Zostań w Polsce swoim szefem!

(1)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

WZÓR FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Formularz jest dostępny do pobrania wyłącznie w wersji elektronicznej na stronie internetowej www.zostanszefem.vizja.pl Należy go wypełnić komputerowo i złożyć z własnoręcznym podpisem w Biurze Projektu w terminie wskazanym w ogłoszeniu o rekrutacji.

Adres Biura Projektu - punktu przyjmowania formularzy rekrutacyjnych:

Biuro Projektu, Urząd Miasta Stołecznego Warszawy ul. Miodowa 6/8 pok. II, piętro I, 00-251 Warszawa

Część I – Informacje o kandydacie

Płeć (wstaw X) KOBIETA MĘŻCZYZNA

Imię Nazwisko

Data urodzenia (dd / mm / rrrr) _ _ / _ _ / _ _ _ _

Adres korespondencyjny – ulica i nr

Adres korespondencyjny – miejscowość i kod e-mail korespondencyjny

Telefon kontaktowy

Mieszkam na terenie województwa

mazowieckiego z zamiarem stałego pobytu

(Podkreśl właściwe) TAK NIE

Chcę rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej z główną siedzibą na terenie Miasta Stołecznego Warszawy (Podkreśl właściwe)

TAK NIE

Zaznacz poziom uzyskanego wykształcenia

podstawowe zawodowe gimnazjalne średnie wyższe

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

1

(2)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

Posiadam status osoby bezrobotnej¹

Jestem aktualnie zatrudniona/zatrudniony

Jestem nieaktywna/nieaktywny zawodowo²

Jestem emigrantką/emigrantem³

Mam zamiar przystąpić do projektu jako emigrant/emigrantka, który/a: (Podkreśl właściwe – można zaznaczyć więcej niż 1 opcję)

Ukończył/a 45 lat

Powraca lub wchodzi po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem dziecka

Utracił/a zatrudnienie z przyczyn nie dotyczących pracowników

Nie należy do żadnej z wyżej wymienionych grup

Łączny staż pracy (we wszystkich miejscach zatrudnienia)

W przypadku przyznania jednorazowej dotacji na rozwój przedsiębiorczości zamierzam wnieść finansowy wkład własny celem rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej

(Podkreśl właściwe, w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać minimalną szacowaną kwotę wkładu własnego)

TAK NIE

………..zł Posiadałam/posiadałem własną działalność

gospodarczą zarejestrowaną w Polsce w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do

Kraj

………

NIE

1 Osoba bezrobotna w rozumieniu Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004 r. (Dz. U. z 2004 r. Nr 99 poz.1001), zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy oraz poszukująca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przez okres nie dłuższy, niż 12 miesięcy

2 Osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii „bezrobotni”.

3 W projekcie za emigranta uznaje się osobę, która opuściła Polskę w celu podjęcia legalnej pracy zarobkowej poza jej granicami. Do udziału w projekcie mogą przystąpić obywatele Polscy, którzy powrócili do Polski z emigracji zarobkowej w okresie do 12 miesięcy przed dniem zakończenia naboru do projektu.

2

(3)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

projektu

(w tym również osoby będące wspólnikami lub komplementariuszami w spółkach jednoosobowych lub członkami spółdzielni, utworzonych na postawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych (banków spółdzielczych) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, którzy nie osiągają przychodu z tytułu członkowstwa w spółdzielni)

(Podkreśl właściwe)

Data wyrejestrowania

firmy __/__/____

Posiadałam/posiadałem własną działalność gospodarczą zarejestrowaną poza granicami Polski w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu

(Podkreśl właściwe, w przypadku odpowiedzi twierdzącej wpisz nazwę kraju, w którym działalność była prowadzona)

TAK Kraj NIE

………

Wcześniejsze bądź aktualne kontakty z praktyką gospodarczą

Odbyte staże i praktyki (podaj rodzaj firmy/instytucji, długość okresu oraz zdobyte doświadczenia)

Wcześniejsze doświadczenia biznesowe (także w biznesie rodzinnym) - określ ich charakter

3

(4)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

Cechy, umiejętności i inne atuty pomocne w biznesie

Wymień w kolejności według hierarchii ważności własne cechy charakteru, kwalifikacje, doświadczenia, umiejętności oraz inne atuty, które Twoim zdaniem będą przydatne w skutecznym prowadzeniu biznesu (1 – najważniejsze):

1.

2.

3.

4.

5.

Część II - Wstępna koncepcja biznesu

(max 6 tys. znaków – ok. 5 stron)

Identyfikacja pomysłu biznesowego Przedmiot działalności

4

(5)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

Dlaczego warto realizować ten projekt biznesowy?

Warunki rynkowe

Określ, na jakim rynku firma będzie działać

5

(6)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

Określ profil docelowego klienta

Przedstaw charakterystykę konkurencji

6

(7)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

Przedstaw planowane działania marketingowe w celu pozyskania klientów na starcie

Produkt

Przedstaw opis produktu (wyrobu, usługi)

7

(8)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

Warunki realizacyjne

Określ zespół ludzi, koniecznych do uruchomienia i prowadzenia firmy

Określ konieczny zasób wiedzy i doświadczenia, technologii – opisz, czy nimi Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach

Europejskiego Funduszu Społecznego

8

(9)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

dysponujesz lub jakie są ew. źródła ich pozyskania

Przedstaw założenia dotyczące finansowania uruchomienia biznesu, wielkość potrzebnych środków - w podziale na środki własne i źródła zewnętrzne (wymień jakie)

9

(10)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

Przedstaw prognozę sprzedaży i zatrudnienia w ciągu pierwszych 5 lat prowadzenia działalności

ROK DZIAŁALNOŚCI

1 2 3 4 5

Przychody ze sprzedaży netto (bez VAT) w tys. PLN:

Liczba pracujących (razem):

w tym właściciel i ew. członkowie rodziny:

w tym pracownicy najemni:

Część III – list motywacyjny

Proszę przedstawić swoje motywacje do uczestniczenia w projekcie (max 1,5 tys.

znaków)

10

(11)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

……… ………

Miejscowość, data Podpis

11

(12)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

……… Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o udział w projekcie „Zostań w Polsce – swoim szefem!” oświadczam, że:

• zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w fazie szkoleniowo – doradczej projektu i spełniam kryteria, o których mowa w § 3,

• nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Beneficjentem, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu,

• jestem osobą nieaktywną zawodowo⁴,

• posiadam ukończone 18 lat,

• legitymuję się dowodem osobistym o numerze..., wydanym przez ...,

• zamieszkuję na obszarze województwa mazowieckiego z zamiarem stałego pobytu (Art. 25 KC, Dz. U. 1964 nr 16 poz. 93),

• posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

• korzystam z pełni praw publicznych,

• nie byłem/am skazany prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe,

• mam zamiar zarejestrować działalność gospodarczej, której główna siedziba będzie zarejestrowana na terenie m.st. Warszawy, w przypadku zakwalifikowania się do uczestnictwa w projekcie i otrzymania dotacji,

4 osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii „osoba bezrobotna”;

12

(13)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

• nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 na rozpoczęcie działalności gospodarczej

• wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu rekrutacyjnym na potrzeby realizacji projektu „Zostań w Polsce – swoim szefem!” - zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.),

• wyrażam zgodę na prowadzenie korespondencji z Biurem Funduszy Europejskich w formie pisemnej za pomocą poczty elektronicznej pod wskazany adres email:

………,

• nie posiadałem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 z późn. zm.) (nie dotyczy osób posiadających zarejestrowaną działalność gospodarczą zagranicą),

• dane zawarte w I części formularza są zgodne stanem faktycznym,

• spełniam wymogi formalne stawiane uczestnikom projektu,

• w przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie deklaruję pełne zaangażowanie i zdyscyplinowane uczestnictwo w jego realizacji,

• wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Miasto Stołeczne Warszawę moich danych osobowych w tym tzw. danych wrażliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn.

zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Miasta Stołecznego Warszawy z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych) wynikających z umowy na realizację projektu „Zostań w Polsce – swoim szefem!”. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania,

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z treści Art. 233. § 1 Kodeksu Karnego – „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

……….

podpis osoby składającej oświadczenie Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach

Europejskiego Funduszu Społecznego

13

(14)

Zostań w Polsce – swoim szefem!

……….

miejsce i data złożenia oświadczenia

14