OFERTA. Załącznik nr 3. Wykonawca* :

(1)

Załącznik nr 3

OFERTA

Wykonawca* :

Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:

...

Zarejestrowany adres Wykonawcy :

...

Adres do korespondencji:

...

Numer telefonu : ...

Numer faksu : ...

Adres poczty elektronicznej ...

NIP ... REGON ...

Osoba wskazana do kontaktów z Zamawiającym (imię i nazwisko, nr telefonu i faksu lub adres poczty elektronicznej)

...

* w przypadku oferty składanej przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, należy podać nazwy i adresy wszystkich Wykonawców oraz wskazać Pełnomocnika

1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn. „Usługa dożywania uczniów Szkoły Podstawowej nr 95 we Wrocławiu w roku szkolnym 2016/2017”, w którym Zamawiającym jest Szkoła Podstawowa nr 95 we Wrocławiu składam niniejszą ofertę i oferuję realizację przedmiotu zamówienia w zakresie oraz zgodnie z wymogami określonymi SIWZ za cenę:

cena netto ... zł

podatek VAT w wysokości 8%, tj. ……… zł cena brutto ... zł

Nazwa i adres Wykonawcy / pieczęć firmowa

(2)

2/9 9. Oświadczam, że akceptuję wzór umowy, stanowiący Załącznik nr 2 do SIWZ oraz

zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy w wyznaczonym przez Zamawiającego miejscu i terminie.

10. Oświadczam, że występuję w niniejszym postępowaniu jako: osoba fizyczna/osoba prawna/jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej/konsorcjum.¹

11. Oświadczam, że podpisuję niniejszą ofertę jako osoba do tego upoważniona na podstawie załączonego: pełnomocnictwa / odpisu z ewidencji działalności gospodarczej /odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego.¹

12. Oferta składa się z …… kolejno ponumerowanych stron.

1 - niepotrzebne skreślić

podpis i pieczątka imienna osoby upoważnionej

(3)

Załącznik nr 4

FORMULARZ CENOWY

Cena jednostkowa zestawu obiadowego

netto

Szacowana liczba osobodni dożywiania

Wartość netto (1x2)

Kwota podatku VAT (3x8%)

Wartość brutto

(3+4)

1 2 3 4 5

……… zł w tym cena za dostarczenie:

……… zł

28 650 osobodni ………zł ………zł ………zł

(4)

4/9

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Z ART. 22 UST. 1 USTAWY PZP

Niniejszym oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164), dotyczące:

a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;

b) posiadania wiedzy i doświadczenia;

c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;

d) sytuacji ekonomicznej i finansowej,

w zakresie określonym przez Zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu oraz w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dotyczącej postępowania na zadanie pn.

„Usługa dożywania uczniów Szkoły Podstawowej nr 95 we Wrocławiu w roku szkolnym 2016/2017”.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.

(5)

Załącznik nr 6

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEPODLEGANIU

WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

Stosownie do treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia pn. „Usługa dożywania uczniów Szkoły Podstawowej nr 95 we Wrocławiu w roku szkolnym 2016/2017”, na podstawie art. 24 ust.

1 ustawy Prawo zamówień publicznych.

(6)

6/9 (w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów

Dz.U. z 2015 r. poz. 184 z późn. zm.)

Stosownie do treści art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) biorąc udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn. „Usługa dożywania uczniów Szkoły Podstawowej nr 95 we Wrocławiu w roku szkolnym 2016/2017”, niniejszym informuję, że:

1. Należę/Nie należę* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 2164) 2. Należę do grupy kapitałowej w skład której wchodzą: **

L.p. Nazwa podmiotu należącego do tej samej grupy kapitałowej

1

2

...

* niepotrzebne skreślić

** należy wypełnić, jeśli dotyczy

(7)

Załącznik nr 8

WYKAZ USŁUG

L.p. Przedmiot umowy (opis usługi)

Czas realizacji od – do (dzień-miesiąc-

rok)

Wartość umowy

(brutto) Odbiorca zamówienia

Doświadczenie własne Wykonawcy / Wykonawca

polega na wiedzy i doświadczeniu innych

podmiotów

1 2 3 4 5 6

1

Usługa dożywiania dzieci w wieku przedszkolnym

lub szkolnym

Własne / oddane do dyspozycji*

2

Usługa dożywiania dzieci w wieku przedszkolnym

lub szkolnym

Własne / oddane do dyspozycji*

UWAGA: Wykonawca jest zobowiązany wypełnić wszystkie rubryki, podając kompletne i jednoznaczne informacje, z których wynikać będzie spełnienie warunku opisanego w dziale VII pkt 2 lit. a) SIWZ.

Do wykazu należy załączyć dowody potwierdzające, że wymienione umowy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

Treść wykazu może być dowolnie modyfikowana przez Wykonawcę.

* - niepotrzebne skreślić.

(8)

8/9

OŚWIADCZENIE O DYSPONOWANIU POTENCJAŁEM TECHNICZNYM

Oświadczam, że dysponuję¹wymaganym przez Zamawiającego potencjałem technicznym, w tym:

1. dysponuję kuchnią, posiadającą aktualną pozytywną opinię właściwej Powiatowej Inspekcji Sanitarnej i pozwalającą przygotować każdego dnia co najmniej 150

posiłków (obiadów) położoną w

...

...² 2. dysponuję pojazdem (co najmniej jednym) przystosowanym do przewożenia

żywności, dopuszczonym przez właściwą Powiatową Inspekcję Sanitarną.

1 – w sytuacji, gdy Wykonawca nie posiada danego potencjału technicznego i w związku z tym polega na potencjale technicznym innego podmiotu należy dołączyć do oferty dokumenty określone w dziale VIII pkt 10 SIWZ

2 – podać dokładny adres

(9)

Załącznik nr 10

OŚWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY

Niniejszym oddaję do dyspozycji Wykonawcy:

………

………(nazwa Wykonawcy) niezbędne zasoby, na okres korzystania z nich przy realizacji zamówienia pn.: „Usługa dożywania uczniów Szkoły Podstawowej nr 95 we Wrocławiu w roku szkolnym 2016/2017”, w którym Zamawiającym jest Szkoła Podstawowa nr 95 we Wrocławiu, na następujących zasadach:

- zakres udostępnionych zasobów ………

………

- sposób wykorzystania udostępnionych zasobów przez Wykonawcę: ………

………

- charakter stosunku łączącego z Wykonawcą: ………

………

- zakres i okres udziału przy wykonywaniu zamówienia: ………

………

Poniosę solidarnie z Wykonawcą odpowiedzialność za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, które zgodnie z oświadczeniem zobowiązałem się udostępnić na potrzeby wykonania zamówienia – chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponoszę winy.

Upełnomocniony przedstawiciel podmiotu udostępniającego zasoby Wykonawcy:

pieczątka firmowa podmiotu udostępniającego zasoby