Individual and environmental conditions influencing puberty in girls

(1)

Uwarunkowania osobnicze

i Êrodowiskowe pokwitania u dziewczàt

Individual and environmental conditions influencing puberty in girls

Kulik-Rechberger Beata

Zak∏ad Propedeutyki Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Streszczenie

Pokwitanie to okres w ˝yciu dziecka, w którym dochodzi do rozwoju cech p∏ciowych i do znacznego przyspieszenia wzrastania. Zgodnie z przyj´tymi normami pojawienie si´ objawów pokwitania u dziewczàt przed 8 rokiem ˝ycia uwa˝ane jest za przedwczesne. W artykule zwrócono uwag´ na zjawisko wczeÊniejszego pokwitania jak równie˝

wzrostu cz´stoÊci przedwczesnego pokwitania u dziewczàt amerykaƒskich i u dziewczàt adoptowanych z krajów rozwijajàcych si´ do krajów Europy Zachodniej. Omówiono czynniki Êrodowiskowe i osobnicze warunkujàce prawi- d∏owe i przedwczesne pokwitanie.

Analizujàc dane z literatury nie stwierdzono niepokojàcego obni˝enia si´ wieku pokwitania dziewczàt polskich.

Bioràc jednak pod uwag´ zagro˝enia wynikajàce z wczesnego pokwitania (wczeÊniejsze podejmowanie ˝ycia p∏ciowego, zwi´kszone ryzyko infekcji przenoszonych drogà p∏ciowà, ryzyko cià˝ we wczesnym wieku, raka sutka, oty∏oÊci z wszystkimi jej skutkami w ˝yciu doros∏ym) zachodzi koniecznoÊç sta∏ego monitorowania tego zjawiska, ze zwróceniem uwagi na czynniki, które mogà je przyspieszaç.

S∏owa kluczowe:pokwitanie /dziewcz´ta /

Summary

Puberty is a period in a life of a child when sex characteristics occur and growth velocity accelerates. According to adopted norms, the occurrence of signs of puberty before the age of 8 is regarded as precocious. This article focused on early pubertal development. as well as increased incidence of sexual precocity, in American girls and girls who had been adopted from developing countries into Western European countries. Environmental and individual con- ditions that influence normal and precocious puberty have been discussed.

On analysis of professional literature, no alarming advancement in timing of puberty in Polish girls was ascertained.

However, taking into consideration certain threats resulting from premature puberty (early initiation of sexual life, increased risk of sexually transmitted infections, early teenage pregnancies, breast cancer, obesity with all its con- sequences in adulthood), it is necessary to continuously monitor this occurrence, with special attention paid to the factors which may accelerate it.

Key words:puberty /adolescent – female /

Adres do korespondencji:

Beata Kulik-Rechberger

Zak∏ad Propedeutyki Pediatrii DSK ul. Chodêki 2, 20-091 Lublin tel. 81/7185371, fax 81/7430100 e-mail: brechberger@interia.pl

Otrzymano: 30.07.2008

Zaakceptowano do druku: 10.09.2008

P R A C E P O G L Ñ D O W E

g i n e k o l o g i a

(2)

Wst´p

Z przeprowadzonych w ostatnich dziesi´cioleciach du˝ych badaƒ populacyjnych wynika, ˝e nastàpi∏o istotne obni˝enie wieku pojawiania si´ cech pokwitania wÊród dziewczàt amery- kaƒskich. Badania prowadzone by∏y w latach 1988-1994, w ra- mach U.S. Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) [1] oraz w latach 1992-1993 w ramach programu Pediatric Research in Office Settings network (PROS) [2].

Badania PROS obj´∏y ponad siedemnaÊcie tysi´cy dziew- czàt, których rozwój oceniany by∏ przy okazji wizyt w gabine- tach lekarskich. W badaniu NHANES III, w których uczest- niczy∏o 3197 dziewczàt, ocena dokonywana by∏a przez prze- szkolone osoby. Pomimo prawdopodobnych ró˝nic metodycz- nych oba badania zgodnie dowodzà, ˝e wiek pojawiania si´

wtórnych cech p∏ciowych obni˝y∏ si´ w porównaniu do lat wczeÊniejszych. Oba wskazujà, ˝e 50% amerykaƒskich dziew- czàt osiàga poczàtkowà faz´ rozwoju piersi (okreÊlanà jako thelarche) do 9,5-9,7 roku ˝ycia, a 12-14% ma t´ lub wy˝szà fa- z´ ju˝ w ósmym roku ˝ycia. Jest to wczeÊniej ni˝ podawano w latach osiemdziesiàtych, kiedy Êrednia wieku thelarche wy- nosi∏a 10,9 lat i by∏a zbli˝ona do Êredniej wi´kszoÊci krajów europejskich [3]. WczeÊniej pojawia si´ równie˝ ow∏osienie ∏o- nowe (adrenarche). Stwierdzono, ˝e wiek pokwitania zale˝y od rasy dziewczàt. Dziewcz´ta rasy bia∏ej osiàgajà thelarche w wieku Êrednio 9,96 lat (SD 1,82), natomiast rasy czarnej w wieku 8,87 lat (SD 1,93). Adrenarche osiàgane jest przez dziewcz´ta rasy bia∏ej w wieku Êrednio 10,51 lat, a przez dziewcz´ta rasy czarnej w wieku 8,78 lat. Zwa˝ywszy na du˝y odsetek zdrowych dziewczàt z objawami pokwitania przed 8 rokiem ˝ycia, zasugerowano, aby obni˝yç granic´ normy wieku pokwitania dla dziewczàt amerykaƒskich do 6 lat dla dziewczàt czarnych i do 7 lat dla bia∏ych, co jednak nie znala- z∏o powszechnej akceptacji. Na podstawie badaƒ PROS i NHANES III nie stwierdzono, aby w okresie ostatnich trzy- dziestu lat obni˝y∏ si´ wiek menarche. Z badaƒ PROS wynika,

˝e Êrednia wieku menarche dla dziewczàt rasy bia∏ej wynosi 12,9 lat, a dla rasy czarnej 12,7 lat, co jest porównywalne z wy- nikami uzyskanymi kilka dekad wczeÊniej [4].

O ile badania amerykaƒskie dowodzà, ˝e nadal istnieje trend sekularny w kierunku wczeÊniejszego pojawiania si´

cech p∏ciowych, zjawisko to nie jest obserwowane w rdzennych populacjach dzieci z rozwini´tych krajów Europy.

W latach 1991-93 przebadano du˝à populacj´ dziewczàt duƒskich rasy bia∏ej i stwierdzono, ˝e zaczynajà one dojrzewaç znacznie póêniej ni˝ dziewcz´ta w USA. Âredni wiek thelarche u Dunek to 10,88 lat, Êredni wiek menarche – 13,42 lat [5].

Zwraca natomiast uwag´ du˝y odsetek przypadków idiopa- tycznego przedwczesnego pokwitania dziewczàt i ch∏opców adoptowanych z krajów rozwijajàcych si´ do zachodniej Euro- py. Pierwsze doniesienia dotyczàce wczeÊniejszego pokwitania dzieci adoptowanych pochodzi∏y ze Szwecji i dotyczy∏y 107 dziewczàt z Indii, u których menarche pojawi∏a si´ w wieku 11,6 lat, co by∏o istotnie wczeÊniej ni˝ u dziewczàt szwedzkich i hinduskich ˝yjàcych w Indii [6]. SpoÊród obserwowanych, 5 dziewczàt mia∏o menarche przed dziewiàtym rokiem ˝ycia. Po- dobne obserwacje pochodzà równie˝ z innych krajów Europy [4, 7, 8, 9].

Okazuje si´, ˝e znaczny odsetek tych dzieci wykazuje wzmo˝onà aktywnoÊç przysadki i gonad na d∏ugo przed pojawieniem si´ fenotypowych cech pokwitania. Przeprowadzajàc badania kliniczne, biochemiczne i ultrasonograficzne wÊród 99 dziewczàt w wieku od 5,1 do 8,5 lat (Êrednio 6,9 lat), adoptowanych przez rodziny duƒskie, Teilmann i wsp. [10] stwierdzili, ˝e majà one istotnie wy˝sze st´˝enie FSH i estradiolu oraz ni˝sze st´˝enie bia∏ka wià˝àcego hormony p∏ciowe w su- rowicy ni˝ dziewcz´ta z grupy kontrolnej w porównywalnym wieku.

Prawid∏owe i przedwczesne pokwitanie Przebieg pokwitania zwykle monitorowany jest poprzez ocen´ zewn´trznych jego objawów. Zgodnie z klasycznymi kryteriami, pierwszym objawem pokwitania u zdecydowanej wi´kszoÊci dziewczàt jest powi´kszenie gruczo∏ów sutkowych - thelarche.

Typowa sekwencja zjawisk pokwitania to rozwój gruczo-

∏ów sutkowych, przyspieszenie tempa wzrastania koÊçca, roz- wój ow∏osienia ∏onowego, przyspieszenie dojrzewania kostne- go i menarche, która pojawia si´ zwykle oko∏o 2-2,5 roku po thelarche. Rozwój gruczo∏ów sutkowych jest nast´pstwem doj- rzewania osi podwzgórze-przysadka-jajnik i zwi´kszenia si´

sekrecji estrogenów. Rozwój ow∏osienia ∏onowego to wynik zwi´kszonej sekrecji androgenów (g∏ównie nadnerczowych).

Sekrecja estrogenów i androgenów kontrolowana jest osobno, co oznacza, ˝e rozwój gruczo∏ów sutkowych i ow∏osienia ∏onowego to zjawiska od siebie niezale˝ne [11, 12].

Powszechnie przyjmuje si´, ˝e wiek pojawiania si´ pierw- szych cech p∏ciowych u dziewczàt powinien mieÊciç si´ w za- kresie 8-13 lat. Za przedwczesne pokwitanie uznaje si´ fakt wystàpienia thelarche przed ósmym, a menarche przed dzie- wiàtym rokiem ˝ycia [12]. Przedwczesne pokwitanie jest najcz´Êciej pochodzenia centralnego i wynika z pobudzenia uk∏a- du podwzgórze-przysadka (pokwitanie GnRH-zale˝ne). T´

postaç prezentuje blisko 4/5 pacjentów z przedwczesnym pokwitaniem. Jest ona cz´Êciej stwierdzana u dziewczàt ni˝

u ch∏opców (4:1) i w wi´kszoÊci przypadków wyst´puje bez ustalonej przyczyny. Idiopatyczne przedwczesne pokwitanie GnRH-zale˝ne, nazywane równie˝ konstytucjonalnym, roz- poznaje si´ u 70-90% dziewczàt z przedwczesnym pokwitaniem. Jego pierwsze objawy pojawiajà si´ najcz´Êciej w 6-7 roku ˝ycia [13]. Dynamika procesu mo˝e byç ró˝na i w poczàt- kowym okresie trudna do przewidzenia. U 40% dziewczàt pro- gresja dojrzewania jest szybka, menarche wyst´puje ju˝ w cià- gu roku od rozpocz´cia pokwitania, wczeÊnie równie˝ stwier- dza si´ cykle owulacyjne [12].

Niekiedy, u dziewczàt obserwuje si´ izolowane powi´kszenie gruczo∏ów piersiowych bez innych oznak dojrzewania.

Wyst´puje ono najcz´Êciej w grupie wiekowej od 1 do 4 lat.

Zwykle ust´puje ca∏kowicie, bez leczenia, ale te˝ mo˝e utrzy- mywaç si´ do wieku, w którym pokwitanie powinno si´ rozpo- czynaç. Przedwczesne thelarche, po którym nie nast´puje ty- powa sekwencja zjawisk pokwitania mo˝e byç uznawane za ∏a- godnà postaç przedwczesnego dojrzewania [12]. W przypad- ku, gdy wiek dziewczynki z thelarche zbli˝a si´ do wieku wy- st´powania pokwitania w populacji nie mo˝na wykluczyç, ˝e jest to wariant prawid∏owego pokwitania.

(3)

Przyczyna wczeÊniejszego czy przedwczesnego dojrzewania dziewczàt amerykaƒskich i dziewczàt imigrujàcych nie jest do koƒca znana. W przypadku tych ostatnich dominujàcy udzia∏ przypisywany jest poprawie warunków Êrodowisko- wych, a przede wszystkim prawid∏owemu od˝ywianiu i poprawie stanu od˝ywienia. Pod uwag´ brane sà te˝ stres, aktyw- noÊç fizyczna, pochodzàce ze Êrodowiska substancje chemicz- ne (ang. – endocrine disrupting chemicals) oraz czynniki gene- tyczne (polimorfizmy genetyczne).

Czynniki warunkujàce pokwitanie

Poprawa statusu ekonomicznego i prawid∏owe od˝ywianie to jedne z g∏ównych czynników rozwa˝anych jako przyczyna sekularnego trendu w pojawianiu si´ cech pokwitania. Zale˝- noÊci te obserwowane by∏y w ciàgu ostatnich dwu stuleci i to zarówno w Europie jak i USA. Od drugiej po∏owy dziewi´tna- stego do pierwszej po∏owy dwudziestego stulecia Êredni wiek menarche u dziewczàt amerykaƒskich obni˝y∏ si´ z 17 do 14 lat. Na poczàtku dwudziestego stulecia, dziewcz´ta europej- skie pierwszà miesiàczk´ mia∏y Êrednio w wieku oko∏o 15 lat obecnie w wieku 12-13 lat [4]. Wyraênie obni˝anie si´ wieku menarche notowane by∏o do lat szeÊçdziesiàtych dwudziestego stulecia. Spadek ten nieco ró˝ni∏ si´ w zale˝noÊci od populacji.

Po 1960 roku obni˝anie wieku menarche w wielu krajach roz- wini´tych takich jak Wielka Brytania, Szwecja czy Belgia za- trzyma∏o si´. W innych krajach zale˝a∏o to od statusu spo∏eczno-ekonomicznego badanych grup spo∏ecznych. O tym, ˝e wiek menarche nale˝y do czu∏ych wskaêników sytuacji ekono- micznej spo∏eczeƒstwa Êwiadczà wyniki badaƒ prowadzonych w Polsce przez ¸ask´-Mierzejewskà i wsp. [14]. W latach 1967- 1977, kiedy sytuacja ekonomiczna by∏a relatywnie dobra wiek menarche u dziewczàt wiejskich obni˝y∏ si´ o 0,64 roku. W la- tach kryzysu przypadajàcego na okres mi´dzy 1977-1987 rokiem trend sekularny zosta∏ zatrzymany. Badania powtórzone w roku 2001 wskazywa∏y, ˝e wiek menarche znowu obni˝a∏ si´

o 0,24 roku na dekad´, przy czym trend sekularny by∏ wyraê- niejszy u dziewczàt lepiej sytuowanych, a tym samym lepiej od˝ywiajàcych si´. Obni˝anie si´ wieku menarche w ostatnich dziesićioleciach obserwowane by∏o równie˝ przez innych ba- daczy. W 2000 roku, na terenie dawnego województwa biel- skopodlaskiego, dziewcz´ta z miast miesiàczkowa∏y Êrednio w wieku 12,56 lat, a wić o 0,62 roku wczeÊniej ni˝ przed dzie- sićioma laty. Âredni wiek miesiàczki u dziewczàt wiejskich w tym samym czasie wynosi∏ 13,02 lat i by∏ ni˝szy o 0,4 roku [15].

Baczniejszà uwag´ na zale˝noÊci mi´dzy stanem od˝ywienia i pokwitaniem zwrócili Frisch i Ravelle [16]. Stwierdzili oni, ˝e do osiàgni´cia pokwitania i prawid∏owego funkcjonowania uk∏adu rozrodczego potrzebna jest krytyczna masa cia-

∏a, przy czym nie tyle istotna jest bezwzgl´dna masa cia∏a, co zasoby tkanki t∏uszczowej, które powinny wynosiç co naj- mniej 22% sk∏adu cia∏a. Jak wa˝nà rol´ pe∏ni tkanka t∏uszczo- wa Êwiadczà zaburzenia miesiàczkowania u niedo˝ywionych dziewczàt, które na ogó∏ ust´pujà po realimentacji [17]. Zale˝- noÊci mi´dzy masà cia∏a i dojrzewaniem zdajà si´ potwierdzaç badania populacyjne [5]. Niektóre z nich sugerujà, ˝e istotny wp∏yw na czas pokwitania ma równie˝ masa cia∏a z okresu dzieciƒstwa. Z obserwacji Davison i wsp. [18] wynika, ˝e dziewcz´ta, które mia∏y wi´ksze zasoby tkanki t∏uszczowej

w wieku 5 i 7 lat, jak równie˝ wykazywa∏y wi´kszy przyrost masy cia∏a mi´dzy 5 i 9 rokiem ˝ycia, cz´Êciej osiàga∏y thelar- che ju˝ w wieku 9 lat.

O ile nadwaga i oty∏oÊç mogà prowadziç do przyspieszenia pokwitania to niedo˝ywienie mo˝e pokwitanie opóêniç [19].

Dzieci adoptowane z krajów rozwijajàcych si´ niemal zawsze majà deficyty masy i wysokoÊci cia∏a. Zapewnienie im lep- szych warunków powoduje szybki przyrost masy i wysokoÊci (zjawisko doganiania, ang. – catch-up growth), przy czym cz´- sto pojawiajà si´ cechy pokwitania. Nasuwa to przypuszcze- nie, ˝e zmiany hormonalne odpowiedzialne za wzrastanie sty- mulujà te˝ dojrzewanie podwzgórza. Z badaƒ Proos i wsp. [20]

wynika, ˝e u adoptowanych dziewczàt menarche wyst´puje tym wczeÊniej im póêniej przyby∏y do kraju i im szybszy by∏

catch-up growth ich wysokoÊci i masy cia∏a. Powrót do prawi- d∏owej masy cia∏a idzie w parze ze zwi´kszeniem st´˝enia insu- linopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (IGF-1).

Badania doÊwiadczalne dowodzà, ˝e IGF-1 poprzez swoje receptory zlokalizowane w podwzgórzu ma zdolnoÊç regulacji syntezy GnRH [21]. Jest wysoce prawdopodobne, ˝e w okresie realimentacji dochodzi do zmian neurotransmisji w podwzgó- rzu i do zniesienia hamowania pulsacyjnego wydzielania GnRH. Natura „centralnego hamowania" jak równie˝ substancje za nie odpowiedzialne nie sà do koƒca poznane. Z ba- daƒ doÊwiadczalnych wynika, ˝e hamowanie mo˝e byç zno- szone przez kwas gamma-aminomas∏owy (GABA). W cen- tralnym hamowaniu i pobudzaniu podwzgórza mo˝e braç te˝

udzia∏ wiele innych substancji jak chocia˝by neuropeptyd Y (NPY), noradrenalina, β-endorfiny czy kwas glutaminowy [21]. Zale˝noÊci mi´dzy masà cia∏a i pokwitaniem Êwiadczà, ˝e istotnà rol´ w tym procesie odgrywajà sygna∏y z tkanki t∏uszczowej oraz dost´pnoÊç zasobów energetycznych [22]. Poda- wanie leptyny niedojrza∏ym myszom powoduje przyspieszenie dojrzewania, poprzez stymulacj´ wydzielania GnRH w pod- wzgórzu [23]. Zdolne do modyfikacji funkcjonowania uk∏adu podwzgórze-przysadka wydajà si´ te˝ byç glukoza i insulina.

Badania na zwierz´tach dowodzà, ˝e du˝ego stopnia hipogli- kemia zmienia sposób wydzielania LH [21, 24].

Jak wynika z obserwacji klinicznych na czas pokwitania mo˝e mieç równie˝ wp∏yw masa urodzeniowa dziecka. Za- uwa˝ono zwiàzek mi´dzy niskà masà urodzeniowà i przed- wczesnym adrenarche, hiperandrogenizmem jajnikowym i wczesnà menarche [25, 26]. Nie mo˝na wykluczyç, ˝e niedo-

˝ywienie wewnàtrzmaciczne ma zwiàzek z wczeÊniejszym dojrzewaniem dzieci adoptowanych z krajów rozwijajàcych si´.

Pojawianie si´ cech pokwitania i ich rozwój bezpoÊrednio zale˝à od st´˝enia hormonów p∏ciowych. W czasie g∏odu zmniejsza si´ ekspresja receptora estrogenowego w podwzgó- rzu [27]. Zwi´ksza si´ przy tym st´˝enie bia∏ka wià˝àcego hormony p∏ciowe, co zmniejsza biodost´pnoÊç hormonów [28].

Powszechnie wiadomo, ˝e na funkcjonowanie uk∏adu pod- wzgórze-przysadka-jajnik mogà niekorzystnie wp∏ywaç choroby przewlek∏e oraz urazy psychiczne [29]. D∏ugotrwa∏y wy- si∏ek fizyczny, niedo˝ywienie i stres to czynniki prowadzàce do opóênienia pokwitania i menarche u dziewczàt intensywnie uprawiajàcych sport [30]. Znany jest fakt opóênienia pokwitania u dziewczàt zamieszkujàcych obszary obj´te wojnà [31].

Dzieci z krajów rozwijajàcych si´ majà wiele powodów do stresu jak chocia˝by g∏ód, choroby, czy ci´˝ka praca fizyczna.

(4)

Nie mo˝na wykluczyç, ˝e zmiana warunków ˝ycia, usuni´- cie czynników stresorodnych, znosi ich hamujàce dzia∏anie w neuronach podwzgórza, co przyspiesza pokwitanie. Nale˝y zauwa˝yç, ˝e nie wszystkie sytuacje wywo∏ujàce stres prowa- dzà do opóênienia pokwitania. Z badaƒ Cichockiej i ˚arowa [32] wynika, ˝e zaburzenie struktury rodzinnej (rozwód rodzi- ców, roz∏àka z rodzicami) powoduje obni˝enie wieku menar- che.

Istotne znaczenie w dojrzewaniu p∏ciowym mogà mieç po- chodzàce ze Êrodowiska zwiàzki chemiczne. Niektóre z nich majà w∏aÊciwoÊci blokowania dost´pu endogennego hormonu do receptorów estrogenowych. Do takich zwiàzków nale˝à fitoestrogeny (naturalne estrogeny pochodzenia roÊlinnego), które w krajach azjatyckich stanowià istotny pod wzgl´dem funkcjonalnym sk∏adnik po˝ywienia. Najwa˝niejszym êró- d∏em fitoestrogenów jest soja i jej przetwory, zawierajàce znaczne iloÊci izoflawonów oraz kumestrol. Dieta bogata w fitoestrogeny mo˝e opóêniaç pokwitanie [33].

W badaniach eksperymentalnych na szczurach wykazano,

˝e kumestrol redukuje cz´stotliwoÊç pulsów GnRH w pod- wzgórzu oraz hamuje wydzielanie LH w przysadce. Fitoestro- geny wp∏ywajà równie˝ na metabolizm hormonów p∏ciowych [4]. O ile zawarte w diecie fitoestrogeny na ogó∏ korzystnie dzia∏ajà na organizm ludzki to syntetyczne zwiàzki o podob- nym dzia∏aniu (ksenoestrogeny) zawarte w substancjach lecz- niczych, substancjach wytwarzanych do celów technicznych i w Êrodkach ochrony roÊlin, mogà byç szkodliwe dla zdrowia.

WÊród nich nale˝y wymieniç sk∏adniki polimerów poliureta- nowych i poliw´glanowych, takie jak bisfenol A (popularny niegdyÊ w Europie pestycyd DDT) oraz inne chlorowane pochodne w´glowodorów aromatycznych. Ârodki te nadal stosowane sà w krajach rozwijajàcych si´. Dzia∏ajàc w ˝yciu p∏odowym mogà one zaburzyç ró˝nicowanie p∏ciowe, rozwój narzàdów p∏ciowych i ich funkcj´. W póêniejszym okresie

˝ycia mogà mieç wp∏yw na pokwitanie [8]. DDT i jego niektó- re izomery zachowujà si´ jak agoniÊci estrogenów i/lub antagoniÊci androgenów. Przeprowadzone w Belgii badania przesiewowe wykaza∏y znacznie wi´ksze st´˝enie pochodnych DDT u dzieci-imigrantów ni˝ w rdzennej populacji dzieci bel- gijskich. Kilkoro imigrantów z wysokim st´˝eniem DDT we krwi urodzi∏o si´ w Belgii, co sugeruje, ˝e substancja dosta∏a si´ przez ∏o˝ysko lub z mlekiem matki. Ma ona w∏aÊciwoÊci li- pofilne i zdolnoÊç akumulacji, czym charakteryzujà si´ rów- nie˝ inne szeroko stosowane Êrodki chemiczne ingerujàce w dzia∏anie hormonów. Mo˝na przypuszczaç, ˝e ekspozycja na te Êrodki w ˝yciu p∏odowym, a wi´c krytycznym dla przy- sz∏ego rozwoju, jest jednà z przyczyn przedwczesnego pokwitania.

Rozwa˝ajàc przyczyny wczeÊniejszego czy przedwczesnego dojrzewania nie sposób pominàç uwarunkowaƒ genetycz- nych. To geny kontrolujà syntez´ neuropeptydów, hormonów p∏ciowych, regulujà ich dzia∏anie i metabolizm [34]. Które z nich inicjujà proces pokwitania jak dotàd nie wiadomo.

Przypuszcza si´, ˝e mogà to byç geny receptorów estrogenowego i androgenowego. Receptory estrogenowe zlokalizowane sà w wielu tkankach, w tym w uk∏adzie podwzgórze-przysadka, w uk∏adzie moczowo-p∏ciowym oraz w gruczo∏ach sutkowych.

Ostatnio odkryto dwa polimorfizmy receptora estrogenowego alfa (polimorfizm XbaI i PvuII), które by∏y zwiàzane

z relatywnie opóênionym wiekiem menarche u dziewczàt grec- kich [35]. Na zale˝noÊci mi´dzy tymi polimorfizmami a wie- kiem menarche nie wskazywa∏y jednak badania przeprowa- dzone wÊród kobiet japoƒskich. W tej populacji wykazano na- tomiast zale˝noÊç mi´dzy wczesnà menarche i A2 polimorfi- zmem genu CYP17. Gen ten koduje syntez´ cytochromu P450c17α, od którego uzale˝niona jest aktywnoÊç dwu klu- czowych enzymów szlaku syntezy hormonów steroidowych:

17α-hydroksylazy i 17,20-liazy [36].

Na podstawie badaƒ w∏asnych nie wykazano zale˝noÊci mi´dzy polimorfizmem genu CYP17 i wiekiem menarche, jak równie˝ mi´dzy polimorfizmami PvuII i XbaI receptora estro- genowego alfa i wiekiem menarche [37, 38]. Analizujàc przy- czyny wczeÊniejszego pokwitania dziewczàt amerykaƒskich równie˝ nie stwierdzono, aby mia∏y na to wp∏yw allele genu CYP17. Stwierdzono natomiast zwiàzek z allelem A4 genu CYP3, kodujàcego syntez´ cytochromu P450pcn1 [39]. Z ko- lei badania przeprowadzone w Kanadzie nie wykaza∏y zale˝- noÊci mi´dzy wiekiem menarche a polimorficznymi warianta- mi genów CYP3A4, CYP17, CYP1B1 i CYP1A2, kodujàcych cytochromy P450 [40]. Te odmienne wyniki pozwalajà przy- puszczaç, ˝e zaanga˝owanie genów w proces pokwitania mo-

˝e ró˝niç si´ w zale˝noÊci od populacji.

Problemy zwiàzane z wczeÊniejszym dojrzewaniem

Pokwitanie, podobnie jak wzrastanie, to uznane mierniki zdrowia i kondycji spo∏eczeƒstwa. Przesuwanie si´ wieku pokwitania na wczeÊniejsze lata uznawane jest za dowód popra- wy warunków spo∏eczno-ekonomicznych i higienicznych.

Obecnie w rodzimej populacji dziewczàt w Polsce ten trend nie ju˝ wyraêny. O ile wczeÊniejsze pokwitanie u dzieci migrujà- cych z krajów gorzej do lepiej rozwini´tych mo˝na wyt∏uma- czyç poprawà warunków spo∏eczno-ekonomicznych, zjawisko wczeÊniejszego pokwitania populacji dzieci amerykaƒskich jest trudne do wyt∏umaczenia. Byç mo˝e g∏ówna przyczyna to nadwaga i oty∏oÊç, które dotykajà tak˝e dzieci w Polsce.

Obni˝anie si´ wieku pokwitania dziewczàt amerykaƒ- skich, a tak˝e dziewczàt b´dàcych imigrantami z krajów roz- wijajàcych si´ sugeruje, aby zrewidowaç granic´ wieku, w któ- rym pokwitanie uznawane jest za przedwczesne. Jak do tej po- ry objawy pokwitania u dziewczàt przed 8 rokiem ˝ycia nie sà uznawane za norm´, ale te˝ nie budzà wi´kszego niepokoju, kiedy pojawiajà si´ w okresie zbli˝onym do normy, a tempo dojrzewania jest wolne. Fakt obni˝ania si´ wieku pokwitania niesie jednak za sobà zagro˝enia zdrowotne takie jak zwi´k- szenie ryzyka raka sutka i oty∏oÊci z wszystkimi jej skutkami w ˝yciu doros∏ym [41, 42].

WczeÊniejsze dojrzewanie p∏ciowe wià˝e si´ równie˝

z wczeÊniejszym podejmowaniem ˝ycia p∏ciowego, ryzykiem infekcji przenoszonych drogà p∏ciowà a tak˝e cià˝ we wczesnym wieku. Cz´sto, wczesne zachowania seksualne idà w parze z paleniem tytoniu, piciem alkoholu, gorszymi relacjami z rodzicami, rówieÊnikami i wychowawcami. Bioràc pod uwa- g´ zagro˝enia wynikajàce z obni˝ania si´ wieku pokwitania zasadne jest monitorowanie tego zjawiska, ze zwróceniem uwagi na czynniki, które mogà je przyspieszaç.

(5)

Praca zg∏oszona na Konferencj´ Naukowo-Szkoleniowà

„Od pokwitania do przekwitania”, Katowice, 17-18.10.2008 r.

PiÊmiennictwo

1. Sun S, Schubert C, Chumlea W, [et al]. National estimates of the timing of sexual mat- uration and racial differences among US children. Pediatrics. 2002, 110, 911-919.

2. Herman-Giddens M, Slora E, Wasserman R, [et al.]. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics. 1997, 99, 505-512.

3. Tanner J, Davies P. Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children.J Pediatr. 1985, 107, 317-329.

4. Parent A, Teilmann G, Juul A, [et al.]. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity: variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endocr Rev. 2003, 24, 668-93.

5. Juul A, Teilmann G, Scheike T, [et al.]. Pubertal development in Danish children: com- parison of recent European and US data.Int J Androl. 2006, 29, 247-55.

6. Proos L, Hofvander Y, Tuvemo T. Menarcheal age and growth pattern of Indian girls adopted in Sweden. I. Menarcheal age. Acta Paediatr Scand. 1991, 80, 852-858.

7. Virdis R, Street M, Zampolli M, [et al.]. Precocious puberty in girls adopted from devel- oping countries. Arch Dis Child. 1998, 78, 152-154.

8. Krstevska-Konstantinova M, Charlier C, Craen M, [et al.]. Sexual precocity after immi- gration from developing countries to Belgium: evidence of previous exposure to organochlorine pesticides. Hum Reprod. 2001, 16, 1020-1026.

9. Teilmann G, Pedersen CB, Skakkebaek NE, [et al.]. Increased risk of precocious puberty in internationally adopted children in Denmark. Pediatrics. 2006, 118, 391-399.

10. Teilmann G, Boas M, Petersen J, [et al.]. Early pituitary-gonadal activation before clini- cal signs of puberty in 5- to 8-year-old adopted girls: a study of 99 foreign adopted girls and 93 controls.J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92, 2538-2544.

11. Sklar C, Kaplan S, Grumbach M. Evidence for dissociation between adrenarche and gonadarche: studies in patients with idiopathic precocious puberty, gonadal dysgene- sis, isolated gonadotropin deficiency, and constitutionally delayed growth and adolescence. J Clin Endocrinol Metab. 1980, 51, 548-556.

12. Metera M, Romer T. Uk∏ad dokrewny w okresie dojrzewania p∏ciowego i przedwczesne dojrzewanie p∏ciowe. W: Zaburzenia hormonalne u dzieci i m∏odzie˝y. Red. Romer T.

Warszawa:Split Trading, 1995, 104-139.

13. Partsch C, Sippell W. Pathogenesis and epidemiology of precocious puberty. Effects of exogenous oestrogens. Hum Reprod. 2001, 7, 292-302.

14. ¸aska-Mierzejewska T, Olszewska E. Anthropological assessment of changes in living conditions of the rural population in Poland in the period 1967-2001. Ann Hum Biol.

2007, 34, 362-376.

15. Wilczewski A. Time change in menarche age in girls from southern Podlasie in years 1980-2000. Ann Univ Mariae Curie Sklodowska [Med]. 2003, 58, Supll. 13, 436-438.

16. Frisch R, Revelle R. Height and weight at menarche and a hypothesis of critical body weights and adolescent events.Science. 1970, 169, 397-399.

17. Williams N, Helmreich D, Parfitt D, [et al.]. Evidence for a causal role of low energy avail- ability in the induction of menstrual cycle disturbances during strenuous exercise train- ing. J Clin Endocrinol Metab. 2001, 86, 5184-93.

18. Davison K, Susman E, Birch L. Percent body fat at age 5 predicts earlier pubertal devel- opment among girls at age 9. Pediatrics. 2003, 111, 815-821.

19. Kulin H, Bwibo N, Mutie D, [et al.]. The effect of chronic childhood malnutrition on pubertal growth and development. Am J Clin Nutr. 1982, 36, 527-536.

20. Proos L. Anthropometry in adolescence - secular trends, adoption, ethnic and environ- mental differences. Horm Res. 1993, 39, Suppl. 3, 18-24.

21. Terasawa E, Fernandez D. Neurobiological mechanisms of the onset of puberty in pri- mates. Endocr Rev. 2001, 22, 111-151.

22. Kurdzielewicz M, Rzepka-Górska I. Zwiàzek mi´dzy masà cia∏a a pojawieniem si´ pier- wszej miesiàczki. Endokrynol Pol. 2003, 54, 569-572.

23. Hileman S, Pierroz D, Flier J. Leptin, nutrition, and reproduction: timing is everything.J Clin Endocrinol Metab. 2000, 85, 804–807.

24. Bucholtz D, Vidwans M, Herbosa G, [et al.]. Metabolic interfaces between growth and reproduction. V. Pulsatile luteinizing hormone secretion is dependent on glucose availability. Endocrinology. 1996, 137, 601-607.

25. Ibanez L, Potau N, Francois I, [et al.]. Precocious pubarche, hyperinsulinism, and ovari- an hyperandrogenism in girls: relation to reduced fetal growth.J Clin Endocrinol Metab.

1998, 83, 3558-3562.

26. Ibanez L, Ferrer A, Marcos M, [et al.]. Early puberty: rapid progression and reduced final height in girls with low birth weight. Pediatrics. 2000, 106, E72.

27. Roemmich J, Li X, Rogol A, [et al.]. Food availability affects neural estrogen receptor immunoreactivity in prepubertal mice. Endocrinology. 1997, 138, 5366-5373.

28. Pascal N, Amouzou E, Sanni A, [et al.]. Serum concentrations of sex hormone binding globulin are elevated in kwashiorkor and anorexia nervosa but not in marasmus. Am J Clin Nutr. 2002, 76, 239-244.

29. Pacak K, Palkovits M. Stressor specificity of central neuroendocrine responses: implica- tions for stress-related disorders.Endocr Rev. 2001, 22, 502-548.

30. Georgopoulos N, Markou K, Theodoropoulou A, [et al.]. Growth and pubertal devel- opment in elite female rhythmic gymnasts. J Clin Endocrinol Metab. 1999, 84, 4525- 4530.

31. Prebeg Z, Bralic I. Changes in menarcheal age in girls exposed to war conditions. Am J Hum Biol. 2000, 12, 503-508.

32. Cichocka B, ˚arów R. Zmiany sekularne wieku menarche u dziewczàt z Krakowa, Warszawy i Wroc∏awia w latach 1965-2000 a sytuacja psychosocjalna. Pediatr Pol.

2002, 77, 317-322.

33. Berkey C, Gardner J, Frazier A, [et al.]. Relation of childhood diet and body size to menarche and adolescent growth in girls. Am J Epidemiol. 2000, 152, 446-452.

34. Palmert M, Boepple P. Variation in the timing of puberty: clinical spectrum and genet- ic investigation. J Clin Endocrinol Metab. 2001, 86, 2364-2368.

35. Stavrou I, Zois C, Ioannidis J, [et al.]. Association of polymorphisms of the oestrogen receptor-alpha gene with the age of menarche. Hum Reprod. 2002, 17, 1101-1105.

36. Gorai I, Tanaka K, Inada M, [et al.]. Estrogen-metabolizing gene polymorphisms, but not estrogen receptor-alpha gene polymorphisms, are associated with the onset of menarche in healthy postmenopausal Japanese women. J Clin Endocrinol Metab. 2003, 88, 799-803.

37. Kulik-Rechberger B, Skorupski P, Bogusiewicz M, [et al.]. Polimorfizm genu CYP17 a wiek menarche. Ginekol Pol. 2007, 78, 929-932.

38. Kulik-Rechberger B, Skorupski P, Koz∏owska M, [et al.]. Wiek menarche w zale˝noÊci od stanu od˝ywienia i polimorfizmu sekwencji intronu 1 genu receptora estrogenowego alfa. Pediatr Pol. 2008, 83, 218-223.

39. Kadlubar F, Berkowitz G, Delongchamp R, [et al.]. The CYP3A4*1B variant is related to the onset of puberty, a known risk factor for the development of breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003, 12, 327-331.

40. Lai J, Vesprini D, Chu W, [et al.]. CYP gene polymorphisms and early menarche.Mol Genet Metab. 2001, 74, 449-457.

41. Vandeloo M, Bruckers L, Janssens J. Effects of lifestyle on the onset of puberty as deter- minant for breast cancer. Eur J Cancer Prev. 2007, 16, 17-25.

42. van Lenthe F, Kemper C, van Mechelen W. Rapid maturation in adolescence results in greater obesity in adulthood: the Amsterdam growth and health study. Am J Clin Nutr.

1996, 64, 18-24 .