... (pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie. WNIOSEK o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych

(1)

. . . , dnia . . .

. . . (pieczęć firmowa pracodawcy)

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

WNIOSEK

o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych

dla beneficjentów pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej( Dz.U. z 2007r. Nr59 poz.404 z późn. zm.)

Na zasadach określonych w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) oraz rozporządzenia MPiPS z dn. 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009 r., nr 5, poz. 25) oraz rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r.) wyrażam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego(ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie.

I. INFORMACJA O PRACODAWCY

1. Nazwa pracodawcy ……….

2. Adres siedziby ……….

3. Miejsce prowadzenia działalności ………..

4. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisywania umowy

………..

5. NIP……… REGON………

6. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności ………

7. Rodzaj działalności ……….

8.Data rozpoczęcia działalności ………PKD ……….

9. Forma opodatkowania (właściwe zaznaczyć):  pełna księgowość  księga przychodów i rozchodów  ryczałt  karta podatkowa

10. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe ……….. (np. 1,8%) 11. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc:

□

^Mikro

□

Mały

□

Średni

□

Inny ( właściwe zakreślić)

II. ZOBOWIĄZANIA PRACODAWCY

1. Zobowiązuje się do (właściwe zaznaczyć):*

utrzymania nieprzerwanego zatrudnienia pracownika/ów przez okres min. 12 miesięcy w przypadku skierowanego bezrobotnego znajdującego się w szczególnie niekorzystnej sytuacji,

utrzymania nieprzerwanego zatrudnienia pracownika/ów przez okres min. 24 miesięcy w przypadku skierowanego bezrobotnego znajdującego się w bardzo niekorzystnej sytuacji,

(wykaz osób kwalifikujących się do powyższych grup znajdują się na 3 stronie niniejszego wniosku)

2. Rozwiązanie umowy o pracę przez pracodawcę nastąpi tylko w przypadku naruszenia obowiązków pracowniczych.

III. DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH STANOWSIK PRACY

1. Miejsce i rodzaj prac, które mogą być wykonywane przez skierowanego/ych

bezrobotnego/ych:………

2. Ilość bezrobotnych wnioskowanych do zatrudnienia: ...

1

(2)

3. Szczegółowy plan zatrudnienia nowoutworzonych stanowisk pracy:

LP

ZAWÓD/STANOWISKO (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)

Ilość miejsc pracy

Proponowane wynagrodzenie

brutto

Proponowana kwota refundacji

Proponowana data zatrudnienia

Okres zatrudnienia

Zmianowość (ilość zmian)

1.

2.

3.

4.

4. Kierowane osoby powinny posiadać następujące kwalifikacje:

Wykształcenie . . . Uprawnienia. . . . . . Umiejętności . . . . . . .. . . ...

Inne. . . .. . . 5. Wykaz kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą.

Kwota kosztów zatrudnienia pracownika/ów jakie zostaną poniesione według planu (tabela powyżej - punkt 3) w okresie 12 lub 24 miesięcy (zgodnie z zaznaczoną opcją w części II pkt 1 niniejszego wniosku)

... x ... miesiące x ... = …...………...zł

(Miesięczne wynagrodzenie brutto plus (ilość m-cy zgodnie z punktem ( liczba osób) (łączna kwota wynagrodzeń

obowiązkowe składki na ubezpieczenie 3 niniejszego wniosku) kosztów kwalifikowalnych) społeczne płacone przez płatnika)

6. Aktualny stan zatrudnienia liczony na dzień złożenia wniosku . . . w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy 7. W okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco:

Lp Miesiąc, rok

Ogólna liczba pracowników w przeliczeniu na pełny etat

Liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji*

(1) (2) (3)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

(wykaz osób kwalifikujących się do powyższych grup znajduje się na 5 stronie niniejszego wniosku)

8. Średnia ilość pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy za okres ostatnich 12 miesięcy wynosi . . . (należy dodać ilość etatów z każdego miesiąca wykazanego w w/w tabeli i podzielić przez 12 miesięcy lub w przypadku prowadzenia działalności przez niepełny rok - przez liczbę miesięcy jej prowadzenia)

9. Jeżeli nastąpił spadek zatrudnienia w stosunku do średniorocznego zatrudnienia w okresie ostatnich 12 miesięcy proszę podać przyczyny spadku zatrudnienia:

 z przyczyn zakładu pracy ... osób,

 za wypowiedzeniem przez pracownika... osób,

 na mocy porozumienia stron ze strony pracownika... osób,

 bez wypowiedzenia z winy pracownika ... osób,

 w związku z przejściem na emeryturę lub rentę ... osób,

 zmniejszenie wymiaru czasu pracy w wyniku porozumienia stron ... osób,

 inne przyczyny ( podać jakie) ...osób.

2

(3)

10. Nazwa Banku i numer konta na które przekazywana będzie refundacja ……….

……….

. ………..

16. Po okresie trwania umowy o prace interwencyjne zapewniam/ nie zapewniam* zatrudnienie dla ……….. osób w formie umowy o pracę na czas określony/nieokreślony na okres ……….. miesięcy.

*niewłaściwe skreślić

Załączniki:

1. W przypadku spółek prawa cywilnego umowa spółki.

2. Statut podmiotu- gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu.

3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu.

Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym.

4. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁOWSTWIE (Dz. U. z 2010 r. nr 53 poz. 312 )

5. W przypadku przedsiębiorstwa średniego (powyżej 50 pracowników) :

 Sprawozdanie finansowe za ostatnie 3 lata obrotowe (sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości)

 Opinia banku

6. W przypadku przedsiębiorstwa prowadzącego działalność gospodarczą powyżej trzech lat, a nie prowadzącego pełnej księgowości:

 Zeznania roczne PIT za okres ostatnich trzech lat

 Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach składek

 Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach 7. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz .U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.).

Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca ma prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.

………

(podpis czytelny i pieczątka pracodawcy)

Złożony wniosek nie gwarantuje podpisania umowy o prace interwencyjne.

Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie.

WNIOSKI WYPEŁNIONE NIEPOPRAWNIE ORAZ BEZ KOMPLETU DOKUMENTÓW NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE

3

(4)

OŚWIADCZENIE Oświadczamy że:

1. nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został złożony wniosek o likwidację 2. nie posiadam zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych,

3. nie posiadam zadłużenia w ZUS z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, FGŚP

4. w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku nie zostałem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty(a) postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.

5. Przedsiębiorstwo w rozumieniu przepisów art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) nie jest w trudnej sytuacji ekonomicznej, a mianowicie nie spełnia następujących warunków:

a. w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością – jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy lub b. w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony

odpowiedzialni za długi spółki – jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy lub

c. bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności

Mikro, małych i średnich przedsiębiorców, którzy działają krócej niż trzy lata (od dnia ich utworzenia do dnia złożenia wniosku o udzielenia pomocy publicznej) nie uważa się za zagrożonych odnośnie tego okresu, chyba, że spełniają warunki określone w podpunkcie c.

6. uzyskana przez nas pomoc związana z zatrudnieniem pracowników w ramach prac interwencyjnych nie jest udzielana łącznie z inną pomocą lub wsparciem ze środków Wspólnoty Europejskiej,

7. nie otrzymałem pomocy publicznej innej niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.

8. zobowiązujemy się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o organizację prac interwencyjnych otrzymam pomoc publiczną,

9. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 07.01.2009 r.

w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 5, poz. 25) oraz w Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r., uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008r, str. 3).

10. uzyskana przez nasze przedsiębiorstwo pomoc w okresie ostatniego roku przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 5 mln euro.

11. nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem.

12. zobowiązujemy się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o zmianie stanu zatrudnienia, jeśli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy o organizację prac interwencyjnych zatrudnienie w firmie ulegnie zmniejszeniu.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.

. . .

(podpis czytelny i pieczątka pracodawcy) 4

(5)

WAŻNE INFORMACJE DLA PRACODAWCÓW – POUCZENIE

I. WYKAZ OSÓB KTÓRE MOGĄ BYĆ KIEROWANE NA PRACE INTERWENCYJNE:

W ramach prac interwencyjnych zatrudnieni mogą być skierowani bezrobotni będący w szczególnej sytuacji na rynku pracy zgodnie z art. 49 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, czyli:

 bezrobotni do 25 roku życia,

 bezrobotni długotrwale lub kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka,

 bezrobotni powyżej 50 roku życia,

 bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego,

 bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia,

 bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia,

 bezrobotni niepełnosprawni.

Prace interwencyjne – oznacza to zatrudnienie bezrobotnego przez pracodawcę, które nastąpiło w wyniku umowy zawartej ze starostą .

Osoby kierowane do pracodawców będących odbiorcami pomocy publicznej muszą znajdować się w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub bardzo niekorzystnej sytuacji zgodnie z art. 2 pkt 18 lub 19 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r.

Przez pracownika znajdującego się w szczególnie niekorzystnej sytuacji rozumie się osobę która:

 Jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy lub

 Nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego lub

 Jest w wieku ponad 50 lat

 Jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę

 Pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcje kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość lub

 Jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe

Osoby znajdujące się w bardzo niekorzystnej sytuacji

 Oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące II. INFORMACJE O POMOCY PUBLICZNEJ

Podmioty które są odbiorcami pomocy publicznej mogą otrzymać pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację:

 gdy utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnej niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji

 w przypadku, gdy rekrutacja nie powoduje wzrostu netto liczby pracowników w danym przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią za poprzednie 12 miesięcy. W tym przypadku powodem zwolnienia zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów ma być dobrowolne rozwiązanie stosunków pracy, niepełnosprawność, przejście na emeryturę, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszeniem obowiązków pracowniczych, a nie redukcją etatu.

Pracodawców, którzy są odbiorcami pomocy publicznej, określa Rozporządzenie Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. WE L 214 z 09.08.2008). Przepisy te mają zastosowanie do beneficjentów pomocy w rozumieniu ustawy o pomocy publicznej, tj. należy przez to rozumieć podmiot prowadzący działalność gospodarczą, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną.

Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji nie może przekroczyć 50% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą określonej w punkcie 2.5.

niniejszego wniosku.

III. INFORMACJE O STANIE ZATRUDNIENIA

Do stanu zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy cywilno- prawnej, osób zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich, urlopów na warunkach urlopu macierzyńskiego, na urlopach ojcowskich, urlopach rodzicielskich oraz urlopów bezpłatnych.

5

(6)

ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie

Centrum Aktywizacji Zawodowej

OFERTA OTWARTA OFERTA ZAMKNIĘTA

I. Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy.

1.Nazwa pracodawcy

………..…...

………..……….

2.Adres pracodawcy:

…….-………… ………...

(kod pocztowy) ( miejscowość)

ulica………...

telefon……….………...

fax ………...

e-mail ...

strona internetowa………...

3. Osoba wskazana do kontaktu /stanowisko

………...

...

4.Forma kontaktu :

- kontakt osobisty - kontakt telefoniczny - kontakt e-mail - inne

………...

5. Częstotliwość kontaktów:

- co 3 dni -raz w tygodniu - raz w miesiącu -inne

………..

6.

REGON……….

NIP……….………...

7. Forma prawna prowadzonej działalności

………...

8. Liczba zatrudnionych pracowników:………

9. PKD

…………...

10. Agencja zatrudnienia

TAK NIE

11. Numer wpisu agencji do rejestru

...

12. Nazwa zawodu:

………...

………...

...

13. Nazwa stanowiska:

………...

...

14.

Liczba wolnych miejsc ...

- w tym dla osób niepełnosprawnych ………...

15. Kod zawodu

………...

16. Data zatrudnienia

……….

19.Rodzaj umowy:

- na czas nieokreślony - na czas określony - umowa zlecenie - umowa o dzieło - umowa na zastępstwo - umowa o pracę tymczasową - inne

………

20.System pracy:

- jedna zmiana - dwie zmiany - trzy zmiany - ruch ciągły - inne

………...

17. Miejsce wykonywania pracy:

………...

………...

18. Dodatkowe informacje - praca w delegacji - zapewniony dojazd - możliwość zakwaterowania - inne

………...

23.Rozkład czasu pracy:

………...

21. Wysokość wynagrodzenia (brutto):

...

22. System wynagrodzenia:

………... 24.Wymiar czasu pracy:

………...

25.Okres zatrudnienia

………

26. Oczekiwania pracodawcy:

1/ wykształcenie/kierunek: …………...

2/ doświadczenie zawodowe:………...

3/ umiejętności:………...

... ...

4/uprawnienia:………...

... ...

5/znajomość języka obcego/stopień:………...

………...

27. Ogólny zakres obowiązków:

………...

28.Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG TAK NIE

29.Sposób rozpowszechniania oferty:

- upowszechnienie oferty pracy w wybranych krajach EOG TAK NIE

- przekazanie oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w celu upowszechnienia ich w siedzibach TAK NIE

………...

II. Adnotacje urzędu:

30. Data przyjęcia oferty:

………

31.Okres aktualności oferty

………

32. Data końca realizacji:

……….

33. Osoba przyjmująca ofertę :

……….

Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust.5a,5b,5c,5d,5e,5f).

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK, oświadczam, że:

- zgłaszam ofertę pracy tylko w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie,

- oświadczam , że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia krajowej oferty pracy nie zostałem ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.

Data, podpis i pieczątka pracodawcy

...………..

- Oferta otwarta –umożliwia identyfikację danych pracodawcy. -Oferta zamknięta- nie umożliwia identyfikacji danych pracodawcy.

(7)

Dziennik Ustaw Nr 53 — 4778 — Poz. 312

Na podstawie art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z 2008 r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 99) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa zakres informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, zwany dalej

„wnioskodawcą”, niezbędnych do udzielenia tej pomocy oraz wzór formularza informacji.

§ 2. 1. Wnioskodawca przedstawia podmiotowi udzielającemu pomocy informacje dotyczące:

1) wnioskodawcy:

a) imię i nazwisko albo nazwę,

b) adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby,

c) identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę,

d) numer identyfikacji podatkowej (NIP), e) formę prawną,

f) wielkość,

g) klasę działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfika- cji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. Nr 59, poz. 489),

h) datę utworzenia;

2) sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obro- towych, sporządzane zgodnie z przepisami o ra- chunkowości;

3) obowiązku zwrotu kwoty stanowiącej równowar- tość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy;

4) prowadzonej działalności gospodarczej, w związ- ku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną;

5) pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną;

6) pomocy otrzymanej na ratowanie lub restruktury- zację w okresie 10 lat poprzedzających dzień złoże- nia wniosku o udzielenie pomocy publicznej, w przypadku ubiegania się o pomoc tego rodzaju zgodnie z kryteriami określonymi przez Komisję Eu- ropejską w Wytycznych wspólnotowych dotyczą- cych pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz.

UE C 244 z 01.10.2004, str. 2, z późn. zm.).

2. Informacje, o których mowa w ust. 1, przekazuje się na formularzu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, którego wzór określa załącznik do rozporządzenia, oraz przez przekazanie sprawozdań finansowych.

§ 3. Wnioskodawca, który nie otrzymał pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ubiega się o pomoc publiczną, przekazuje podmiotowi udzielającemu pomocy publicznej oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy.

§ 4. Wnioskodawca ubiegający się o pomoc na ratowanie lub restrukturyzację, który nie otrzymał pomocy publicznej przeznaczonej na ratowanie lub re- strukturyzację w okresie 10 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy publicznej, przekazuje podmiotowi udzielającemu pomocy publicznej oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 5 kwietnia 2010 r.¹⁾

Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

1) Niniejsze rozporządzenie poprzedzone było rozporządze- niem Rady Ministrów z dnia 20 marca 2007 r. w sprawie informacji o otrzymanej pomocy publicznej oraz informacji o nieotrzymaniu pomocy (Dz. U. Nr 61, poz. 413), które traci moc z dniem wejścia w życie ustawy z dnia 8 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o postępowaniu w sprawach do- tyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 18, poz. 99).

312

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

z dnia 29 marca 2010 r.

w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

(8)

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 312)

WZÓR

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

Załącznik do formularza informacji przedsta- wianych przez wnioskodawcę

INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA TABELI W CZĘŚCI E FORMULARZA INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC INNĄ NIŻ POMOC DE MINIMIS LUB POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE

LUB RYBOŁÓWSTWIE

(20)

(21)

(22)

(23)