.. 1~
:i '
" '~
r4:lnCeren"
tuSS"eil :
~~~
.'...
.
," ',' " "---, ,-Co
.
I>\')
OUDERENEITITSVESTING
Balanceren tussen scheiden en bundelen
-
OTB-STUDIEDAGVERSLAG
Onderzoeksinstituut OTB Technische Universiteit Delft Thijsseweg 11, 2629 JA Delft Tel. (015) 278 3005
Fax (015) 278 44 22
E-mail mailbox@otb.tudelft.nl http://www.otb.tudelft.nl
OUDERENEITITSVESTING
Balanceren tussen scheiden en bundelen
Redactie: H. Priemus E. Philip sen Bijdragen: H. Priemus P.P.J. Houben J. van der Schaar B. Stoelinga P. Hooimeijer J.A. van Rossum CM. Pacilly
R. van Engelsdorp Gastelaars
M.H. Kwekkeboom I.M.A.M. Pröpper
De OTB-studiedagverslagen worden uitgegeven door: Delft University Press
Mekelweg 4 2628 CD Delft Tel. (015) 278 32 54 Fax (015) 278 16 61
CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG Ouderenhuisvesting
Ouderenhuisvesting. Balanceren tussen scheiden en bundelen / H. Priemus en E. Phi-lipsen (red.) - Delft: Delft University Press - Ill. - (OTB-studiedagverslag / Onder-zoeksinstituut OTB, ISSN 1387-6945 : 6) Met lito opg.
ISBN 90-407-1781-8 NUGI 655
Trefw.: ouderenhuisvesting, ouderenzorg, volkshuisvesting © Copyright 1998 by Onderzoeksinstituut OTB
No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or any other means, without written permission from the publisher: Delft University
INHOUD
1 INLEIDING ............................................... 1
H. Priemus 2 TENDENSEN EN CENTRALE NOTIES BIJ SCHEIDEN EN BUNDELEN ... 3
P.P.J. Houben 2.1 Inleiding ... 3
2.2 Én scheiden én bundelen ... 3
2.3 Scheiden en bundelen van wat? ... 6
2.4 Balanceren tussen scheiden en bundelen ... 7
2.4.1 Factoren dynamisch evenwicht tussen kwetsbare ouderen en omgeving ... 7
2.4.2 Relevante functies voor evenwicht tussen kwetsbare ouderen en omgeving ... 9
2.4.3 Omgevingsfactoren op meso- en macroniveau ... 11
2.5 Tot slot ... 13
3 BELEIDSPERSPECTIEVEN VANUIT DE VOLKSHUISVESTING EN RUIMTELIJKE ORDENING ...... 15
J. van der Schaar 3.1 Inleiding ... 15
3.2 De dans der mastodonten ... 15
3.3 Geen scheiding, maar flexibele overgangen ... 16
3.4 Zorg op maat en aanbodbeheersing .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. . .. . .. .. .. .. .. .... 17
3.5 Regie en aanbodplanning ... 18
3.6 Tot slot. ... 19
4 BELEIDSPERSPECTIEVEN VANUIT DE DIENSTVERLENING EN DE OUDERENZORG ... 21
B. Stoelinga 4.1 Querido ... 21
4.2 Advies RVZ ... 21
4.2. 1 Achtergrond ... 21
4.2.3 Drie coördinatiemechanismen ... 23
4.2.4 Realisering ... 24
4.3 Reactie ministerie van VWS ... 24
4.4 Uitdaging voor de toekomst: beschermzorg in de samenleving ... 26
5 NAAR EEN VRAAGGESTUURDE OUDERENHUISVESTING ... 29
P. Hooirneijer 5. I Inleiding ... 29
5.2 De huishoudens: de geboortegolf ziet Abraham ... 30
5.3 Inkomen en vermogen: home rich, cash poor. ... 31
5.4 Waar zorg niet helpt: mobiliteitsbelemmeringen ... 33
5.5 De vraag: van indicatiestelling naar woonwensen ... 34
5.6 De tekorten: de schildpad en de haas ... 35
5.7 De maatregelen: investeren in de toekomst.. ... 37
5.8 Conclusie ... 38
6 HET TIJ KEREN OF DE BAKENS VERZETTEN? ... 41
J.A. van Rossum 6. 1 Inleiding ... 41
6.2 Dilemma ... 42
6.3 De Stichting Ouderenhuisvesting Rotterdam ... 42
6.4 Segmenten van bewoners ... 43
6.5 Lessen voor de beheerder van een kwakkelend ouderencomplex ... 43
7 SPECIFIEKE KENMERKEN EN RESULTATEN VAN OPBOUWWERK IN OUDERENHUISVESTINGSPROJECTEN ... 45
C.M. Pacilly 7.1 Inleiding ... 45
7.2 Het belang van stuurgroepen ... 45
7.3 Uitvoering en resultaten ... 46
7.4 Knelpunten en dilemma's ... 47
7.5 Tot besluit ... 49
8 DIFFERENTIATIE WOONMILIEUS VANUIT PREFERENTIES EN LEEFOMSTANDIGHEDEN OUDEREN ... 51
R. van Engelsdorp Gastelaars 8. 1 Inleiding. . . .. 51
8.2 Ontwikkelingen en verhuispatronen ... 51
8.3 Een tegengestelde beweging ... 53
8.4 Ter afsluiting ... 54
9 LOKALE COÖRDINATIE DOORGELICHT ... 55
M.H. Kwekkeboom 9.1 Inleiding ... 55
10 LOKALE AANSTURING VAN OUDERENVOORZIENINGEN ....... 63
I.M.A.M. Pröpper 10.1 Inleiding ... 63
10.2 Functionele en marktgerichte ordening van organisaties ... 64
10.3 Integratie en differentiatie tussen organisaties (samenwerking en autonoom handelen) . . . .. 68
10.4 Hiërarchische en spontane integratie ... 68
10.5 Permanente herstructureringlreorganisatie ... 71
1
INLEIDING
H. Priemus
Onderzoeksinstituut OTB, TU Delft
Het scheiden van wonen, zorg en dienstverlening in de intramurale zorg is een weer-barstig probleem, dat naar verwachting niet in de huidige kabinetsperiode opgelost zal worden. De VROM-Raad en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg hebben daartoe recentelijk adviezen uitgebracht.
Hoewel het scheiden in het belang van ouderen kan zijn, dienen zij wel de juiste inte-grale bundeling van functies aangeboden te krijgen, afhankelijk van de veranderende behoeften en wensen. Hiervoor is het noodzakelijk dat actoren in de sectoren volks-huisvesting, welzijnswerk en ouderenzorg met elkaar samenwerken en een integraal netwerk vormen. Sinds de introductie van innovatieve woonmogelijkheden als 'wozoco's', inleunwoningen en extramurale zorgfaciliteiten als wonen-plus en zorgga-rantiepakketten wordt het scheiden en netwerken al in de praktijk gebracht. De be-doelde en onbebe-doelde effecten hiervan worden in de eerste evaluaties in beeld ge-bracht.
Uit ervaringen met oudere huisvestingscomplexen en innovatieve complexen blijkt dat na verloop van tijd de behoeften van ouderen veranderen door het teruglopen van on-der meer de zelfredzaamheid, de sociale contacten en het stuurvermogen. Door de meervoudige vraag naar externe ondersteuning dient een flexibele bundel van functies te worden aangeboden, die is afgestemd op de veranderende vraag naar externe onder-steuning. Woningcorporaties, welzijnsorganisaties en zorginstellingen staan voor de gezamenlijke opgave steeds te monitoren hoe behoeftepatroon en leefklimaat zich ont-wikkelen en te bepalen welke interventies nodig zijn.
Ook op het lokale niveau en op het niveau van de wijk zijn interventies wenselijk met het oog op sociale veiligheid, bereikbaarheid van voorzieningen en een betere logistiek van zorg- en dienstverlening. De vraag die hierbij aan de orde is, luidt: welke stuur-middelen staan ter beschikking om tot een goede bundeling te komen?
Bovenstaande problematiek stond centraal op de studiedag Ouderenhuisvesting. Ba-lanceren tussen scheiden en bundelen, door het Onderzoeksinstituut OTB georgani-seerd op 16 april 1998. Dit OTB-studiedagverslag vormt de schriftelijke weergave van de lezingen die tijdens deze studiedag zijn gehouden. Het hiernavolgende hoofdstuk, hoofdstuk 2, is van de hand van prof.dr. P.PJ. Houben (Sluyterman Van Loo leer-stoel VU Amsterdam en Faculteit Bouwkunde, TU Delft), die ingaat op tendensen en centrale noties bij het balanceren tussen scheiden en bundelen van wonen, zorg en
dienstverlening. Hij pleit voor het hanteren van een integrale kijk, teneinde een ade-quate bundel van functies aan te bieden, waardoor ouderen over nieuwe mogelijkhe-den voor zelfstandig wonen en leven en maatschappelijke participatie kunnen beschik-ken. Prof.drjr. J. van der Schaar (VROM-Raad) zet in het derde hoofdstuk de be-leidsperspectieven vanuit de volkshuisvesting en ruimtelijke ordening uiteen. Centraal in dit hoofdstuk staat een tweetal adviezen, ontwikkeld door de VROM-Raad in nauw overleg met de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. In hoofdstuk 4 voert drs. B. Stoelinga het woord namens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Allereerst gaat hij in op de kernpunten van de beide eerdergenoemde adviezen van RVZ en VROM-Raad en vervolgens passeert de reactie van het ministerie van VWS de revue. Het vijfde hoofdstuk heeft betrekking op een vraaggestuurde ouderenhuisvesting.
Door prof. dr. P. Hooimeijer (Faculteit der Ruimtelijke Wetenschappen, Universiteit Utrecht) wordt ingegaan op de aspecten die de vraag naar ouderenhuisvesting bepalen. Ook wordt aangegeven hoe deze gegevens gebruikt kunnen worden om inzicht te krij-gen in de toekomstige vraag van ouderen en welke maatregelen nodig zijn om in deze vraag te voorzien. Drs. J.A. van Rossum (RIGO Research en Advies) neemt in hoofd-stuk 6 de huidige huisvesting voor ouderen en -meer in het bijzonder - het leefklimaat in ouderencomplexen nader onder de loep. In het zevende hoofdstuk worden de speci-fieke kenmerken en resultaten van opbouwwerk in ouderenhuisvestingsprojecten be-licht en verwoord door C.M. Pacilly (freelancer op het gebied van welzijn in de oude-renzorg), gevolgd door prof.dr. R. van Engelsdorp Gastelaars (Faculteit der Ruimte-lijke Wetenschappen, Universiteit van Amsterdam) die in hoofdstuk 8 ingaat op de preferenties en leefomstandigheden van ouderen en de recente ontwikkelingen en toe-komstige verwachtingen ten aanzien van het verhuisgedrag van deze bevolkingsgroep nader belicht. In het daaropvolgende hoofdstuk behandelt mW.ir. M.H. Kwekkeboom (Sociaal en Cultureel Planbureau) het weerbarstige probleem van de integratie van wonen en zorg in de extramurale sfeer. Onderzoek van het SCP staat centraal in haar bijdrage, waarin gepleit wordt voor een verbeterde coördinatie van het ouderenbeleid op lokaal niveau. Het laatste hoofdstuk (hoofdstuk 10), waarin dr. I.M.A.M. Pröpper (universitair hoofddocent Politicologie en Bestuurskunde, Vrije Universiteit Amster-dam) aan het woord is, heeft betrekking op de lokale aansturing van ouderenvoorzie-ningen. De problematiek aangaande ouderenvoorzieningen wordt geanalyseerd en er worden mogelijke oplossingsrichtingen aangegeven. De rol die de gemeentelijke over-heid daarbij kan spelen, wordt verder uitgediept.
2
TENDENSEN EN CENTRALE NOTIES BIJ
SCHEI-DEN EN BUNDELEN
P.P.J. Houben
vu
Amsterdam/Faculteit Bouwkunde, TU Delft2.1 Inleiding
Gegeven de aanduiding van de beleidsoperatie Scheiden van wonen en zorg, vallen in de ondertitel van deze studiedag, 'Balanceren tussen scheiden en bundelen', een drie-tal zaken op. Allereerst wordt naast de term 'scheiden' de tegenhanger, het bundelen, genoemd. De vraag rijst waarom ook over bundelen gesproken wordt, terwijl het er nu juist om gaat het totaalpakket van intramurale zorg open te breken en te flexibilise
-ren en derhalve het scheiden centraal te stellen?
Vervolgens ontbreekt in de ondertitel de aanduiding van datgene wat gescheiden res-pectievelijk gebundeld zou moeten worden. Is dat niet vreemd, gezien het feit dat van-af het begin van het denken over het scheiden steeds gesproken wordt over twee za-ken: wonen en zorg? Waarom worden deze twee elementen dan niet gewoon ge-noemd?
Ten slotte valt op dat de term 'balanceren' wordt gebruikt. Als de beleidsoperatie be-doeld is om een klip-en-klare lijn te trekken van wanneer wel en wanneer niet schei
-den, waarom wordt dan toch weer het ongewisse balanceren gebruikt? Schept dat geen verwarring?
In deze inleiding wil ik achtereenvolgens nader op deze drie vragen ingaan en zo een achtergrond bieden voor de andere inleidingen van vandaag. Bij de beantwoording van deze vragen maak ik gebruik van inzichten uit sociologische literatuur over moderni
-sering en gerontologische onderzoeksliteratuur. We zullen zien dat een centraal leer-stuk van de gerontologie is dat het streven naar zo lang mogelijk zelfstandig wonen voor oudere volwassenen uiteindelijk een vraagstuk is van balanceren. Het doel van deze inleiding is deze inzichten te laten uitmonden in een model waarin de belangrijk
-ste aangrijpingspunten voor beleid in een samenhangend kader worden geplaatst. Daarbij bouw ik voort op een concept voor een beleidsmonitor voor zorg en welzijn die door het CBS ontwikkeld wordt (Ankersmit e.a., 1996).
2.2 Én scheiden én bundelen
ouderenzorg het differentiëren in het aanbod tussen woon-, zorg- en welzijnsdiensten
in de ouderenhuisvesting en -zorg gestimuleerd. Daarmee heeft de functionele
benade-ring ook in het beleid en de praktijk van met name de ouderenhuisvesting vaste voet gekregen. Dit blijkt duidelijk uit het advies van de VROM-Raad (VROM-Raad, 1997; id., 1998). Een kernpunt uit het interim-advies luidt:
"Het onderscheiden van wonen, zorg en dienstverlening is een direct uitvloeisel van het streven naar zorg op maat; het scheiden ervan in de sfeer van bekostiging is af-hankelijk van de ontwikkelingsvisie op de AWBZ. Dat een instellingsgerichte finan-ciering door een functionele wordt vervangen, past hierin ( ... ) Keuzevrijheid van de bewoner ten aanzien van de kwaliteit van de huisvesting, en het streven naar een meer gedifferentieerd aanbod van hogere kwaliteit is vanuit het perspectief van de Raad een belangrijk argument om tot een scheiding te komen" (VROM-Raad, 1997, pag. 6). In dit citaat wordt de redengeving voor de functionele benadering gelegd bij het stre-ven naar maatwerk door professionals en instellingen en bij meer keuzemogelijkheden voor de vrager. In een breder maatschappelijk perspectief gesteld, is de introductie van de functionele aanpak in de ouderenzorg en -huisvesting niets bijzonders (Houben, 1997). In alle sectoren van de moderne samenleving begint het immers gemeengoed te worden dat te leveren producten en diensten voldoen aan behoeften van de klant en een oplossing bieden voor een probleem waarmee hij/zij zit. Ouderenbonden dringen al vele jaren aan op de vergroting van keuzemogelijkheden in het aanbod. Vooral de hoge eigen bijdragen als men een beroep doet op de collectief gefinancierde zorg,
ma-ken oudere volwassenen kritischer. De invoering van het persoonsgebonden budget in
de zorg staat eveneens in het teken van het versterken van de positie van de zorgvra-ger.
De implementatie van de functionele aanpak houdt in dat de behoefte enlof het pro-bleem duidelijk wordt benoemd en dat vervolgens wordt nagegaan welke interventies en hulpmiddelen leiden tot de meest effectieve oplossing. In de ouderenhuisvesting zijn het Seniorenlabel en het lopende opplusprogramma goede voorbeelden van een
functionele benadering van mensen met lichamelijke beperkingen. In de ouderenzorg
en nu ook enigszins in het welzijnswerk voor ouderen begint het functionele denken vaste voet te krijgen. Heel opmerkelijk is dat alleen al rondom het in kaart brengen van de vraag naar zorg in de afgelopen tien jaar nieuwe functies ontstaan zijn, zoals de zorgcoördinator, de zorg indicator en de ouderenadviseur . De vraag naar de zin van het differentiëren tussen woon-, zorg en welzijnsfuncties komt steeds hoger op de be-leidsagenda van de intramurale zorg voor ouderen, alsmede overigens ook voor
ande-re doelgroepen zoals bijvoorbeeld verstandelijk gehandicapten (Houben e.a., 1998).
Opvallend is dat het in de discussie dan vooral gaat om scheiden of niet scheiden. Er worden twijfels geuit met betrekking tot de vraag of het scheiden nog zin heeft bij mensen die veel zorg nodig hebben enlof niet meer in staat zijn hun vraag naar zorg adequaat onder woorden te brengen. Deze invalshoek is belangrijk en krijgt terecht veel aandacht in de adviezen van de beide Raden en de rapportage van de staatssecre-taris van VWS (Terpstra, 1998). In het kader val! deze algemene inleiding wil ik het licht werpen op een andere term die bij het implementeren van een functionele aanpak
hoort en het tegendeel is van scheiden, namelijk op de term 'bundelen'. Dankzij tech-nologie en professionalisering is er immers de permanente tendens dat het functionele denken tot verdere differentiatie van producten, diensten, werkprocessen, beroeps-groepen en organisaties leidt. De keerzijde van differentiatie is dat de kijk op de mens, diens behoeften en eventuele problemen steeds meer gefragmenteerd en versplinterd wordt. Dit is al het geval in de hoogontwikkelde medische zorgtechnologie, de cure, waar de patiënt geconfronteerd wordt met een onoverzienbaar geheel van specialis-men. Differentiatie leidt ook tot verkokering van de verzorgingsstaat, waardoor
inno-vatieve, integrale benaderingen moeilijk van de grond komen (Schuyt, 1997). De noodzaak voor een meer gebundelde aanpak wordt dan ook steeds duidelijker gevoeld. In de zorg voor mensen die vanwege chronische ziekten en handicaps blijvend in hun mogelijkheden worden beperkt, de care, is er het besef dat ingeval van een chroni-sche, meervoudige problematiek een bundel van functies dient te worden ingezet. Bij de toewijzing van collectief gefinancierde functies kan dit gestalte krijgen na een brede indicatiestelling op gebieden als zorg, huisvesting, maatschappelijke dienstverlening en voorzieningen voor gehandicapten. Waar mensen op dat moment wonen en waar ze dus de functies dienen te ontvangen, doet er aanzienlijk minder toe dan enige jaren geleden. Dankzij de in experimentele programma's uitgeteste innovaties op het gebied van zorg, woningaanpassing en hulpmiddelen kan er veel meer in de thuissituatie en in allerlei nieuwe woonzorgprojecten. Kortom: er is meer ruimtelijke ontkoppeling mo-gelijk van met name zorg- en dienstverleningsfuncties die tot enige jaren geleden tot het exclusieve domein van intramurale instellingen behoorden. Wat blijft, is dat het vooral wanneer ouderen in de vierde levensfase terechtkomen, zo gemiddeld rond 80 à
85 jaar, zaak is te bezien of de aangeboden bundel van functies nog adequaat is of wellicht bijstelling behoeft. Het belang van bundelen neemt derhalve voor deze cate-gorie toe in de mate dat de functionele differentiatie doorzet.
Op dit moment is het beleidsstreven de bundeling zoveel mogelijk op individueel ni-veau vorm te geven. Vandaar het beleidsstreven naar één loket, een brede indicatie-stelling en een adequate bemiddeling voor de inzet van de benodigde functies. De rea-lisering ervan begint van de grond te komen, zij het dat deze plaatselijk verschillend ingevuld wordt. Een ander nieuw planniveau waarop afstemming tussen woon-, zorg-en welzijnsfuncties tot stand dizorg-ent te komzorg-en, is dat van de regio. Hier dient in het ka-der van de zogenaamde regiovisie te worden nagegaan of vraag en aanbod van functies in de regio in evenwicht zijn. Ook zou er zicht dienen te zijn op het wel of niet voor-komen van onderlinge afwenteling tussen beleidssectoren; in dit kader is bijvoorbeeld de vraag van belang of er voldoende aangepaste woningen zijn, teneinde een oneigen-lijk beroep op zorg te voorkomen. De indruk bestaat dat in de afgelopen jaren door de beleidsoperatie Modernisering ouderenzorg (met name door de overheveling van de wettelijke en financiële kadering van de verzorgingstehuizen van de WBO naar de AWBZ) de functionele decentralisatie een krachtige impuls heeft gekregen. Daardoor zijn gemeenten en provincies te veel buiten het speelveld terechtgekomen en is afbreuk gedaan aan de mogelijkheden voor geïntegreerd beleid op basis van territoriale aanstu-ring.
2.3 Scheiden en bundelen van wat?
Een tweede opvallend punt in de discussie rondom het scheiden en bundelen is dat de-ze aanvankelijk alleen ging over twee soorten functies, namelijk wonen en zorg. Dede-ze insteek blijkt te berusten op het zojuist genoemde gevaar van een te beperkte kijk op mensen als tot differentiatie wordt overgegaan. Zo zijn de functies woningaanpassing, hulpmiddelen en speciaal vervoer in het kader van de Wet Voorzieningen Gehandi-capten uiterst relevant. In de praktijk blijken ouderen vanwege de differentiatie in de voorzieningen en de toename van de eigen bijdrage behoefte te krijgen aan ondersteu-ning bij een goed financieel beheer. Mede in het licht van het relatief vaak v06rkomen van armoede bij mensen met alleen AOW en de onderconsumptie van bijvoorbeeld bijzondere bijstand is een fmanciële ondersteuningsfunctie nodig.
In een strategische toekomststudie voor het welzijnswerk voor ouderen en het advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) wordt ervoor gepleit om aan functies op het gebied van welzijn meer aandacht te geven (Graveland e.a., 1996; RVZ, 1998). Professionalisering in de zorg aan oudere volwassenen en toegepast ge-rontologisch onderzoek leiden tot het inzicht dat het alleszins de moeite waard is men-sen ook in de vierde levensfase te blijven benaderen vanuit de wenselijkheid en moge-lijkheid tot zelfbepaling, zelfsturing en persoonlijke groei. De bij veel ouderen leven-de wens zo lang mogelijk zelfstandig te wonen, kan zo ook beter worleven-den gehonoreerd. :E;r is evenwel ontwikkelingswerk en onderzoek nodig om nut en noodzaak van wel-zijnsfuncties beter onderbouwd te kunnen neerzetten dan nu mogelijk is. Een pro-bleem dat hierbij speelt, is dat de behoefte aan welzijnsfuncties bij ouderen een latent karakter heeft. Belangrijk is de bevinding dat ouderen de neiging hebben psychische problematiek te somatiseren en derhalve niet uitdrukken in een vraag naar psychosoci-ale steun. Hierdoor kan een oneigenlijk beroep op zorg ontstaan (Van Linschoten, 1994). Uit de recente SCP-rapportage over wonen en zorg van ouderen blijkt dat tus-sen een vijfde en een derde van de gebruikers van zorg- en woonfuncties en niet-gebruikers met matige en ernstige beperkingen psychosociale problemen heeft (Timmermans, 1997). Het longitudinale LASA-onderzoek onder ouderen geeft aan dat eenzaamheid, depressieve klachten en externe locus of control op relatief grote schaal voorkomen (Deeg e.a., 1994). Klaaggedrag, weinig meer van hef leven verwachten en 'niets meer willen' zijn dingen die ook bij zelfstandig wonendè ouderen steeds meer naar voren komen. In het cliëntenbestand van de geestelijke gezondheidszorg en het maatschappelijk werk zijn ouderen echter ondervertegenwoordigd. De bestaande geestelijke gezondheidsinstellingen zien deze verschijnselen ingeval er geen pathologi-sche achtergrond is, steeds meer als 'normale' levensproblemen. Vanwege de groei van het totale aantal cliënten zijn de RIAGG's steeds minder in staat mensen met dit type levensproblemen te helpen. Daar bij ouderen de behoefte aan psychosociale on-dersteuning latent is, zullen ze zich ook niet zo gemakkelijk op de particuliere markt voor psychosociale steun begeven. Voor volkshuisvesters betekent dit dat een niet on-belangrijk deel van de bewoners van de nieuwe ouderenhuisvestingsprojecten meer nodig heeft dan alleen zorg in het huishouden en hulp bij algemene dagelijkse levens-verrichtingen.
In deze inleiding wil ik daarom op bevindingen uit de toegepaste gerontologie ingaan, waaruit blijkt dat een activerende opstelling vanuit het welzijnswerk nodig en zinvol is. Het betreft het leerstuk van het zoeken naar het optimale evenwicht tussen de com-petentie van oudere volwassenen enerzijds en de door de omgeving te bieden steun anderzijds. Het zal blijken dat dit zoeken naar een optimaal evenwicht met name in de vierde levensfase een dynamische aangelegenheid is. Dat betekent dat steeds opnieuw bepaald dient te worden welke bundel van functies iemand nodig heeft. En daarmee zijn we aanbeland bij het derde thema: balanceren.
2.4 Balanceren tussen scheiden en bundelen
Het is niet alleen vanwege het feit dat functiedifferentiatie een autonoom proces is dat er steeds opnieuw vragen naar scheiden en bundelen opdoemen en daartussen gebalan-ceerd dient te worden. Het is vooral een leerstuk in de gerontologie dat in het streven naar zo lang mogelijk zelfstandig wonen en leven steeds een optimaal evenwicht be-paald dient te worden tussen enerzijds de competentie van de oudere volwassenen en anderzijds de steun van de omgeving. Dit leerstuk naar het zoeken van een optimaal evenwicht tussen de afnemende competenties van mensen in de vierde levensfase en het bieden van hulpmiddelen en steun vanuit de omgeving, staat centraal in het hier te presenteren beleidsmodel. Het is één van de toevoegingen aan een model dat het CBS ten behoeve van een beleidsmonitor voor zorg en welzijn aan het ontwikkelen is (Ankersmit e.a., 1996). De factoren die het evenwicht tussen de competenties van kwetsbare ouderen en hun omgeving beïnvloeden, worden in een drietal op elkaar voortbouwende schema's gepresenteerd.
Het meer uitgewerkte conceptuele model wordt zo in drie lagen opgebouwd:
eerst de aan de gerontologie ontleende kern van het model inzake het dynamische evenwicht tussen de kwetsbare oudere en diens omgeving;
daarop voortbouwend de belangrijkste functies in de brede ouderenzorg, waardoor de welzijnsfuncties gepositioneerd worden ten opzichte van de woon- en zorg-functies;
ten slotte de taken van instellingen en overheden op het gebied van de omgeving op meso- en macroniveau.
2.4.1 Factoren dynamisch evenwicht tussen kwetsbare ouderen en omgeving Het is een centraal leerstuk in de gerontologie dat in het streven naar zo lang mogelijk zelfstandig wonen en leven steeds een optimaal evenwicht bepaald dient te worden tus-sen enerzijds de competentie van de oudere volwastus-sene en anderzijds de steun en stress van de omgevingsconstellatie. Dit leerstuk naar het zoeken van een optimaal evenwicht tussen de afnemende competenties van mensen in de vierde levensfase en het bieden van hulpmiddelen en steun vanuit de omgeving, staat centraal in het hier te presenteren beleidsmodel. Afbeelding 2.1 start met de kern van het model. Deze af-beelding laat aan de rechterzijde zien wat samengevat de kerncompetenties zijn van oudere volwassenen: de zelfredzaamheid, de maatschappelijke vaardigheden en de re-giefunctie die aangeduid wordt met de term 'communicatieve zelfsturing' (Cornelis,
Afbeelding 2.1 Factoren dynamisch evenwicht tussen kwetsbare ouderen en om-geving
Maatschappe-I
faciliteiten lijke Maatschappe-lijke kaderingI
Steun van I stress door omgeving ~ Maatschappelijke~ participatie Zelfstandig ~ wonen lieven Maatschappe-lijke vaardigheden Zelfred-zaamheid Communica-tieve zelfsturing1995, Graveland e.a., 1996). Laatstgenoemde regiefunctie is voor iedere volwassene essentieel om in de geïndividualiseerde samenleving zijn/haar eigen weg te gaan. Voor de kwetsbare oudere volwassene die aangewezen is op steun van buiten, is het belang-rijk aan te geven aan welke functies hij/zij behoefte heeft en aan welke kwaliteitseisen deze dienen te voldoen. Zelfredzaamheid betreft het vermogen de fysieke en psychi-sche last van het leven van alledag met succes te dragen, dat wil zeggen: zonder dat dit leidt tot disfunctioneren of ondermijnen van fysieke of psychische vermogens. Midden in het model staan samengevat de twee typen activiteiten die voor mensen het meest belangrijk zijn: het zelfstandig wonen en leven en maatschappelijke participatie. Het zelfstandig wonen en leven verwijst naar basisbehoeften van mensen, terwijl maatschappelijke participatie verwijst naar hogere behoeften, zoals allerlei manieren van functioneren in de sociale omgeving, zelfontplooiing en zingeving aan het eigen bestaan (Ankersmit e.a., 1996). Als de zelfredzaamheid terugloopt, heeft dit gevolgen voor het zelfstandig wonen en beperkt dit waarschijnlijk de vaardigheden voor maat-schappelijke participatie. Aan de linkerzijde staan de interventies die vanuit de omge-ving geboden kunnen worden wanneer de competenties van oudere volwassenen een teruggang vertonen. Wat het zelfstandig wonen en leven betreft, gaat het bijvoorbeeld om steun vanuit de omgeving in de vorm van bouwkundige aanpassingen, hulpmidde-len en zorg. Wat maatschappelijke participatie betreft, gaat het om een betere bereik-baarheid en beschikbereik-baarheid van faciliteiten die maatschappelijke participatie mogelijk maken en ondersteunen. Daarnaast kunnen algemeen-maatschappelijke kaders zoals met name het inkomensbeleid voor mensen in de derde en vierde levensfase onder-steunend respectievelijk remmend werken op zelfstandig leven en maatschappelijke
. participatie.
[
Het centrale leerstuk van de gerontologie is dat er gezocht wordt naar een optimale 'fit' tussen enerzijds competenties van oudere volwassenen en de door de omgeving aan te reiken steunmaatregelen en continue inbedding. Wanneer de competentie van oudere volwassenen door lichamelijke en geestelijke beperkingen een onomkeerbare teruggang vertoont, is steun vanuit de omgeving nodig om iemand in staat te stellen zelfstandig te kunnen blijven leven en deel te nemen aan de samenleving, zij het op een lager niveau. Als deze steun te gering is en de omgeving derhalve 'overvraagt',
tast dit onnodig de mogelijkheden van zelfstandig wonen en maatschappelijke partici-patie aan. Als de omgeving te veel steun geeft en te weinig 'vraagt' van mensen, ont-staat onderstimulering. De hierna te bespreken sociaal-psychologische klachten hebben naar alle waarschijnlijkheid mede als achtergrond dat oudere volwassenen te weinig uitgedaagd worden, met name op het gebied van maatschappelijke participatie en communicatieve zelfsturing en aanwezige sociale competenties afkalven (VRO, 1995). Die uitdagingen worden meer vanzelfsprekend doordat het gemiddelde opleidings- en emancipatieniveau van oudere volwassenen in de toekomst fors gaat stijgen. Daar de afkalving van competenties in de vierde levensfase bij ieder mens anders verloopt, dient regelmatig bezien te worden in hoeverre een bepaald bereikt evenwicht aanpas-sing behoeft, hetzij door ondersteuning van de persoon zelf, hetzij door extra steun vanuit de omgeving. Steeds is er het gevaar van onevenwichtigheid, waardoor mensen te zwaar onder druk komen te staan of juist te weinig uitgedaagd worden. Rondom dit leerstuk lijkt zich in zoverre een verschuiving af te tekenen dat de perceptie bij de be-trokkene over zijn eigen competenties en situatie relatief vaak gekleurd wordt door (aspecten van) het vermogen tot communicatieve zelfsturing (Knipscheer e.a., 1996). Oudere volwassenen die op een pro-actieve manier met toenemende beperkingen om-gaan, lijken beter in staat op een hoger niveau van zelfstandig leven en maatschappe-lijke participatie te functioneren dan mensen met een verminderd stuurvermogen.
..J
Ook als gekeken wordt naar nieuwe concepten die in het kader van de herijking van de verzorgingsstaat naar voren komen, is opvallend dat de tendens bestaat minder in te zetten op het steun geven vanuit de omgeving en meer op het versterken van de com
-petentie van mensen. Angelsaksische beschouwingen bieden blijkens de vakliteratuur daarvoor kennelijk de beste termen, zoals 'enabling' (het in staat stellen tot), 'empowerment' (de sterke kant van mensen bekrachtigen) en 'active society' (een sa-menleving die door actieve burgers wordt gedragen en gestuurd) (Walters, 1997). De competentie van mensen inzake communicatieve zelfsturing past ook in deze meer ac-tiverende kijk op een individualiserende samenleving. Nieuwe woonvormen in de ver-pleeghuissector bijvoorbeeld, met name in de zorg voor dementerende ouderen, gaan uit van een activerende benadering. Deze leidt ook tot een nieuw type woonzorgpro-jecten: kleinschalige woonvormen voor ongeveer zes ouderen met eenzelfde leefstijl, waarin bewoners een aandeel hebben in het gezamenlijke huishouden en benaderd worden in een voor hen te beleven sociaal-culturele setting uit het verleden.
2.4.2 Relevante functies voor evenwicht tussen kwetsbare ouderen en omgeving
Welke functies zijn nu relevant voor het bewerkstelligen van een optimaal evenwicht tussen competenties van kwetsbare oudere volwassenen en hun omgeving? In
afbeel-ding 2.2 zijn de meest relevante beleidssectoren aangegeven.
Onderaan in afbeelding 2.2 worden de functies van de volkshuisvesting benoemd. Het betreft het aanbod van een aangepaste omgeving in met name ouderenhuisvestings
-projecten en het opplussen van de woningvoorraad, waardoor langer zelfstandig wo-nen en leven mogelijk wordt. De IHS, de Individuele Huursubsidie, ondersteunt de zelfredzaamheid en zelfsturingscompetenties, omdat keuzemogelijkheden voor mensen met lagere inkomens verruimd worden. Vooral voor het kunnen huren van de
recente-Afbeelding 2.2 Relevante functies voor evenwicht tussen kwetsbare ouderen en omgeving WELZIJNSWERK Dienst- Coaching
+----,---,
verlening Vorming Maatschappelijke participatie Zelfstandig wonen/leven +---+ Care Cure GEZONDHEIDSZORG Preventie PGB Opplussen IHS Ouderenhuisvesting VOLKSHUISVESTINGlijk gebouwde, beter aangepaste en daardoor duurdere woningen is de IHS belangrijk.
De gezondheidszorg biedt 'curefuncties' waardoor de competentie van ouderen toe-neemt. Succesvol zijn bijvoorbeeld staaroperaties en het inbrengen van een nieuwe heup. Educatieve en preventieve trajecten waardoor oudere volwassenen leren met vermindering van competenties op het gebied van zelfredzaamheid om te gaan, verke-ren nog in een beginstadium. Hetzelfde geldt voor het persoonsgebonden budget, dat vooral de mogelijkheden voor het voeren van de eigen regie vergroot. Wat interven-ties door de omgeving van de kwetsbare ouderen betreft, zijn care, hulp bij algemene dagelijkse levensverrichtingen en het voeren van het huishouden en de hulpmiddelen en woningaanpassingen in het kader van de WVG (Wet Voorzieningen Gehandicapten) relevant.
Het welzijnswerk biedt eveneens twee typen functies. Het meest operationeel zijn die functies die zijn gericht op de omgeving van ouderen door dienstverlening: de
ver-strekking van maaltijden aan huis, sociale alarmering en het ter beschikking stellen van faciliteiten op het gebied van ontmoeting en recreatie. Nog in ontwikkeling verke-ren functies op het gebied van coaching en vorming waardoor de maatschappelijke vaardigheden en de communicatieve zelfsturing van ouderen bevorderd worden. De al enige jaren opererende ouderenadviseur heeft een beroepsprofiel dat daarin goed past;
deze richt zich op de regievaardigheden en andere competenties van kwetsbare, zelf-standig wonende ouderen in de wijk (De Jong, 1997).
Een algemene tendens lijkt te zijn dat naarmate in verzorgingsstaatarrangementen meer het accent gelegd wordt op activering van burgers, het te verwachten is dat er meer aandacht komt voor met name de bevordering van communicatieve zelfsturing en het zelf vormgeven van de derde en vierde levensfase. Kernfuncties zijn: sociale pre-ventie tijdens de derde fase met het oog op de situatie waarin het competentieniveau zal dalen (in de volgende fase) en persoonsgerichte ondersteuning als die daling daad-werkelijk op een aantallevensdomeinen inzet.
2.4.3 Omgevingsfactoren op meso- en macroniveau
Hoewel tot nu toe in het kader van de functionele benadering het individu en de op hem/haar gerichte interventies op microniveau centraal staan, is het voor de kwaliteit van het leven ook belangrijk hoe de omgeving op meso- en macroniveau functioneert. In het kader van de privatisering van overheidsdiensten worden met name woningcor-poraties en welzijnsinstellingen ingeschakeld om taken op dit gebied op zich te nemen. In afbeelding 2.3 zijn de omgevingstaken op meso- en macroniveau benoemd.
In afbeelding 2.3 is onderaan met de term 'woonomgeving' aangegeven waar onder meer de volkshuisvestingssector naast die voor openbare orde, verkeer en vervoer en milieu steeds meer een actieve rol dient te spelen. Vanuit de optiek van de kwetsbare ouderen gaat het vooral om voor hen bereikbare en toegankelijke voorzieningen in de woonomgeving. Met de term 'sociale omgeving' boven in het schema, boven het wel-zijnswerk, wordt geduid op door meerdere sectoren te realiseren sociale veiligheid en een optimaal niveau van sociale cohesie. Met dit laatste wordt gedoeld op het voorzien in de behoefte van mensen erbij te horen en mee te tellen, ondanks handicaps en com-petenties op een lager dan gemiddeld niveau.
Door de versterkte modernisering neemt de onzekerheid toe aangaande de vraag waarheen de samenleving zich als geheel beweegt, met name wat betreft het normen-en waardnormen-enstelsel (Schuyt, 1997). Enormen-en relatief groot deel van de oudere volwassnormen-ennormen-en heeft de neiging zich terug te trekken en zich vanaf de namiddag te verschuilen en te verschansen in beveiligde senioren- en woonzorgcomplexen. Vooral in stedelijke set-tings met een groot bevolkingsverloop voelen oudere volwassenen zich minder thuis en bestaat het gevaar van teruglopende contacten en toename van depressieve klach-ten. Op het mesoniveau van het complex speelt overigens ook het vraagstuk van soci-ale cohesie een rol. Dan wordt het meestal benoemd met termen als 'sociaal klimaat' of 'leefklimaat'. De samenstelling van de bewoners naar competentieniveaus wordt vaak verantwoordelijk gesteld voor mogelijkheden van gezamenlijke activiteiten. Dit is een te eenzijdige benadering: aspecten als zich thuis voelen, zich geaccepteerd
we-Afbeelding 2.3 Omgevingsfactoren op meso- en macroniveau macro SOCIALE OMGEVING meso WELZIJNSWERK Dienst-verlening Coaching Vorming ... Maatschappelijke participatie ...
... Zelfstandig wonen lieven ...
Care Cure GEZONDHEIDSZORG Preventie WVG PGB Opplussen IHS Ouderenhuisvesting VOLKSHUISVESTING meso WOONOMGEVING macro Veiligheid sociale cohesie
ten en het hebben van contactmogelijkheid met mensen met een verwante leefstijl in het complex zijn minstens zo belangrijk (Houben, 1995).
Op dit moment ligt in het beleid het accent op de functionele benadering en het beleid wordt zoveel mogelijk op individueel niveau vormgegeven. Vandaar het beleidsstre-ven naar één loket, een brede indicatiestelling en een adequate bemiddeling voor de inzet van de benodigde functies. De realisering ervan begint van de grond te komen, zij het dat deze plaatselijk verschillend wordt ingevuld. Op regioniveau wordt op basis van geaggregeerde gegevens afstemming tussen woon-, zorg-en welzijnsfuncties na-gestreefd. Hier dient in het kader van de zogenaamde regiovisie te worden nagegaan of vraag en aanbod van functies in de regio in evenwicht zijn. Ook zou er zicht dienen
te zijn op het wel of niet voorkomen van onderlinge afwenteling tussen beleidssecto-ren; de vraag zou bijvoorbeeld gesteld kunnen worden of er voldoende welzijnsfunc-ties worden aangeboden om een oneigenlijk beroep op zorg te voorkomen.
De indruk bestaat dat in de afgelopen jaren door de beleidsoperatie Modernisering ou-derenzorg - met name door overheveling van de wettelijke en financiële kadering van de verzorgingstehuizen van de WBO naar de AWBZ - de functionele decentralisatie een krachtige impuls heeft gekregen. Daardoor zijn gemeenten en provincies te veel buiten het speelveld terechtgekomen en is afbreuk gedaan aan de mogelijkheden voor geïntegreerd beleid op basis van territoriale aansturing. Ook lijkt daardoor de kwaliteit van de woonomgeving minder in de ontwikkeling van de brede ouderenzorg te worden betrokken. Er is evenwel alle aanleiding om voor een weloverwogen beleid inzake welzijnsfuncties een onderscheid te maken naar het type gebied waarin mensen wonen. Zo lijkt het inzetten van dienstverleningsfuncties zeer relevant op het platteland en welzijnsfuncties gericht op sociale samenhang relevant in de sterk veranderende grote-stadswijken.
2.5 Tot slot
Tot zover deze presentatie van het beleidsmodel. Het model wil de belangrijkste as-pecten die bij het scheiden en bundelen van functies een rol spelen in hun onderlinge samenhang laten zien. De kern wordt gevormd door het zoeken naar een optimaal evenwicht tussen de op dat moment aanwezige competentie van individuele ouderen en de kwaliteit van de omgeving. Dit evenwicht is in de vierde levensfase wankel als op verschillende levensgebieden competenties bedreigd worden. De functionele benade-ring draagt ertoe bij beter zicht te krijgen op wat iemand nodig heeft. Een neveneffect kan zijn dat daarbij een blikvernauwing optreedt. De kunst is steeds een integrale kijk te hanteren, teneinde een adequate bundel van functies aan te bieden waardoor betrok-kene over nieuwe mogelijkheden voor zelfstandig wonen en leven en maatschappelijke participatie kan beschikken.
Literatuur
Ankersmit, Th., A. de Bruin en T. van Maanen, 1996, Project conceptueel kader welzijn en gezondheid. Eindrapportage, Voorburg (CBS).
Cornelis, A., 1995, Logica van het gevoel, Amsterdam/Brussel/Middelburg (Essence).
Deeg, D.J.M. en M. Westendorp-de Serière (eds.), 1994, Autonomy and well-being in the aging population, Amsterdam (VU Uitgeverij).
Graveland, 1.1., P.PJ. Houben, A.L.P. Raaijmakers e.a., 1996, Modernisering ou-derenzorg, ook welzijn, Utrecht ( SWP).
Houben, P., 1995, Meer aandacht nodig voor leefklimaat in ouderenprojecten. In:
Woningraad Magazine, 1995, nr. 23, pag. 32-34.
Houben, P.P.J., 1997, Reflexieve modernisering ouderenzorg, Amsterdam (VU
Uitgeverij) .
Houben, P.P.J., H. Priemus en V. Gruis, 1998, Gehandicaptenzorg en huisvesting,
Haalbaarheidsonderzoek vraaggestuurd beleid, OTB-Werkdocument 98-11, Delft (Delft University Press).
Jong, A. de, 1997, Het profielouderenadviseur, Amsterdam (Concern/Bureau Wel-zijnsmarketing e.a.).
Knipscheer, C.P.M., M.1. Broese van Groenou, G.J.F. Leene e.a., 1996, The effects of environmental context and personal resources on elderly depressive symptoma-tology: a preliminary test of tbe Lawton-model, concept, Amsterdam (LASA/SSG VU Amsterdam).
Linschoten, C.P. van, 1994, Gezondheidsbeleving van ouderen, Groningen (RUG).
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), 1997, Met zorg wonen, Deelt, De
relatie tussen gezondheidszorg, dienstverlening en huisvesting, Zoetermeer (RVZ).
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), 1998, Met zorg wonen, Zoetermeer
(RVZ).
Schuyt, K., 1997, Sociale cohesie en sociaal beleid, Amsterdam (Uitgeverij De
Ba-lie).
Terpstra, E., 1998, Rapportage tweede fase scheiden van wonen en zorg, Brief aan
de Tweede Kamer d.d. 11 februari 1998, Rijswijk (VWS).
Timmermans, J.M., F. Heide, M.M.Y. de Klerk e.a., 1997, Vraagverkenning
wo-nen en zorg voor ouderen, Rijswijk (SCP).
VRO (Voorlopige Raad voor het Ouderenbeleid), 1995, Meer vermogen, Advies over preventie en ouderen, Rijswijk (Voorlopige Raad voor het Ouderenbeleid). VROM-Raad, 1997, Interim-advies, Scheiding wonen en zorg, Den Haag (VROM-Raad).
VROM-Raad, 1998, Wonen met zorg, Den Haag (VROM-Raad).
Walters, W., 1997, The Active Society: New Designs for Social Policy, Policyand
3
BELEIDSPERSPECTIEVEN V ANUIT DE
VOLKS-HUISVESTING EN RUIMTELIJKE ORDENING
J. van der Schaar VROM-Raad
3.1 Inleiding
De organisatoren van dit congres hebben mij een onderwerp toegemeten dat buitenge-woon breed is: beleidsperspectieven vanuit de volkshuisvesting en de ruimtelijke or-dening ten aanzien van het vraagstuk van wonen en zorg. Mijn pretenties zijn in deze bijdrage echter beperkt. Ik spreek hier als lid van de VROM-Raad, zij het natuurlijk op persoonlijke titel, en ik wil mij derhalve richten op zowel het interim-advies dat de raad op 2 oktober 1997 uitbracht, als het eindadvies van 23 januari 1998 - beide ont-wikkeld in nauw overleg met de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Ook wil ik terloops stilstaan bij de reactie van staatssecretaris Terpstra op de adviezen in haar brief van 11 februari 1998. Die brief zou ik overigens willen karakteriseren als een demissionair stuk dat, naar het lijkt, vooral de afwezigheid van beleidsambities ver
-raadt.
Analyses van de behoefte aan huisvesting van ouderen, zowel kwantitatief als kwalita
-tief, laat ik achterwege. De verschillende combinaties van zelfstandig of beschut wo-nen en zorgverlening laat ik eveneens buiten beschouwing. Beide onderwerpen komen in volgende lezingen nog uitgebreid aan bod. Ik volsta hier met de opmerking dat in de toekomst ouderen met een grote zorgbehoefte in toenemende mate op het 'woonsegment' zijn aangewezen en relatief steeds minder binnen instellingen zullen verblijven. Immers: het streven van de regering om de intramurale capaciteit te stabi-liseren in combinatie met de vergrijzing, laat geen andere conclusie toe.
De beleidssectoren Wonen en Zorg naderen elkaar dus steeds meer en de vraag bij uit-stek is nu op welke wijze aan die toegroei wordt vormgegeven, op instellingniveau, op territoriaal niveau (gemeenten/regio's), maar ook op landelijk niveau waar het de stel
-sels van regelgeving, planning en bekostiging betreft.
3.2 De dans der mastodonten
Laat ik maar beginnen met de stelling dat de discussie over wonen en zorg het karak-ter had van de dans der mastodonten. De landelijke bureaucratieën maakten weliswaar met veel lawaai bewegingen, maar zij verplaatsten zich niet. Het waren - en zijn nog steeds - discussies over de afbakening van beleidsdomeinen. Het ging in de discussie
over de scheiding van de plannings- en financieringsstelsels en over het scheiden van wonen en zorg en niet zozeer over het gezamenlijk product dat men kon leveren. Toen destijds bleek dat de extramuralisatie van zorg ook leidde tot extra beslag op middelen uit de volkshuisvesting, zette Heerma zich schrap. De adviesaanvraag aan de VROM-Raad was in termen van atbakening vervat: waar dient de zorg op te houden en waar begint de volkshuisvesting? En het ministerie van VWS zet in deze lijn de discussie voort, als elke flexibiliteit in de inzet van het A WBZ-vermogen wordt afgewezen en als het huren van vastgoed van derden door deze instellingen ongewenst wordt geacht. De angst voor strategisch gedrag van instellingen tekent nog steeds de discussie.
Dat verwondert op zich helemaal niet, omdat op instellingsniveau de flexibiliteit veel groter is dan men landelijk kan behappen. Juist die flexibiliteit moet positief gewaar-deerd worden, omdat het een voorwaarde is voor een integraal, op de behoefte afge-stemd aanbod van combinaties van wonen, zorg en dienstverlening. Het beleidspro-bleem is dan niet in de eerste plaats systeematbakening, maar het bieden van kaders voor samenwerking tussen instellingen op lokaal en regionaal niveau. Dit heeft voor de plannings- en financieringssystemen belangrijke gevolgen.
3.3 Geen scheiding, maar flexibele overgangen
Een belangrijke stelling van de VROM-Raad, vervat in het interim-advies, is dat het weinig zin heeft om naar haarscherpe grenzen te zoeken. Daar komt men nooit uit. De overgang tussen
wonen -
zelfstandig of onzelfstandig, dat maakt niet uit -aan de ene kant en verblijf binnen zorginstellingen aan de andere kant, behoort geen abrupte te zijn, ook niet op zorginhoudelijke gronden, want buiten het intramurale segment is er grote behoefte aan een zekere ruimtelijke clustering van woningen rond zorgvoorzie-ningen. Het moet dan mogelijk zijn om de zorginfrastructuur bij zelfstandige wonin-gen uit publieke middelen te bekostiwonin-gen, net zoals het mogelijk moet zijn om intramu-raal verblijfskwaliteit te bieden die zich met het zelfstandig wonen kan meten, dit alles zonder de verstarrende werking van uiterst ingewikkelde planningsprocedures en kwaliteitseisen (de Wet Ziekenhuisvoorzieningen) . Een scherpe systeematbakening zou innovaties aan de rand en ontwikkeling van nieuwe producten bemoeilijken. Zorginstellingen kunnen in deze gedachtegang binnen hun bezit zelfstandige woningen aanbieden, maar deze strikt gereserveerd houden voor cliënten die indicatie hebben voor intensieve en langdurige zorg. In dat geval wordt die woonruimte aangeboden in een soort koppelverkoop, waarbij het verblijf slechts mogelijk is voorzover de zorg geïndiceerd is. Van een normaal huurcontract is dan geen sprake, wel van een soort pensionovereenkomst. De huurbescherming geldt dan niet en er is evenmin recht op huursubsidie; beide zijn immers slechts van toepassing voorzover er een normaal huurcontract is afgesloten. Omgekeerd is het goed denkbaar dat zorginstellingen of woningcorporaties woningen aanbieden aan klanten die nu of op enige termijn inten-sieve zorg nodig hebben, in de nabijheid van een zorgsteunpunt. Er is dan wel sprake van een huurcontract en dus van huurbescherming; er bestaat dan ook recht op indivi-duele huursubsidie. Maar de mogelijkheden om die woningen uitsluitend te bestem-men voor intensief zorgbehoevenden is beperkt tot selectie aan de poort, tot het sluitenvan het huurcontract dus. Het wegvallen van een zorgbehoefte is immers geen ontrui-mingsgrond. Het is per saldo heel goed denkbaar om de woon- of verblijfvoorzienin-gen los te koppelen van de zorginstelling, deze zelfs niet fysiek te benoemen, maar te denken aan een contingent zorggeschikte woonruimte. In feite wordt de status van de
woonruimte - behoort het tot de volkshuisvesting of valt het binnen het zorgsysteem?
-dan bepaald door de aard van het contract tussen de instelling en de cliënt.
In het interim-advies heeft de VROM-Raad voorgesteld het contractuele criterium
centraal te stellen bij de afbakening van financieringsstelsels en verantwoordelijkhe -den, juist vanwege de grote flexibiliteit. En met deze flexibiliteit ontstaan ook veel ruimere mogelijkheden voor productontwikkeling en -typering, aan beide zijden van het grens vlak tussen wonen en zorg. De beide raden hebben zich dan ook beijverd om voor deze producttypering een nadere aanzet te geven.
Bij een dergelijk flexibele grens zal echter het gedrag van corporaties of zorginstellin-gen bepalen waar in concreto het verblijf binnen het zorg stelsel ophoudt en waar het wonen begint. Dit hoeft echter niet tot een onbeheersbaar beleidssysteem te leiden. Er zijn altijd mogelijkheden tot macrosturing te bedenken, maar het is wel belangrijk dat op microniveau geen oneigenlijke stimulansen voor strategisch gedrag bestaan. Zo moeten, van de kant van de consumenten bezien, de eigen bijdragen voor zorg niet verschillen naar de plaats waar zorg wordt genoten. Logisch is om de bijdrage voor het verblijf ook kwaliteitsafhankelijk te maken en te enten op het prijsniveau dat in de volkshuisvesting gangbaar is. Evenmin mogen er verschillen bestaan in de exploitatie-voorwaarden van het vastgoed: de opbrengst van de woning moet gelijk zijn, of deze nu wordt verhuurd als zelfstandige woning of als verblijfsunit binnen het zorgsysteem; dit pleit voor verzelfstandiging van de exploitatie van het vastgoed in de zorgsector. De grotere flexibiliteit biedt nieuwe mogelijkheden tot samenwerking tussen woning-corporaties en zorginstellingen. De woningcorporaties kunnen immers facilitaire be-drijven worden, die tegen zakelijk aanvaardbare condities woon- of verblijfsruimte - en zorginfrastructuur -aanbieden aan de zorginstelling, terwijl ze tegelijkertijd ge-specialiseerd woningaanbod voor ouderen verzorgen en op beide terreinen risicodra-gend investeren.
Binnen de zorgsector betekent dit wel dat er een splitsing moet worden gemaakt tussen de bekostiging (huur) van gebouwen en van zorg en dienstverlening, maar een derge-lijke splitsing verbetert alleen de professionaliteit in het vastgoedmanagement en leidt bovendien tot een doorzichtige kostenstructuur binnen de zorg. Een splitsing heeft derhalve alleen maar voordelen.
3.4 Zorg op maat en aanbodbeheersing
Tot zover de beschouwingen over het grensvlak tussen wonen en zorg. Het zal duide-lijk zijn dat er belangrijke raakvlakken zijn met de wijze waarop de financiering en de planning binnen het zorgstelsel vorm krijgt. De VROM-Raad constateert dan ook in het advies, dat de volkshuisvestingssector in feite lijdelijk is en het be leids initiatief bij het ministerie van VWS ligt. Het past de VROM-Raad dan ook niet om uitvoerig op dit punt te adviseren. De opmerkingen die ik nu maak, zijn derhalve op persoonlijke
titel.
De zorgsector kent een sterke centrale sturing waarbij centraal, deels door zelfstandige
bestuursorganen, de capaciteit is bepaald. De zorgaanbieders - thuiszorg,
verpleeg-huisinstellingen en verzorgingshuizen -hebben, gegeven de erkende capaciteit, recht
op een genormeerde, publieke bekostiging. De gedachte hierachter is, dat centrale aanbodsturing een effectief middel is tot kostenbeheersing. Welnu, in toenemende mate lijkt deze gedachte mij achterhaald. Tot effectieve kostenbeheersing leidt het niet, zo blijkt de laatste jaren overduidelijk. Hooguit is het centrum adres van budget-taire claims uit het veld, waartegen datzelfde centrum nauwelijks weerstand kan bie-den. De bekostiging naar capaciteit is inmiddels redelijk inhoudloos geworden, omdat binnen de zorgsector de geleverde prestatie allang niet meer samenvalt met de formele capaciteit, sterker nog: het beleidsuitgangspunt van zorg op maat leidt tot productdif-ferentiatie en dus tot minder mogelijkheden voor centrale doelmatigheidssturing. De huidige aanbodfmanciering van instellingen vergroot de starheid en stimuleert allerlei grensconflicten tussen de verschillende instellingen. Naar mijn bescheiden oordeel is een hervorming van het zorgstelsel onvermijdelijk, waarbij niet zozeer de erkende ca-paciteit van afzonderlijke instellingen de geldstromen bepaalt, als wel de overeenge-komen prestatie. En dát veronderstelt risicodragend budgetbeheer op een lager schaal-niveau dan het landelijke, bijvoorbeeld door de regionale zorgkantoren, die een vrij-heid hebben in de contractering van de zorginstellingen.
Het eerder geschetste perspectief van een flexibel grensvlak tussen wonen en zorg zou hierin goed passen, want de verticale scheiding tussen beleidssectoren en instellingen wordt dan vervangen door een horizontale scheiding in kostendragers - huisvesting,
zorg en dienstverlening - zonder dat vooraf wordt bepaald welk product wordt
gele-verd en welke instelling bij uitsluiting van anderen voor de levering van die producten verantwoordelijk is.
Mijn stelling is dat het stelsel van planning en financiering van de zorg in zijn voegen kraakt en dat een flexibele afbakening tussen zorg en wonen een voertuig kan zijn voor ook de modernisering van dat zorgstelsel. Tegelijkertijd moet mij de verzuchting van het hart dat de brief van staatssecretaris Terpstra over de scheiding van wonen en zorg in het geheel geen indicatie bevat voor de richting waarin dat zorgstelsel zich dient te ontwikkelen.
3.5 Regie en aanbodplanning
Ik kom dan nu op een belangrijk onderdeel van de advisering van de VROM-Raad, als ook van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Hoe kan ondanks de verschillen-de stelsels in verschillen-de volkshuisvesting en verschillen-de zorg een op verschillen-de behoefte afgestemd aanbod be-reikt worden? In de volkshuisvesting kennen we een grote mate van functionele de-centralisatie naar de woningcorporaties: het sociale ondernemerschap. In de zorg is er sprake van een sterke functionele verzelfstandiging op centraal niveau, waarbij er weinig ruimte is voor ondernemerschap bij de instellingen zelf en waarbij de zorg-kantoren nauwelijks beleidsvrijheid kennen. Die stelsels schuiven als het ware langs elkaar heen. Daar komt bij dat binnen het zorgstelsel ontwikkelingen gaande zijn die
de regievraag alleen maar scherper stellen. Er is namelijk een duidelijke tendens waarneembaar om de AWBZ tot langdurige zorg te beperken en de bekostiging van welzijn en dienstverlening langs andere lijnen te laten lopen. De Raad voor de Volks-gezondheid en Zorg stelt voor om dat dan ook maar met open vizier te doen en een splitsing te maken tussen de AWBZ-bekostiging van langdurige zorg en verpleging aan de ene kant en dienstverlening of welzijn aan de andere kant. De laatste geld-stroom zou via de gemeenten kunnen lopen door middel van een budgetstelsel. Niemand is verantwoordelijk voor het totaalproduct.
Men zou hiertegenover het concept van de levensloopbestendige stad kunnen stellen,
waar een (territoriaal) geïntegreerd aanbod van zorg (in al zijn verschijningsvormen), welzijn en dienstverlening, kwaliteit van woonmilieus en huisvesting bestaat, gericht
op het zelfstandig wonen van ouderen. De daarvoor benodigde coördinatie van beleid
vergt nu onevenredig veel energie. Die komt veelal ook niet van de grond. Er zijn nu te weinig instrumenten voor een gebiedsgerichte integratie.
Een sterkere positie van de zorgkantoren in de sturing van de zorggelden - contrac-teervrijheid - is een eerste stap in de goede richting. Ik ging er al kort op in. Dit vergt echter wel dat de zorgkantoren in overleg met andere partijen een plan moeten hebben over de gewenste capaciteit op de middellange termijn op basis van inzicht in de zorg
-behoefte binnen hun regio: de regionale zorgvisie. De zo vaak bezongen integrale in-dicatiestelling en de één-loket-gedachte is een tweede stap. Het gaat dan om de toe
-gang tot het zorggebouw op individueel niveau. Juist in het grens vlak tussen wonen, zorg en dienstverlening, pleit de raad voor een sterkere positie van de gemeenten of
van samenwerkingsverbanden daartussen. Die zouden een woonzorgplan kunnen
op-stellen, dat voor de lokale instellingen en voor de gemeente zelf het beleidsmatige ka-der kan vormen voor de coördinatie tussen de betrokken partijen. Bovendien pleit de
raad voor een woonzorgstimuleringsfonds , door de gemeenten te beheren, dat die
ge-meenten in het spel tussen de instellingen ook een stevigere positie verschaft. De
gro-te, op de instellingen gerichte geldstromen worden dan met een bescheiden maar
ver-moedelijk effectieve stuurstroom gecompleteerd. Prestatieafspraken tussen de
ge-meenten en de betreffende instellingen completeren het beeld. Aldus ontstaan op
zowel het strategische als het tactische niveau coördinatiemechanismen, zonder dat er
een uniform sturingsmodel over het land wordt gelegd.
3.6 Tot slot
Het vraagstuk van de huisvesting van ouderen is binnen de volkshuisvesting naar mijn opvatting een tamelijk overzichtelijk probleem. Binnen het segment van de sociale huisvesting is er sprake van taakspecialisatie door de woningcorporaties: in toenemen-de mate zien ze hier een markt, terwijl die op antoenemen-dere fronten krimpt. De kwantitatieve
opgave van aanpassing van de woningvoorraad aan eisen van toegankelijkheid en aan
-pasbaarheid is weliswaar groot, maar de daarvoor benodigde investeringen zijn in verhouding tot de totale uitgaven van corporaties voor de bestaande voorraad gering. De opgave is niet hier op grote schaal financiële middelen te mobiliseren, maar om het
voorraadbe-leid te maken, want dan zijn de extra inspanningen en de extra kosten bescheiden: routine is het wachtwoord. In het voorraadbeleid zitten veel kansen. Juist omdat de corporaties aan de vooravond staan van een grootschalige herstructureringsoperatie, doen zich bovendien in het kader hiervan veel mogelijkheden voor. Daarnaast is er een opgave, die in belang zal toenemen, om in de luxere delen van de woningmarkt kwalitatief hoogwaardig aanbod van woningen in combinatie met zorg te ontwikkelen. Misschien is kruiselingse subsidiëring mogelijk, waarbij de winst in het marktsegment gebruikt wordt voor kwalitatief betere huisvesting of verblijf in het sociale segment. Naar mijn oordeel is echter het bewerkstelligen van gebiedsgerichte samenwerking tussen instellingen, dwars over sectorgrenzen heen, een veel groter probleem, terwijl daar voor alle partijen veel winst te behalen is. Als corporaties namelijk hun bezit op-waarderen, levert investeren door de gemeente in een vriendelijk woonmilieu voor ouderen extra rendement. Voor zorg instellingen is een ruimtelijke concentratie van woningen voor ouderen (zo mogelijk in de nabijheid van zorgvoorzieningen) boven-dien van groot belang, omdat de doelmatigheid in de zorgverlening ermee is geboven-diend. Meerjarige afspraken tussen de zorginstellingen, de gemeente en de woningaanbieders vergroten de bereidheid van alle partijen tot risicodragende investeringen. De toets-steen van alle beleidswijzigingen ligt uiteindelijk in de stimulansen die we weten te ontwikkelen voor samenwerking op lokaal niveau of buurtniveau met het oog op een geïntegreerd en pluriform aanbod van woon- en zorgdiensten voor ouderen.
In onbewaakte ogenblikken vraag ik mij af, of we in ons denken over beleid niet te veel gebonden zijn aan bestaande structuren. Waarom zouden we straks de budgetten van zorgkantoren niet kunnen doordecentraliseren tot op lokaal niveau? Waarom zou-den we geen concessiestelsel kunnen invoeren, zodat in een open competitie een in-stelling - gegeven een totaalbudget - een acceptatieplicht op zich neemt en de verant-woordelijkheid aanvaardt voor inkoop van huisvesting en geïntegreerde zorg en dienstverlening, in zowel het publieke segment als het marktsegment? En waarom zou hier niet een vorm van sociaal ondernemerschap kunnen worden ingevoerd, waarbij centrale sturing wordt vervangen door onafhankelijke kwaliteitsmeting van de
gele-verde prestatie, verantwoording van de inzet van publieke middelen door de conces-siehouder en toezicht achteraf van overheidswege? Op die manier wordt het coördina-tieprobleem een uitdaging voor sociale ondernemers in de zorg, in plaats van een bijna onoplosbaar probleem voor overheden!
4
BELEIDSPERSPECTIEVEN V ANUIT DE
DIENST-VERLENING EN DE OUDERENZORG
B. Stoelinga
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer
4.1 Querido
"De beperkingen die mensen in hun leven ondervinden, bepalen welke professionele interventies noodzakelijk zijn. Die interventies op hun beurt bepalen welke structuur noodzakelijk is. Het zou niet zo moeten zijn dat de structuur van de zorg bepaalt wel-ke activiteiten worden uitgevoerd en welwel-ke problemen in aanmerking komen" (vrij naar Querido).
Het debat over de samenhang tussen wonen, zorg en welzijn wordt in Nederland sterk gedomineerd door de bestaande structuur van instellingen. Het debat gaat over te wei-nig (of te veel) bedden ("de landelijke capaciteit van verzorgingshuizen moet minstens behouden blijven''), te weinig geld voor de thuiszorg, te weinig afstemming, te weinig samenwerking, te weinig ... Door die institutionele context worden in ons land meer dan in enig ander West-Europees land mensen met ernstige beperkingen opgevangen in tehuizen. Er gaapt een enorme kloof tussen het perspectief van de thuiszorg (maximaal drie uur lijfgebonden zorg aan huis) en de door de overheid omschreven "vierentwintig uur beschermzorg van verzorgings- en verpleeghuis" .
Ik zal proberen deze kloof op een aantal punten te overbruggen. In de eerste plaats door de kernpunten van de adviezen van de RVZ (en de VROM-Raad) over de samen-hang tussen gezondheidszorg, huisvesting en dienstverlening uiteen te zetten.
4.2 Advies RVZ 4.2.1 Achtergrond
De directe aanleiding voor het uitbrengen van het advies is de wens van staatssecreta-ris Terpstra om te komen tot een stappenplan voor het scheiden van wonen en zorg in verzorgingshuizen. In de beide adviezen van de RVZ wordt echter een scenario ge-schetst dat breder is dan verzorgingshuizen. De RVZ concentreert zich op de toekomst van de gehele ouderenzorg en op doelgroepen met gelijksoortige posities: lichamelijk en verstandelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten. Die toekomst zal - als het aan de RVZ en de VROM-Raad ligt - veel minder institutioneel gekleurd zijn en we willen vooral weten hoe de samenhang tussen wonen, zorg en welzijn kan worden ge-realiseerd: 'scheiden' nu staat tegenover 'samenhang' straks.
4.2.2 Onderscheid in kerncomponenten en combinaties
In de adviezen zijn vernieuwende initiatieven op het terrein van zo normaal mogelijke huisvesting gecombineerd met op ambulante leest geschoeide zorg en dienstverlening als uitgangspunt genomen. Van daaruit is consequent doorgeredeneerd naar wat moet gebeuren om die ontwikkeling te versnellen.
In de eerste plaats zijn drie kerncomponenten benoemd: huisvesting, gezondheidszorg en dienstverlening. Dienstverlening wordt omschreven als: ondersteuning bij het da-gelijkse leven waarbij veel nadruk ligt op de beperkingen in de zelfredzaamheid (zelfverzorging, huishoudelijke vaardigheden, mobiliteit, cognitieve vaardigheden, so-ciale interactie, werk, inkomen en vrije tijd).
Aldus: wonen! wonen! zorg/ I zorg/ dyl I dyl
f--;onenl--
r - ;onenl-zorg/ zorg/ dvl dvl wonen wonen wonen zorg/dYl wonen wonen wonen zorg wonen wonen dvl wonen wonen wonen wonen AverpleegunitWZV volledig van toepassing wonen + zorg = AWBZ
geclusterde onzelfstandige woonruimte (verblijf)
bijdrage voor het wonen niet gerelateerd aan woonkwaliteit, wel aan bespa-ringsmotief
B intramuraal wonen (groepswoonconcept) WZV voor zorginfrastructuur , niet voor het wonen wonen + zorg = AWBZ
gedifferentieerde eigen bijdrage voor het wonen gerelateerd aan woonkwa-liteit: ('fictieve') huur
geclusterde onzelfstandige woonruimte
gedifferentieerde eigen bijdrage voor de zorg die rekening houdt met doel-matigheid door geclusterde woonruimte
C geclusterd wonen met zorg
wZV: voor zorginfrastructuur , niet voor het wonen wonen = volkshuisvesting (huur/koop); zorg = AWBZ geclusterde zelfstandige woonruimte
gedifferentieerde bijdrage zorg: zie B
D verspreid wonen met zorg WZV: niet van toepassing
wonen = volkshuisvesting (huur/koop); zorg = AWBZ verspreide zelfstandige woonruimte
gedifferentieerde bijdrage voor de zorg die rekening houdt met de ondoelmatigheid door verspreid wonen
Vervolgens zijn met hulp van drie referentiekaders (verspreid en geclusterd wonen;
woonconcept of verblijfconcept; status van de woonruimte: zelfstandig of niet) de combinaties van wonen, zorg en dienstverlening ideaaltypisch weergegeven in vier
