby się jednak
przyjrzeć nieco bliżej i przez pryzmat koncepcji innych jeszcze autorów. Takie ujęcie ułatwi próbę zrozumienia istoty autonomii pacjenta.
W filozofii nowożytnej interesującą koncepcję osoby zaproponował Kartezjusz. Wynika z niej, że ciało człowieka jest mechanizmem, jest w pełni autonomiczne, co oznacza, że posiada własną siłę życiową, a działa wedle zasad mechaniki. Z kolei dusza pełni funkcje intelektualne, wolitywne i emocjonalne, ale nie wpływa na działanie ciała (wbrew wcześniejszej koncepcji Platońskiej, w której ten wpływ był zaznaczony)22.
Konsekwencją założenia przyjętego w Kartezjańskiej filozofii jest to, że „naprawianie” ciała ludzkiego z powodu choroby ma charakter li tylko techniczny. Innymi słowy każda terapia medyczna ogranicza się do leczenia ciała ludzkiego, a nie człowieka jako bytu łączącego element materialny (cielesny) z niematerialnym (duchowym). Kartezjusz bu-duje zatem definicję osoby jako substancji świadomej samej siebie, a ponieważ substan-cja myśląca w jego światopoglądzie jest ściśle odseparowana od substancji cielesnej, można przyjąć, że osoba jest dysponentem ciała w taki sposób, jak jest dysponentem każdej rzeczy będącej jego własnością23.
Kartezjusz, jak to wskazano wyżej, sprowadził człowieka do czystego „ja”. Kon-cepcję tę rozwinął Kant, uznając, że autonomiczne są tylko te akty woli, które zależą wyłącznie od podmiotu woli. Innymi słowy wysnuł tezę, że zasada wszelkich praw mo-ralnych zawiera się we własnej praworządności woli, czyli w jej autonomii. Bycie auto-nomicznym oznacza w tej koncepcji podleganie prawu moralnemu wynikającemu z im-peratywu kategorycznego rozumu praktycznego jako źródła tego prawa. Konsekwencją tak ukształtowanego poglądu jest rozumienie autonomii jako świadomości samego siebie w znaczeniu istoty moralnej, która może być podporządkowana tylko sobie. Ta absolu-tystyczna wizja autonomii oznacza, że osoba postępująca zgodnie ze swoimi moralnymi
20 Warto przy tym zauważyć zauważyć, że z dużym prawdopodobieństwem teoria ta wyłoniła się z
wła-snych doświadczeń filozofa, który w dzieciństwie został poddany eksperymentowi przeprowadzonemu przez swojego ojca Jamesa Milla będącego pod wpływem Jeremiego Benthama, który uważał, że umysł dziecka jest jak niezapisana kartka i można go dowolnie kształtować. W przypadku Milla ta teoria się sprawdziła.
21 N. Warburton, Krótka historia filozofii, Warszawa 2016, s. 145-151. 22 M. Nowacka, op. cit., s. 38.
wyborami nie może nikogo obciążać odpowiedzialnością za swoje decyzje24. Podążając
za koncepcją Kanta, można by zatem dojść do wniosku, że niezależność pacjenta ozna-czałaby konieczność podejmowania decyzji bardziej na podstawie własnych przekonań niż poglądów lekarza. Byłaby to zatem realizacja bezwzględnej niezależności, co jednak wydaje się niemożliwe ze względu na brak pełnej kompetencji pacjenta (szczególnie niemającego żadnej wiedzy medycznej, wykształcenia ani doświadczenia w tej dziedzi-nie) do oceny jego sytuacji medycznej w braku profesjonalnego przygotowania umożli-wiającego dokonywanie tego typu rozstrzygnięć. Dlatego też konieczne jest zwrócenie uwagi na kolejny pogląd filozoficzny autoryzowany przez Johna Locke’a.
Lock łączy osobę ludzką z prawem własności. W jego koncepcji indywidualna wła-sność człowieka obejmuje zarówno dobra materialne, jak i życie i wolność człowieka. Stąd autonomia w ujęciu tego filozofa oznacza pełne i niezbywalne prawo do samego siebie – prawo do własności samego siebie. Następstwem takiej ścieżki myślenia jest wnioskowanie, zgodnie z którym wszelkie relacje między osobami, które w jakikolwiek sposób odnoszą się do ich prawa własności do samych siebie, wymagałyby uwzględnienia elementu praw-nego w postaci kontraktu25. W relacji lekarz – pacjent w kontynentalnej tradycji prawnej
podkreśla się jako dominujące zobowiązanie należytej staranności, a nie rezultatu, zatem stosunek między pacjentem a lekarzem może być pojmowany w kategorii swoistej umowy. Zatem nie określającej skonkretyzowanego celu, a jedynie leczenie w granicach aktualnej wiedzy medycznej, należytej staranności i dostępności środków oraz metod terapii.
Powszechnie przywoływaną i cytowaną w doktrynie koncepcją autonomii jest teoria autorstwa Geralda Dworkina. Choć opracowana przez filozofa, pozostaje jednak w ścisłym związku z „praktykowaniem prawa”, w tym również bardzo konkretnego uprawnienia do wyrażania świadomej zgody na interwencję medyczną.
Dworkin przedstawił swoje rozważania w formie książki zatytułowanej The
The-ory and Practice of Autonomy26, chociaż zarówno przed wydaniem tej pozycji, jak i po
jej ukazaniu się pewne fragmenty swojej teorii zaprezentował też w pojedynczych arty-kułach i esejach. Koncepcja autonomii tego autora opiera się na następujących kryteriach: spójność logiczna (legal consistency), empiryczna możliwość (empirical possibility), warunki wartości (value conditions), neutralność ideologiczna (ideological neutrality), znaczenie normatywne (normative relevance) i znaczenie sądowe – trafność osądu (judgmental relevance)27. Istota autonomii wywiedziona przy pomocy wyżej wskazanych
wskaźników sprowadza się do drugiego rzędu zdolności osób do krytycznej refleksji nad ich pierwszego rzędu preferencjami, pragnieniami, życzeniami, itp. oraz zdolności do zaakceptowania ich lub podjęcia działań w celu ich zmiany w świetle preferencji
24 Ibidem, s. 44-45. 25 Ibidem, s. 50-51.
26 G. Dworkin, The Theory and Practice of Autonomy, Cambridge 1988; idem, The Concept of
Auton-omy, „Grazer Philosophische Studien” 1981, Vol. 12, Issue 1, s. 203-213; idem, The Nature of Autonomy,
„Nordic Journal of Studies in Educational Policy”, Vol. 2015, Issue 2, s. 7-14.
i wartości wyższego rzędu („autonomy is conceived of a second order capacity of persons to reflect critically upon their first-order preferences, desiores, wishes, and so forth and the capacity to accept or attempt to change these in light of higher-order preferences and values”)28. Wydaje się zatem, że chodzi o to, iż każda osoba ma swój własny system
wartości osadzony w tzw. wartościach prymarnych, które powinny mieć charakter stały i wpływać na postępowanie człowieka we wszystkich sprawach w ten sposób, że podmiot postępuje w zgodzie z nimi lub, w przypadku konfliktu między przyjętym przez siebie fundamentem a rzeczywistością, tak kieruje swoim postępowaniem, aby było zgodne z tym, co ma charakter pierwszy i zasadniczy. Ten kierunek myślenia można skrótowo nazwać też wewnętrzną spójnością człowieka czy integralnością moralną. Chodzi w nim o zgodność między fundamentalnym wyborem akceptowanych przez siebie wartości a ich realizacją w codziennym życiu. Ten filozoficzny koncept, silnie powiązany z chrze-ścijaństwem, bardzo trafnie i prosto oddaje istotę prawa, szczególnie w zakresie relacji między jego tworzeniem a stosowaniem. Podkreśla spójność i konsekwencję w realizo-waniu przyjętych założeń, rozwiązań, idei.
Autorzy współczesnej kluczowej publikacji z zakresu etyki medycznej, James Chil-dress i Tom Beauchamp, tłumaczą, że wyraz „autonomia” wywodzi się z języka greckiego. Słowo autos oznacza samodzielny, a nomos – regułę, rząd, prawo. Obecnie zaś pojęcie autonomii obejmuje niezależne rządy, prawa do rozmaitych swobód, prywatność, indywi-dualny wybór, wolność woli, bycie przyczyną swego działania, samostanowienie. Cyto-wani autorzy zauważają przy tym, że ani językowo, ani filozoficznie nie jest ono jedno-znaczne29. W kontekście prawa medycznego oraz bioetyki najbardziej istotne wydaje się
spojrzenie w kierunku autonomii osoby/jednostki, która jest wolna i postępuje zgodnie z planem, jaki sama wybrała30. Konieczność takiego właśnie kontekstowego spojrzenia,
zakorzenionego w specyfice medycyny oraz zasad i reguł prawnych dotyczących medy-cyny, została w doktrynie postulowana zresztą już wcześniej, np. w poglądach Jeremiego Benthama przytoczonych w esejach Herberta Harta na temat filozofii prawa. Bentham uważał, że „terminy prawne wymagają specjalnego sposobu objaśniania” polegającego na odkodowywaniu ich w określonym kontekście – należy „rozważać całe zdania, w których terminy prawne pełnią swoje charakterystyczne role”31. Autonomia w międzynarodowym
prawie biomedycznym powinna być zatem pojmowana z uwzględnieniem ewolucji od postawy paternalistycznej do indywidualistycznej, w której centralnym punktem odniesie-nia jest świadoma zgoda pacjenta na każdą interwencję medyczną. Wymóg ten w jasnej i konkretnej formie został ustalony w wyroku Trybunału Norymberskiego w odniesieniu
28 Ibidem, s. 20. Wszystkie tłumaczenia w niniejszej monografii, jeśli nie zaznaczono inaczej,
pocho-dzą od autorki.
29 T.L. Beauchamp, J.F. Childress, Zasady etyki medycznej, Warszawa 1996, s. 131. 30 Ibidem, s. 132.
do kwestii eksperymentowania na człowieku32, a następnie rozwinięty i ugruntowany we
wszystkich dokumentach prawnomiędzynarodowych oraz bioetycznych, które odnoszą się do kwestii praw i pozycji pacjenta. Sędziowie w przywołanym orzeczeniu, z zastrze-żeniem, że nie wszyscy są orędownikami metody eksperymentalnej w medycynie, bez żadnych wątpliwości przyjęli, że „pewne podstawowe zasady muszą być przestrzegane, aby uczynić zadość moralnym, etycznym i prawnym koncepcjom” („All agree, however, that certain basic principles must be observed in order to satisfy moral, ethical and legal concepts”). Za nadrzędną zasadę tych porządków przyjęto ideę szacunku do autonomii jednostki. Co jednak jeszcze bardziej istotne, przedstawiono ją w perspektywie etyki i prawa równocześnie, co oznacza, że te dwie płaszczyzny są nierozerwalnie połączone ze sobą, przenikają się wzajemnie i powinny być interpretowane w sposób komplemen-tarny, a nie konkurencyjny.
Centralnym elementem realizacji zasady autonomii pacjenta jest zatem koncepcja świadomej zgody i związane z nią następstwa. Słusznie więc Marek Safjan podkreśla, że współcześnie zgoda jest aktem o „podstawowej wadze”. Przez zasadę zgody na każdą interwencję medyczną „realizuje się ochrona autonomii każdej osoby w decydowaniu o samej sobie, ochrona prywatności, a także zasada poszanowania integralności cielesnej każdego człowieka”33. ETPCz w wyroku w sprawie X i Y przeciwko Holandii zaś
rozwi-ja jeszcze dalej ten wątek, łącząc pojęcie prywatności z integralnością i wyznaczając szeroki zakres prywatności: „życie prywatne oznacza również fizyczną i moralną inte-gralność osoby”34. W kontekście zdrowia i decyzji medycznych ta holistyczna koncepcja
integralności wydaje się trafna i adekwatna do współczesnej idei pojmowania zdrowia. Pozostaje w koherentnej relacji z definicją zdrowia przyjętą w preambule Konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), zgodnie z którą na zdrowie składają się trzy ważne elementy dobrostanu: fizyczny, umysłowy i społeczny („Health is a state of com-plete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”)35. Dopiero zatem jedność i jednoczesność tych wszystkich elementów oznacza
zdrowie w ujęciu integralnym. Należy zresztą z całą mocą podkreślić, że prawo między-narodowe i europejskie wyraźnie tę tendencję uznaje i odzwierciedla zarówno na
32 „Warunkiem koniecznym [do prowadzenia eksperymentu medycznego na człowieku] jest
dobro-wolna zgoda osoby, która ma być mu poddana […]” („The voluntary consent of the human subject is abso-lutely essential”), The Nuremberg Code, [w:] Trials of War Criminals before the Nuremberg Military
Tribu-nals, US Government Printing Office, Washington, D.C. 1949, s. 181-182, protokół dostępu: https://www.
loc.gov/rr/frd/Military_Law/pdf/NT_war-criminals_Vol-II.pdf, 6.06.2018 r.
33 M. Safjan, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny,
Warsza-wa 1998, s. 34.
34 Wyrok ETPCz z dnia 26 marca 1985 r. w sprawie X i Y przeciwko Holandii, skarga nr 8978/80, par. 22.
35Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia, Porozumienie zawarte przez Rządy reprezentowane
na Międzynarodowej Konferencji Zdrowia i Protokół dotyczący Międzynarodowego Urzędu Higieny
Pu-blicznej, podpisane w Nowym Jorku dnia 22 lipca 1946 r., Dz. U. z 1948 r. Nr 61, poz. 477,protokół
dostę-pu do angielskiej (oryginalnej) wersji językowej: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_
poziomie prawotwórczym, jak i orzeczniczym. Integralność fizyczna polega przede wszystkim na autonomii jednostki w dysponowaniu własnym ciałem. Integralność psy-chiczna (czasem nazywana też moralną) skupia się głównie na kwestii wewnętrznej spójności właściwości psychicznych, pozwalającej jednostce na respektowanie własnej hierarchii wartości i podejmowanie racjonalnych kroków zmierzających do założonych celów, czyli innymi słowy zachowanie autonomii w kształtowaniu własnych postaw i własnej ścieżki życia36. Kluczowym elementem prawa pacjenta do autonomii pozostaje
przy tym założenie kierowania się przez niego rozumem przejawiającym się w logicznym i spójnym rozumowaniu, mającym uzasadnienie np. w jego systemie wartości oraz w re-gułach przez niego wyznawanych. Przy takim założeniu łatwiej i bezpieczniej jest zaak-ceptować możliwość podejmowania przez pacjenta decyzji zdrowotnych i życiowych, niż bezrefleksyjnie i bez stawiania żadnych granic pozwolić na całkowitą dowolność realizowania własnych przekonań i wyborów, szczególnie gdy rażąco kolidują one z po-wszechnie przyjętą hierarchią wartości i celów życiowych. Ten konflikt czy raczej dyle-mat granic autonomii pacjenta będzie się wielokrotnie jeszcze w niniejszej pracy ujawniał i stanowił ważny element rozważań o tym, jak dalece jednostka powinna decydować o sobie, gdy proces ten może skutkować obiektywną szkodą, nieodwracalnymi ujemny-mi skutkaujemny-mi dla jej zdrowia lub życia, i równocześnie w jaki sposób i jakiujemny-mi argumen-tami można uzasadniać ingerencję w wykonywanie prawa pacjenta do autonomii. To, jak daleką ewolucję (czy nawet swoistą rewolucję) musiało przejść w tej kwestii środowisko medyczne, ilustrują publikacje jeszcze z lat 60. XX w., z których wynika, że np. w Stanach Zjednoczonych, gdzie idea autonomii zaczęła kiełkować najwcześniej, 88% lekarzy nie informowało swoich pacjentów o diagnozie stwierdzającej raka, podczas gdy współcze-śnie są zobligowani do przekazania rozpoznania, niezależnie od jego treści, każdemu choremu37. W nowszych publikacjach autorzy poczynili nawet pewne obliczenia, z których
wynika, że termin „autonomia pacjenta” w porównaniu z 1980 r., kiedy użyto go w 41 publikacjach, stosowany jest coraz częściej. W 2000 r., w bazie literatury medycznej PubMed, pojęcie to zostało zarejestrowane 324 razy38.
W indeksie MeSH 2018, stanowiącym system metadanych, w którym indeksowa-ne są artykuły medyczindeksowa-ne i książki o tej tematyce, termin „autonomia” nie został ujęty. Wydaje się jednak, że odpowiada mu słowo „wolność”, tłumaczone jako: „Prawa
36 A. Wnukiewicz-Kozłowska, Objaśnienia do art. 3 KPP, [w:] A. Wróbel (red.), Karta Praw
Podsta-wowych UE. Komentarz, Warszawa 2013, s. 85-86 i cytowana tam: A. Skorek, Prawo człowieka do integral-ności w Traktacie ustanawiającym Konstytucję dla Europy, „Prawo i Medycyna”, wyd. internetowe
z 15.11.2008 r.
37 D. Oken, What to Tell Cancer Patients. A Study of Medical Attitudes, „Journal of the American
Medical Association” 1961, Vol. 175, s. 1120-1128. Zob. też: E. Baumgarten, The Concept of Patient
Auton-omy, Part 1, „Medical Updates” 1999, Vol. 2, No. 3; Part 2, „Medical Updates” 1999, Vol. 2, No. 4.
38 A.M. Stiggelbout, A.C. Molewijk, W. Otten, D.R.M. Timmermans, J.H. van Bockel, J. Kievit, Ideals
of Patient Autonomy in Clinical Decision Making: A Study on The Development of a Scale to Assess Pa-tients’ and Physicians’ Views, „Journal of Medical Ethics” 2004, Vol. 30, s. 268-274.
jednostki do działania i podejmowania decyzji bez ograniczeń (wpływów) zewnętrznych” („The rights of individuals to act and make decisions without external constraints”)39.
1.2. W poszukiwaniu prawnego rozumienia autonomii
Analiza autonomii w ujęciu prawnym powinna opierać się na odwołaniu do kon-cepcji tej wartości w systemie prawnym. Badanie jej poza systemem, wyrywkowo, nie da odpowiedzi na pytanie o sens i znaczenie autonomii jako pewnej wartości czy funkcji prawnej. Takiej analizy dokonał Marek Safjan w książce pt. Wyzwania dla państwa prawa. Autor wyszedł od stwierdzenia, że autonomia jako pewien konstrukt techniczny w prawie powszechnym oraz wcześniej już w prawie kanonicznym obecna jest zarówno w języku prawnym, jak i prawniczym już od dawna40. Uzasadnieniem tego poglądu jest
spostrzeże-nie, że „to mocą swej autonomicznej, uznawanej przez prawo, woli podmiot dokonywał zawsze rozporządzeń swoim majątkiem, przenosił i nabywał własność, zawierał umowy, sporządzał testament, zobowiązywał się do świadczenia na rzecz drugiego, zawierał mał-żeństwo, ustanawiał wspólność majątkową i przysposabiał dziecko. To prawo, konstruując rozmaite typy praw podmiotowych, wyznaczało jednocześnie jednostce pole swobody dysponowania rzeczą, przedmiotem majątkowym czy wartością niematerialną – a więc w sensie technicznym uznawało jego »autonomię«”41. Zauważył jednak słusznie, że tzw.
autonomia techniczna staje się pewną nową jakością wpisującą się w aksjologię systemu prawnego. Stąd postulat, że autonomia człowieka powinna mieć charakter ogólnej zasady systemu, powinna być stosowana świadomie jako wartość, a nie tylko konstrukcja tech-niczna, i, co najistotniejsze, prawo do respektowania autonomii powinno stać się samo-dzielnym prawem podmiotowym. Takie ujęcie problemu sugeruje ewolucję od uświado-mionego istnienia ogólnosystemowej zasady prawnej do nadania jej równocześnie kształtu normy. Zamysł ten jest jasny i logiczny, choć dość trudny w realizacji. Jeżeli bowiem analogicznie przyjrzeć się np. godności, to wciąż pozostaje ona bardziej zasadą przenikającą system prawny (czy to krajowy, czy międzynarodowy) niż skonkretyzowaną normą w odrębnej postaci, choć analizowaną pod tym kątem. Mirosław Granat podkreśla dwoistość godności jako wartości i jako normy, dochodząc do konkluzji, że: „Można przyjąć, że godność człowieka jest dwoista i orzecznictwo [TK – przyp. autorki] wskazu-je na takie znaczenie godności człowieka. Dwoistość ta sprowadza się do rozróżniania godności człowieka jako wartości konstytucyjnej oraz zarazem normy prawnej. Godność człowieka z art. 30 Konstytucji jest zarazem wartością konstytucyjną i prawem. Występu-je jako fundament porządku prawnego i jako prawo, które Występu-jest nienaruszalne. Jest Występu-jednym
39 U.S. National Library of Medicine, Medical Subject Headings, protokół dostępu: https://meshb.nlm.
nih.gov/record/ui?ui=D005610, 5.04.2018 r.
40 M. Safjan, Wyzwania dla państwa prawa, Warszawa 2007, s. 101. 41 Ibidem.
i drugim. Jako wartość znajduje się poza lub ponad porządkiem prawnym. Jako norma prawna znajduje się w prawie”42.
Równocześnie jednak wydaje się, że każdy, a zwłaszcza filozofowie i prawnicy, znają i rozumieją pojęcie godności, ale raczej intuicyjnie niż normatywnie. W publikacjach dotyczących prawnej formuły godności można nawet spotkać się z poglądem, że godność jest po prostu dźwięcznym (sonorous word), dobrze brzmiącym słowem, a nawet rodzajem karty rozgrywanej w dyskusjach na temat praw człowieka w sytuacji, kiedy uczestnicy debaty chcą brzmieć poważnie, lecz nie wiedzą, co powiedzieć43. Mimo istotnych
trudno-ści pewna spójna koncepcja pojmowania godnotrudno-ści pojawia się w doktrynie i w orzecznic-twie. Oznacza po prostu status osoby oparty na fakcie, że uznaje się ją za posiadającą zdolność do kontrolowania i regulowania swojego działania w zgodzie z własnym pojmo-waniem norm i powodów stosowania się do nich, co odróżnia jej status osobowy od rze-czowego44. W takim ujęciu godność mocno zbliża się znaczeniowo do wolności.
Wolność jest traktowana jako zasada i jako norma bez tak wyraźnych zawiłości i wątpliwości, jakie towarzyszą analizie koncepcji godności, choć i w tej materii dostrze-ga się trudność. Na przykład Alicja Ornowska wyraźnie zaznacza, że „zgłębienie istoty takiego pojęcia, jakim jest wolność, nie tylko wydaje się zadaniem niełatwym, ale też i nieskończonym. Jak wszystkie imponderabilia, wolność cechowana jest przez abstrak-cyjność, wieloznaczność i nieprecyzyjność, wobec czego zrozumienie jej treści we wszyst-kich aspektach nie wydaje się możliwe”45. Co do zasady wolność pojmowana jest jednak
w doktrynie dość jednolicie jako pierwotna, immanentna cecha nabyta przez człowieka z chwilą narodzin, oznaczająca prawo jednostki do samodzielnego decydowania o sobie, swoim losie i dokonywania takich wyborów, które ona sama uznaje za właściwe i naj-bardziej dla niej korzystne46.
Odnotowując te trudności i wątpliwości w pojmowaniu, definiowaniu i stosowaniu pewnych podstawowych wartości w systemie prawnym, wydaje się, że możliwym roz-wiązaniem jest uznanie autonomii za przewodnią zasadę prawa biomedycznego i reali-zowanie jej, tak jak to się odbywa dotychczas, przez poszczególne uprawnienia: wolność, prywatność, zakaz dyskryminacji, z równoczesną konkretyzacją elementów tych praw,
42 M. Granat, Godność człowieka z art. 30 Konstytucji RP jako wartość i jako norma prawna,
„Pań-stwo i Prawo” 2014, nr 8, s. 22.
43 Ch. McCrudden, Human Dignity in Human Rights Interpretation, „European Journal of
Internation-al Law” 2008, Vol. 19, s. 655.
44 J. Waldron, How Law Protects Dignity, „NYU School of Law, Public Law Research Paper No.
11-83”, December 15, 2011, protokół dostępu: https://ssrn.com/abstract=1973341 or http://dx.doi.org/10.2139/ ssrn.1973341, 05.12.2018 r.
45 A. Ornowska, Wolność ludzka jako aksjonormatywna podstawa odpowiedzialności karnoprawnej,
„Studia Iuridica Toruniensia”, t. XIV/2014, s. 259.
46 M. Jabłoński, Klasyfikacja wolności i praw jednostki w Konstytucji RP, [w:] idem (red.), Wolności
i prawa jednostki w Konstytucji RP, t. 1, Idee i zasady przewodnie konstytucyjnej regulacji wolności i praw jednostki w RP, Warszawa 2010, s. 93; M. Kazimierczuk, Pojęcie, istota oraz źródło wolności i praw czło-wieka, „Studia Prawnoustrojowe” 2014, nr 26, s. 101.
taką jak np. ochrona świadomego udziału w interwencji medycznej jako przejaw prawa do prywatności i wolności, lub przez dodanie nowych uprawnień w bezpośrednim kształ-cie, np. prawa do informacji medycznej, prawa do świadomej zgody, prawa do wydawa-nia rozporządzeń/decyzji pro futuro. W kontekście medycznym autonomia jest realizo-wana przede wszystkim przez akt zgody na interwencję medyczną. Jak w innej swojej książce tłumaczy Safjan: „Zgoda ma być aktem realizującym ochronę autonomii danej osoby w odniesieniu do podstawowych dóbr osobistych człowieka”47.
Zagadnienie autonomii jednostki jest przedmiotem rozważań sędziów w orzecze-niach ETPCz. Z opracowania dotyczącego kwestii autonomii jednostki w wyrokach tego sądu wynika, że koncepcja jej struktury może być różnie ujmowana. Autonomia jednost-ki jest ściśle powiązana z szerszymi pojęciami godności ludzjednost-kiej i wolności osobistej. W ten sposób może ona być rozumiana jako zasada ogólna prawa równa zasadzie god-ności ludzkiej i zasadzie wolgod-ności osobistej. Z drugiej zaś jako meritum (merit, core) tego, co powinno chronić prawo praw człowieka48. Wydaje się, że w orzeczeniach
moż-na dostrzec jedno i drugie podejście. W niektórych autonomia postrzegamoż-na jest jako za-sada ogólna prawa, użyteczna jako element wspomagający identyfikację katalogu okre-ślonych praw49. Na przykład w opinii odrębnej sędziego Pietera van Dijka w sprawie
Sheffield and Horsham znajdujemy pogląd, że „prawo do samostanowienia nie jest ani
oddzielnie, ani wyraźnie wyartykułowane w konwencji, ale tkwi w podstawie innych praw, takich jak prawo do wolności czy prawo do poszanowania życia prywatnego”50.
Podobnie w sprawie Pretty przeciwko Zjednoczonemu Królestwu trybunał doszedł do wniosku, że chociaż prawo do samostanowienia nie zostało wyraźnie ustanowione, to pojęcie autonomii osoby stanowi ważną zasadę podkreślającą interpretację prawa do prywatności, w tym prawa do samostanowienia51.
Z prawnego punktu widzenia istotne wydaje się wyprowadzenie pewnych ustaleń, do których doszedł ETPCz. Cytowany już autor – Koffeman – odnosząc się ogólnie do kwestii autonomii osobistej w orzecznictwie tego sądu, wykazał, że autonomia osobista może być pojmowana zarówno jako zasada ogólna prawa (podobnie jak godność i wolność), jak i jako ważna zasada interpretacyjna gwarancji objętych zakresem ochrony EKPCz. Ponadto, mimo braku jej w formie bezpośredniej formuły, stanowi ona samodzielne prawo, choć szerzej ujęte w zakresie prawa do prywatności52. Nie ma zaś sprecyzowanej definicji,
47 M. Safjan, Prawo i medycyna…, s. 34-36.
48 N.R. Koffeman, (The Right to) Personal Autonomy in the Case Law of the European Court of Human
Rights, Leiden 2010, s. 5, protokół dostępu: https://openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/15890/
N.R.%20Koffeman%20-%20%28The%20right%29%20to%20personal%20autonomy%20in%20the%20 case%20law%20of%20the%20ECtHR%20%282010%29.pdf?sequence=3, 10.09.2018 r.
49 Ibidem, s. 6.
50 Opinia odrębna sędziego Pietera van Dijka do wyroku ETPCz z dnia 30 czerwca 1998 r. w sprawie
Sheffield and Horsham przeciwko Wielkiej Brytanii, skarga nr 22985/93, par. 5.
51 Wyrok ETPCz z dnia 29 kwietnia 2001 r. w sprawie Pretty przeciwko Zjednoczonemu Królestwu,
skarga nr 2346/02, par. 61.
choć, począwszy od sprawy Pretty przeciwko Zjednoczonemu Królestwu, trybunał umiesz-cza ją w kontekście kierowania swoim życiem według własnego wyboru. Stąd głębokie zakorzenienie autonomii w prawie do wolności, opisywane jako „samokreacja”
(self-cre-ation) lub „samostanowienie” (self-determination). Bez wątpienia jednak wszelkie
nawią-zania trybunału do autonomii osobistej, czy to jako pojęcia, czy jako prawa, odbywają się w odniesieniu do innych elementów życia prywatnego, takich jak prawo do rozwoju osobistego lub integralności i tożsamości. Można zatem pokusić się o próbę zdefiniowania autonomii osobistej na podstawie orzecznictwa ETPCz. Jak słusznie wywodzi Koffeman, „pod pojęciem tym należałoby rozumieć możliwość kierowania swoim życiem według własnych wyborów”53.
Wnioski wywiedzione z analizy orzecznictwa ETPCz nie różnią się od refleksji zaprezentowanych przez Marka Safjana i w dalszej części pracy zostają rozwinięte i po-twierdzone. Dlatego też można już na tym etapie rozważań podkreślić, że istotą prawa do autonomii w kontekście medycznym jest gwarantowana przepisami możliwość po-dejmowania decyzji zdrowotnych dotyczących samego siebie (ewentualnie w imieniu reprezentowanej osoby w jej interesie) przez każdego zdolnego do tego prawnie, psy-chicznie i fizycznie pacjenta przy równoczesnym uwzględnieniu autonomii lekarza czy też innych osób wykonujących zawody medyczne i zaangażowanych w proces leczenia chorego, wywodzonej z ich człowieczeństwa, a opartej na wiedzy medycznej, doświad-czeniu zawodowym i życiowym oraz wyznawanym światopoglądzie, o ile nie pozostaje on w drastycznej sprzeczności z powszechnie przyjętymi zasadami prawnymi oraz etycz-nymi i nie narusza interesu pacjenta (jego zdrowia i dobrostanu). Taka ewentualna sprzecz-ność może bowiem kolidować z profesjonalizmem (wiedzą medyczną) lekarza, powodu-jąc, że proces podejmowania decyzji terapeutycznej danego pacjenta nie będzie zobiektywizowany i zracjonalizowany, a raczej nacechowany indywidualnymi pogląda-mi osobistypogląda-mi lekarza. Stąd prawo może dopuszczać możliwość powołania się przez osoby wykonujące zawody medyczne na klauzulę sumienia, co powoduje, że wyłączają one swoją zawodową aktywność wobec konkretnego pacjenta w konkretnych okoliczno-ściach w zakresie, w jakim staje się ona sprzeczna z ich poglądami i wyborami moralny-mi, oczywiście w ścisłych granicach wyznaczonych przez prawo, gwarantujących posza-nowanie praw i bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta. W ten sposób obie strony mogą zachować przywiązanie do przyjętego systemu wartości, nie szkodząc sobie i szanując swoje autonomiczne wybory, choć w praktyce nie zawsze udaje się bezkolizyjnie pogo-dzić ich interesy54.
53 Ibidem, s. 57.
54 Zob. np. wyrok ETPCz z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie Tysiąc przeciwko Polsce, skarga
nr 5410/03; wyrok ETPCz z dnia 28 listopada 2011 r. w sprawie R.R. przeciwko Polsce, skarga nr 27617/04; wyrok ETPCz z dnia 30 października 2012 r. w sprawie P. i S. przeciwko Polsce, skarga nr 57375/08.
