Załącznik nr 1 do Ogłoszenia o dialogu technicznym
WNIOSEK
O DOPUSZCZENIE DO DIALOGU TECHNICZNEGO
poprzedzającego wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w przedmiocie „zakup i dostawa aparatury medycznej z wyposażeniem dla Oddziału
Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci”
pakiet nr 1 – inkubatory / pakiet nr 2 – respiratory / pakiet nr 3 – system monitorowania pacjenta *
(* - należy wybrać właściwy pakiet / pakiety, niepotrzebne skreślić)
1. Działając w imieniu:
...
...
wnioskuję o dopuszczenie do dialogu technicznego poprzedzającego ogłoszenie postępowania w sprawie wyboru Wykonawców w przedmiocie „zakup i dostawa aparatury medycznej dla Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci” – pakiet nr 1 / pakiet nr 2 / pakiet nr 3 * (* - należy wybrać właściwy, niewłaściwy skreślić).
2. Oświadczam, że zapoznałem się z materiałami opublikowanymi na stronie internetowej Zapraszającego i akceptuję warunki opisane w Ogłoszeniu i załącznikach, w tym w Regulaminach.
3. Niniejszym przekazuję nieodpłatnie majątkowe prawa autorskie do przekazanych dokumentów, na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności:
a) utrwalania bez żadnych ograniczeń ilościowych, dowolną techniką, b) wykorzystywania do opracowania innych dokumentów i materiałów,
c) wprowadzania do pamięci komputera i sieci multimedialnych, w tym internetu, bez żadnych ograniczeń ilościowych,
d) rozpowszechniania, w tym wprowadzania do obrotu, w szczególności drukiem, e) publicznego odtwarzania i wystawiania,
f) wykorzystania w celach informacyjnych, budowlanych, inwestycyjnych, marketingowych,
g) dokonywania zmian,
h) udzielania zezwoleń do wykonywania praw zależnych.
4. Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. posiada bezwarunkowe prawo do wykorzystania przekazanych mu w ramach Dialogu technicznego niezastrzeżonych informacji.
5. Dane podmiotu wnioskującego (podmiotów działających wspólnie), w przypadku wniosku wspólnego, prosimy wskazać także pełnomocnika.
Nazwa firmy
Adres
(adres do korespondencji) tel.
Osoba/y reprezentująca/e (imię i nazwisko, stanowisko, tel., mail)
Osoba/y do kontaktu
(imię i nazwisko, stanowisko, tel., mail)
W razie wspólnego uczestnictwa w dialogu technicznym należy wskazać wszystkie podmioty według zamieszczonego schematu.
6. Niniejszym oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem dialogu technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia.
7. Oświadczam, iż za wyjątkiem informacji zawartych we wniosku o dopuszczenie do udziału dialogu technicznym na stronach nr od ... do ..., oraz w dokumentach złożonych wraz z wnioskiem o dopuszczenie w dialogu technicznym, na stronach nr od ... do ... niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym oraz wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*.
(* należy odpowiednio uzupełnić)
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. informacji zawartych w niniejszym wniosku i jego załącznikach.
9. Wyrażam zgodę na nagrywania dźwięku podczas prowadzonego dialogu technicznego.
10. W załączeniu do wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym przedkładam następujące dokumenty:
a) pełnomocnictwo do reprezentacji podmiotu ubiegającego się o udział w dialogu technicznym (jeśli umocowanie nie wynika bezpośrednio z przedstawionego odpisu z właściwego rejestru),
b) uzupełniony załącznik nr 1,
c) uzupełniony wstępny formularz parametrów technicznych (wzór stanowi załącznik nr 5a / 5b / 5c do Ogłoszenia),
d) inne: ………..
………... ………
miejscowość, data podpis i pieczęć osoby(osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wnioskodawcy(ów)
Uwaga!!! Dokumenty sporządzone w języku obcym należy przedłożyć wraz z ich tłumaczeniem na język polski.
Załącznik nr 1 do Wniosku o dopuszczenie do dialogu technicznego
Proszę uzupełnić poniższą tabelkę. Wymagana jest odpowiedź na wszystkie pytania.
Lp. PYTANIA: ODPOWIEDZI:
1
Proszę określić jakie nowoczesne technologie, rozwiązania techniczne powinny być wzięte przez Zamawiającego pod uwagę, aby przedmiot zamówienia był jak najbardziej ekonomiczny i dostosowany do specyfiki prowadzonej przez Zamawiającego działalności medycznej.
2
Proszę określić czy aparatura medyczna jaka jest w dyspozycji Uczestnika dialogu technicznego odpowiada wstępnemu opisowi potrzebnego przedmiotu zamówienia (załącznik nr 4 do Ogłoszenia) oraz wstępnemu formularzowi parametrów technicznych (załącznik nr 5a / 5b / 5c do Ogłoszenia).
Prosimy o występujących rozbieżnościach poinformować uzupełniając i składając wstępny formularz parametrów technicznych (załącznik nr 5a / 5b / 5c do Ogłoszenia).
3
Proszę określić czas niezbędny na realizację przedmiotu zamówienia z podziałem na poszczególne etapy wchodzące w jego skład:
- dostawa i montaż aparatury medycznej, - przeszkolenie personelu.
4
Proszę określić maksymalny okres gwarancji, jaki może być zaoferowany dla aparatury medycznej. Czy okres gwarancji zaoferowany dla danej aparatury medycznej będzie obejmował również wszystkie elementy wyposażenia wchodzące w jej skład (np. monitory komputerowe, drukarki)?
5
Proszę określić szacunkowe koszty (łącznie oraz według poniższego podziału):
- aparatury medycznej o parametrach technicznych zgodnie z załącznikiem nr 5a/5b/5c do Ogłoszenia o dialogu technicznym,
- dostawa i uruchomienie aparatury, przeszkolenie personelu, udzielenie gwarancji na przedmiot zamówienia (na co najmniej 60 miesięcy - zgodnie z ofertą).
6
Czy Uczestnik dialogu technicznego wystawia certyfikaty / zaświadczenia dla osób, które będą brały udział w szkoleniu?
7
Czy Uczestnik dialogu technicznego posiada dla oferowanej aparatury medycznej dokumenty dopuszczające ją do obrotu na terenie RP i czy aparatura jako wyrób medyczny posiada:- deklarację zgodności CE;- certyfikat CE;- wpis lub zgłoszenie do Rejestru wyrobów medycznych i podmiotów odpowiedzialnych za ich wprowadzenie do obrotu i używania prowadzonego przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych?
dot. tylko pakietu nr 1 - Czy uczestnik dialogu technicznego posiada certyfikat
świadczący o właściwościach
przeciwodleżynowych materacyka w inkubatorze?
8
Jakie najkrótsze czasy wykonania poniższych czynności Uczestnik dialogu technicznego jest w stanie zaoferować (czas liczony od momentu zgłoszenia awarii drogą mailową):
- czas reakcji na zgłoszenie awarii aparatury;
Przez czas reakcji serwisu należy rozumieć potwierdzenie Serwisanta o otrzymaniu zgłoszenia awarii w celu zdiagnozowania usterki i rozpoczęcie naprawy awarii;
- czas dokonania naprawy, jeżeli części zamienne dostępne są w kraju;
- czas dokonania naprawy, jeżeli części zamienne trzeba sprowadzać z zagranicy.
9
Czy w przypadku usterki / awarii aparatury medycznej, Uczestnik dialogu technicznego jest w stanie zaoferować aparaturę zastępczą po 48h od zdiagnozowania usterki? O jakich parametrach i jakości ona by była w stosunku do parametrów i jakości naprawianej aparatury?
10 Dot. pakietu nr 3 – Czy Uczestnik przesyła dane za pomocą protokołu HL7 do systemu HIS?
11 Informacja do przygotowania listy rankingowej Uczestników dialogu technicznego:
ilość dostarczonej aparatury medycznej w szt. na terenie Unii Europejskiej (odpowiednio dla pakietu nr 1 –
Dla pakietu nr 1 *:
…………..
Dla pakietu nr 2 *:
………
inkubatory, dla pakietu nr 2 – respiratory, dla pakietu nr 3 – system monitorowania pacjenta) w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków, o parametrach takich samych lub zbliżonych jak opisane we wniosku o dopuszczenie do dialogu technicznego.
Dla pakietu nr 3 *:
………
(* - należy wybrać właściwy pakiet i uzupełnić, niepotrzebne skreślić)
