Adres korespondencyjny:
...
Nazwisko Imię
...
Miejscowość Gmina
...
Powiat Województwo
...
Ulica nr tel. (w tym nr kierunkowy)
-
...Kod pocztowy Poczta
Nr ewidencyjny:
Data wpływu:
Adres zgodny ze stałym miejscem zameldowania:
(Proszę wypełnić jeżeli jest inny niż podany powyżej)
...
Miejscowość Gmina
...
Powiat Województwo
...
Ulica nr
-
...Kod pocztowy Poczta
Fundacja
Wspomagania Wsi
ul.Bellottiego 1 01-022 Warszawa tel.+22 636 25 70–75
fax.+22 636 62 70 fww@fww.org.pl
www.fww.org.pl
W N I O S E K O P O Ż Y C Z K Ę
1. Proszę o udzielenie:
Pożyczki w wysokości ... złotych, na okres ... miesięcy, w tym z... miesięcznym okresem karencji
2. Zamierzam wykorzystać pożyczkę na:(niewłaściwe skreślić)
a. nowe przedsięwzięcie gospodarcze,
b. rozszerzenie prowadzonej działalności gospodarczej, 3. Rodzaj przedsięwzięcia: (podać np.: szewskie, wyroby z drewna, sklep z odzieżą)
a. usługi: ... nr PKD:
b. produkcja: ... nr PKD:
c. handel: ... nr PKD:
wpisany do ewidencji działalności gospodarczej w ...
dnia ... z datą rozpoczęcia działalności
...
d. usługi turystyczne: które prowadzę od dnia ...
4. Lokalizacja przedsięwzięcia – miejsce wykonywania działalności gospodarczej : miejscowość ulica nr gmina powiat
5. Pożyczka zostanie przeznaczona na następujące cele:
Wyszczególnienie Wydatki na realizację
w złotych
Przewidywany termin realizacji
6. Pełny koszt przedsięwzięcia wyniesie: ... złotych, w tym środki własne w wysokości: ... złotych.
7. Po zakończeniu inwestycji, finansowanej uzyskaną pożyczką, przewiduję zatrudnić dodatkowo ... osoby.
8. Posiadam rachunek bieżący w Banku: (pełna nazwa) …….. ...
...
nr ...
9. Jako poręczycieli pożyczki proponuję:
1...
nazwisko i imię PESEL
2...
nazwisko i imię PESEL
3...
nazwisko i imię PESEL
4.......
nazwisko i imię PESEL
P L A N P R Z E D S I Ę W Z I Ę C I A
A. Opis planowanego przedsięwzięcia.
Oferowane na rynek rodzaje wyrobów, usług: ...
...
...
...
...
...
...
...
B. Ocena rynku.
1. Co skłoniło Wnioskodawcę do planowanego przedsięwzięcia: ...
...
...
...
...
...
...
2. Jakie cechy wyróżniają wyroby (usługi) oferowane przez Wnioskodawcę po zrealizowaniu
przedsięwzięcia od wyrobów (usług) oferowanych przez
konkurencję:...
...
...
...
...
...
...
...
C. Charakterystyka działalności.
Moja działalność gospodarcza, w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku o pożyczkę, charakteryzowała się następującymi wielkościami:
a. okres działalności gospodarczej w okresie: ...
np. cały rok lub sezonowo od – do
b. średni obrót (sprzedaż) wyniósł ...
zł./miesiąc
c. maksymalny obrót (sprzedaż) wyniósł ... zł./miesiąc Po zrealizowaniu przedsięwzięcia przy pomocy pobranej pożyczki przewiduję, że:
a. okres działalności gospodarczej w okresie ...
np. cały rok lub sezonowo od – do
b. średni obrót (sprzedaż) będzie wynosił ... zł./miesiąc c. maksymalny obrót (sprzedaż) będzie wynosił ... zł./miesiąc
d działalność poprowadzę
...
np. samodzielnie; prowadzę z żoną/synem; itp.
poza członkami rodziny zatrudnię ... pracownika (-ów).
D. Koszt realizacji przedsięwzięcia.
Zakres i harmonogram planowanych robót, zakupów do zrealizowania przedsięwzięcia
Lp. Specyfikacja wydatków Wydatki Termin realizacji
A. Wydatki poniesione Roboty
1 2 3 4 5 6
Zakupy 1
2 3 4 5 6
Razem wydatki poniesione B. Wydatki planowane
Roboty 1
2 3 4 5 6
Zakupy 1
2 3 4 5 6
Razem wydatki planowane Całkowite wydatki
Oświadczam, że mój współmałżonek nie prowadzi działalności gospodarczej oraz nie jest Pożyczkobiorcą i/lub Poręczycielem pożyczek udzielonych przez Fundację Wspomagania Wsi
Wyrażam zgodę na wprowadzenie powyższych danych do bazy danych Fundacji Wspomagania Wsi i wykorzystywanie ich tylko do wiadomości Fundacji.
... ...
Miejscowość i data podpis wnioskodawcy
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niewłaściwe skreślić) na zaciągnięcie pożyczki przez Wnioskodawcę
... ...
Miejscowość i data podpis współmałżonka wnioskodawcy
Niniejszy Wniosek o pożyczkę oraz załączniki sprawdziłem i potwierdzam zgodność podanych w nich informacji
... ...
data podpis doradcy pożyczkowego
Do niniejszego wniosku załączam: (załączniki mnie nie dotyczące skreślam)
1. Oświadczenie Pożyczkobiorcy wraz z Oświadczeniem współmałżonka Pożyczkobiorcy, 2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z podatkami,
3. Zaświadczenie z Urzędu Gminy o nie zaleganiu z podatkami (dot. agroturystyki, uprawy ziół i pszczelarstwa),
4. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach na ubezpieczenie społeczne, 5. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej (kopia),
6. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON – nie starsze niż z 2008 r. (kopia),
7. Inne ...
Informacje o pożyczkobiorcy Opinia doradcy pożyczkowego
Pożyczkobiorca ...
Adres zamieszkania (zgodny z dowodem osobistym): ….…...
……….
……….
1. Czy pożyczkobiorca prowadził wcześniej inną działalność gospodarczą? Jeśli tak, to proszę napisać dlaczego ją wyrejestrował lub zawiesił. Jaki rodzaj działalności prowadził, jak długo i gdzie?
……….………..……….
...
.
...
...
...
...
2. Czy był zarejestrowany jako osoba bezrobotna? W jakim okresie i dlaczego? Czy otrzymywał zasiłek dla bezrobotnych? ……….
...
...
...
3. Czy otrzymał dotację z Urzędu Pracy, kiedy, w jakiej wysokości i na co była przeznaczona …
……….
...
...
...
...
4. Czy korzystał ze środków finansowych w ramach programów unijnych? Jeśli tak, to proszę wymienić program i jego realizatora, okres uczestnictwa, wysokość dotacji i jej przeznaczenie
……….………
...
...
...
...
...
...
...
...
5. Jaki rodzaj działalności gospodarczej obecnie prowadzi, od kiedy i gdzie? (zgodnie z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej i zaświadczeniem o numerze identyfikacyjnym REGON) ……….
...
...
...
...
6. Posiada kredyt/pożyczkę do spłaty w:
………..………..
nazwa banku lub instytucji pożyczkowej
……….. w wysokości ……….……... zł, spłacany w ratach miesięcznych/kwartalnych do dnia ...
7. Dodatkowe informacje: ………..
...
...
Opinia doradcy pożyczkowego:
- proponuję przyznać pożyczkę w wysokości: ………... tysięcy złotych - okres spłaty pożyczki: ……… miesięcy
- przeznaczenie pożyczki: ……….
...
...
miejscowość data podpis
