...
(pieczęć szkoły)
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W DZIEDZINIE TWÓRCZOŚCI ARTYSTYCZNEJ
NA OKRES ROKU SZKOLNEGO 2014/2015
Typ szkoły
podstawowa gimnazjum ponadgimnazjalna
Klasa kandydata
w roku szkolnym 2013 / 2014 ...
Absolwent/
abiturient szkoły ponadgimnazjalnej w roku szkolnym 2013 / 2014
TAK NIE
I. Dane osobowe kandydata:
Prosimy wypełniać czytelnie pismem drukowanym lub maszynowym
1. Nazwisko ………..
Imię (imiona) ………. …………...
2. Nazwiska i imiona rodziców ……….
3. Data i miejsce urodzenia ………...
4. Numer PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
5.
Numer NIP*: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __* – prosimy wpisać jeśli kandydat posiada już NIP
Uwagi dodatkowe:
1. Proszę wypełnić wszystkie punkty i strony we wniosku.
2. Jeśli jakaś pozycja we wniosku nie może być wypełniona, proszę o wpisanie „nie dotyczy”.
6. Numer rachunku bankowego kandydata / opiekuna prawnego:
Imię i nazwisko posiadacza rachunku ………..………...
Nr rachunku:
7. Miejsce składania informacji podatkowych - Urząd Skarbowy (adres) ………
………
8. Adres zamieszkania kandydata:
Ulica /numer domu /numer mieszkania: ...
Kod pocztowy i miejscowość: ...
Gmina: ... Powiat: ...
Województwo: ………
Telefon kontaktowy /stacjonarny i komórkowy/: ………...
E-mail: ...
9. Seria i numer dowodu osobistego *……….. ………
* – prosimy wpisać jeśli kandydat posiada dowód osobisty
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dotyczącym przyznawania stypendiów w dziedzinie twórczości artystycznej dla uczniów i studentów uzdolnionych artystycznie, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.).
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i jestem świadoma(y) odpowiedzialności cywilnej i karnej związanej z podaniem nieprawdziwych danych w niniejszym wniosku.
Podpis:...
(kandydat pełnoletni lub rodzic/opiekun prawny w przypadku osoby niepełnoletniej)
Miejscowość ... Data ...
10. Imię i nazwisko osoby prowadzącej zespół, orkiestrę, grupę
(jeśli kandydat jest uczestnikiem zespołu, orkiestry, grupy artystycznej)
……….
11. Opinia osoby prowadzącej zespół, orkiestrę, grupę
(Pozytywna opinia może być udzielona osobie, którą charakteryzuje wzorowe zachowanie na zajęciach, próbach, warsztatach, występach, systematycznie w nich uczestniczy, a także wzorowo wywiązuje się z innych obowiązków wynikających z przynależności do danego zespołu, grupy, orkiestry)
………
………
………
………
Uwagi dodatkowe:
1. Proszę wypełnić wszystkie punkty i strony we wniosku.
2. Jeśli jakaś pozycja we wniosku nie może być wypełniona, proszę o wpisanie „nie dotyczy”.
II. Charakterystyka kryteriów kandydata do stypendium:
1. Ocena z zachowania w roku szkolnym 2013/2014 ………...
2. Dziedzina sztuki, w której kandydat realizuje swoje uzdolnienia:
(proszę zaznaczyć właściwe dziedziny sztuki):
sztuka muzyczna
sztuka plastyczna
sztuka teatralna
sztuka filmowa
sztuka fotograficzna
sztuka taneczna
3. Szczególne osiągnięcia artystyczne kandydata w roku szkolnym 2013/ 2014
Wskazówki:
a. Szczególne osiągnięcia artystyczne kandydata (np. I miejsce na przeglądzie – nazwa – miejsce itp.).
b. Prosimy nie wpisywać informacji dotyczącej samego uczestnictwa bez wskazania rezultatu końcowego.
c. Prosimy uporządkować osiągnięcia zgodnie z podziałem przyjętym poniżej (międzynarodowe, ogólnopolskie, wojewódzkie).
d. Wszystkie osiągnięcia muszą być potwierdzone kopiami dyplomów, zaświadczeń itp., które prosimy dołączyć do wniosku – kopie powinny być poświadczone przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem.
e. Prosimy o przedstawienie osiągnięć z roku szkolnego, w którym składany jest wniosek tj. 2013/2014
A.
Osiągnięcia na poziomie międzynarodowym:
Nazwa Organizator Miejsce i data Uzyskany wynik
1.
2.
3.
4.
Uwagi dodatkowe:
1. Proszę wypełnić wszystkie punkty i strony we wniosku.
2. Jeśli jakaś pozycja we wniosku nie może być wypełniona, proszę o wpisanie „nie dotyczy
”.
B. Osiągnięcia na poziomie ogólnopolskim:
Nazwa Organizator Miejsce i data Uzyskany wynik
1.
2.
3.
4.
5.
C. Osiągnięcia na poziomie wojewódzkim:
Nazwa Organizator Miejsce i data Uzyskany wynik
1.
2.
3.
4.
5.
4. Inne, znaczące osiągnięcia artystyczne kandydata w roku szkolnym 2013/2014
(jeśli uczeń jest autorem lub współautorem ważnego wydarzenia artystycznego, adresowanego do mieszkańców Miasta Białegostoku, bądź reprezentuje miasto, województwo, kraj na różnego rodzaju przeglądach, festiwalach, uroczystościach)
Rodzaj działalności Osiągnięcia Dodatkowe informacje
1.
2.
3.
4.
5.
Uwagi dodatkowe:
1. Proszę wypełnić wszystkie punkty i strony we wniosku.
2. Jeśli jakaś pozycja we wniosku nie może być wypełniona, proszę o wpisanie „nie dotyczy
”.
III. Opinia Rady Pedagogicznej:
Zatwierdzono na posiedzeniu Rady Pedagogicznej w dniu:
...Niniejszym potwierdzam powyższe dane:
Wnioskodawca - Dyrektor Szkoły ...
(pieczątka imienna i podpis)
Białystok, dn. ...
Uwagi dodatkowe:
1. Proszę wypełnić wszystkie punkty i strony we wniosku.
2. Jeśli jakaś pozycja we wniosku nie może być wypełniona, proszę o wpisanie „nie dotyczy
”.
Informacje dodatkowe:
Zgodnie z Uchwałą Nr IX/65/11 Rady Miejskiej Białegostoku z dnia 28 marca 2011 r. zmieniającą uchwałę w sprawie zasad udzielania stypendiów w dziedzinie twórczości artystycznej uczniom i studentom uzdolnionym artystycznie (Dz. U. Woj. Podlaskiego Nr 108, poz. 1243):
1. Dyrektor szkoły – wnioskodawca, po uzyskaniu pozytywnej opinii Rady Pedagogicznej, wniosek wraz z kserokopią dokumentów (potwierdzonych za zgodność z oryginałem) składa w sekretariacie Departamentu Edukacji Urzędu Miejskiego w Białymstoku w terminie do dnia 20 czerwca 2014 r.
2. Wniosek pozostawia się bez rozpatrzenia w przypadku braków formalnych (nie ma możliwości usunięcia braków formalnych).
3. Osiągnięcia artystyczne ucznia kwalifikujące do stypendium dotyczą trzech poziomów konkursów:
- międzynarodowego, - ogólnopolskiego, - wojewódzkiego.
