Załącznik nr 1 do Ogłoszenia o dialogu technicznym
WNIOSEK
O DOPUSZCZENIE DO DIALOGU TECHNICZNEGO
poprzedzającego wszczęcie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w przedmiocie „zakup i dostawa aparatury medycznej z wyposażeniem – tomografu
komputerowego i aparatu RTG wraz z demontażem i utylizacją dotychczasowej aparatury”
pakiet nr 1 – tomograf komputerowy / pakiet nr 2 – aparat RTG (należy wybrać właściwy pakiet)
1. Działając w imieniu:
...
...
wnioskuję o dopuszczenie do dialogu technicznego poprzedzającego ogłoszenie postępowania w sprawie wyboru Wykonawców w przedmiocie „zakup i dostawa aparatury medycznej z wyposażeniem – tomografu komputerowego i aparatu RTG wraz z demontażem i utylizacją dotychczasowej aparatury” – pakiet nr 1 / 2 (należy wybrać właściwy).
2. Oświadczam, że zapoznałem się z materiałami opublikowanymi na stronie internetowej Zapraszającego i akceptuję warunki opisane w Ogłoszeniu i załącznikach, w tym w Regulaminach.
3. Niniejszym przekazuje nieodpłatnie majątkowe prawa autorskie do przekazanych dokumentów, na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności:
a) utrwalania bez żadnych ograniczeń ilościowych, dowolną techniką, b) wykorzystywania do opracowania innych dokumentów i materiałów,
c) wprowadzania do pamięci komputera i sieci multimedialnych, w tym internetu, bez żadnych ograniczeń ilościowych,
d) rozpowszechniania, w tym wprowadzania do obrotu, w szczególności drukiem, e) publicznego odtwarzania i wystawiania,
f) wykorzystania w celach informacyjnych, budowlanych, inwestycyjnych, marketingowych,
g) dokonywania zmian,
h) udzielania zezwoleń do wykonywania praw zależnych.
4. Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. posiada bezwarunkowe prawo do wykorzystania przekazanych mu w ramach Dialogu technicznego niezastrzeżonych informacji.
5. Dane podmiotu wnioskującego (podmiotów działających wspólnie), w przypadku wniosku wspólnego, prosimy wskazać także pełnomocnika.
Nazwa firmy
Adres (adres do korespondencji)
tel.
e- mail
Osoba reprezentująca Imię i nazwisko, stanowisko, tel., mail Osoba do kontaktu Imię i nazwisko, stanowisko, tel., mail Pełnomocnik
Imię i nazwisko, stanowisko, tel., mail
W razie wspólnego uczestnictwa w dialogu technicznym należy wskazać wszystkie podmioty według zamieszczonego schematu.
6. Niniejszym oświadczam, ze zapoznałem się z Regulaminem dialogu technicznego i w całości akceptuję jego postanowienia.
7. Oświadczam, iż za wyjątkiem informacji zawartych we wniosku o dopuszczenie do udziału dialogu technicznym na stronach nr od ... do ..., oraz w dokumentach złożonych wraz z wnioskiem o dopuszczenie w dialogu technicznym, na stronach nr
od ... do ... niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym oraz wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji*.
(* należy odpowiednio uzupełnić)
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. informacji zawartych w niniejszym wniosku i jego załącznikach.
9. Wyrażam zgodę na nagrywania dźwięku podczas prowadzonego dialogu technicznego.
10. W załączeniu do wniosku o dopuszczenie do udziału w dialogu technicznym przedkładam następujące dokumenty:
a) pełnomocnictwo do reprezentacji podmiotu ubiegającego się o udział w dialogu technicznym (jeśli umocowanie nie wynika bezpośrednio z przedstawionego odpisu z właściwego rejestru),
b) uzupełniony załącznik numer 1, c) inne: ………..
………... ………
miejscowość, data podpis i pieczęć osoby(osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wnioskodawcy(ów)
Uwaga!!! Dokumenty sporządzone w języku obcym należy przedłożyć wraz z ich tłumaczeniem na język polski.
Załącznik nr 1 do Wniosku o dopuszczenie do dialogu technicznego Proszę uzupełnić poniższą tabelkę. Wymagana jest odpowiedź na wszystkie pytania.
Lp. PYTANIA: ODPOWIEDZI:
1
Proszę określić czas niezbędny na realizację przedmiotu zamówienia z podziałem na poszczególne etapy
wchodzące w jego skład:
- demontaż i utylizacja dotychczasowej aparatury medycznej,
- dostawa i montaż nowej aparatury medycznej, - wykonanie testów akceptacyjnych,
- przeszkolenie personelu.
2
Proszę określić jakie nowoczesne technologie, rozwiązania techniczne powinny być wzięte przez Zamawiającego pod uwagę, aby przedmiot zamówienia był jak najbardziej ekonomiczny i dostosowany do specyfiki prowadzonej przez Zamawiającego działalności medycznej.
3
Proszę określić maksymalny okres gwarancji, jaki może być zaoferowany dla aparatury medycznej. Czy okres gwarancji zaoferowany dla danej aparatury medycznej będzie obejmował również wszystkie elementy
wyposażenia wchodzące w jej skład (np. monitory komputerowe, drukarki, stół, krzesło)?
4
Proszę określić warunki jakie powinny być postawione Wykonawcom przedmiotu zamówienia w zakresie:
- ich kompetencji i uprawnienia do prowadzenia działalności zawodowej,
- sytuacji ekonomicznej lub finansowej, - zdolności technicznej lub zawodowej.
5
Proszę zaproponować dokumenty jakie Wykonawca powinien złożyć w postępowaniu w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia.
6 Proszę określić szacunkowe koszty (według poniższego podziału):
- aparatury medycznej o parametrach technicznych zgodnie z załącznikiem nr 5a/5b do Ogłoszenia o dialogu technicznym,
- demontaż i utylizacja dotychczasowej aparatury, montaż i uruchomienie nowej aparatury, wykonanie testów akceptacyjnych, przeszkolenie personelu, udzielenie gwarancji na przedmiot zamówienia (na co najmniej 24 miesiące - zgodnie z ofertą);
- ryczałt za wykonywanie w okresie pogwarancyjnym
przeglądów w ilości zgodnie z zaleceniami Producenta urządzenia (przy czym co najmniej dwa przeglądy w roku). Obejmuje koszty pracy, dojazdu oraz ewentualne wszystkie inne koszty serwisu, bez kosztów napraw.
7 Proszę zaproponować kryteria oceny oferty:
np. cena – 80%, pozostałe (określić jakie) - 20%
8
Proszę określić propozycję demontażu (wyniesienia) dotychczasowej oraz montażu (wniesienia) nowej aparatury medycznej z/do pomieszczenia Zakładu Diagnostyki Obrazowej. Czy czynności te wiążą się z trudnościami z powodu dużych gabarytów aparatury medycznej? Czy czynności te będą generować dodatkowe koszty i / lub wykonanie dodatkowych prac?
9 Proszę podać wymiary największej oraz wagę najcięższej paczki z częściami aparatury medycznej.
10
Czy Uczestnik dialogu technicznego wystawia
certyfikaty / zaświadczenia dla osób, które będą brały udział w szkoleniu?
11
Jakie najkrótsze czasy wykonania poniższych
czynności Uczestnik dialogu technicznego jest w stanie zaoferować:
- czas reakcji na zgłoszenie awarii aparatury;
- czas dokonania naprawy, jeżeli części zamienne dostępne są w kraju;
- czas dokonania naprawy, jeżeli części zamienne trzeba sprowadzać z zagranicy.
12
Czy Uczestnik dialogu technicznego jest w stanie
zaoferować w przypadku naprawy przekraczającej 48h od zdiagnozowania usterki, aparaturę zastępczą? O jakich parametrach i jakości ona by była w stosunku do
parametrów i jakości naprawianej aparatury?
13
Jakiej wydajności klimatyzatorów potrzebuje oferowana przez Uczestnika dialogu technicznego aparatura
medyczna? Jaka ilość ciepła jest wytwarzana przez aparaturę w czasie jej użytkowania?
14
Jakie oferowane przez Uczestnika dialogu technicznego oprogramowanie posiada wymagania techniczne dot.
rodzaju i przepustowości sieci komputerowej? Czy oferowane przez Uczestnika dialogu technicznego oprogramowanie współpracuje z modułami RIS oraz PACS firmy Alteris S.A. używanymi przez
Zamawiającego?
15 Czy Uczestnik dialogu technicznego zapewnia możliwość stosowania zamienników oryginalnej lampy TK / RTG?
16
Dotyczy pakietu nr 2 – aparat RTG z wyposażeniem:
jaka jest minimalna żywotność lampy (wyrażona w latach lub w ilości ekspozycji)?
17 W związku z częściową elektronizacją planowanego postępowania przetargowego (konieczność przesłania JEDZ wyłącznie drogą mailową wraz z podaniem hasła
dostępu w złożonej w formie papierowej ofercie, według proponowanych zapisów dostępnych na stronie
internetowej UZP) czy wymaganie przez Zamawiającego jednego formatu, w jakm ma być sporządzony JEDZ, tj. w pdf – jest warunkiem do spełnienia?
18
Proszę określić czy aparatura medyczna jaka jest w dyspozycji Uczestnika dialogu technicznego odpowiada wstępnemu opisowi potrzebnego przedmiotu zamówienia (załącznik nr 4 do Ogłoszenia) oraz wstępnemu
formularzowi parametrów technicznych (załącznik nr 5a / 5b do Ogłoszenia). W przypadku rozbieżności proszę wskazać kilka najważniejszych.
19
Czy Uczestnik dialogu technicznego dysponuje
certyfikatem CE poświadczającym deklarację zgodności CE oferowanej aparatury medycznej? Czy Uczestnik dialogu technicznego posiada dla oferowanej aparatury medycznej świadectwo rejestracji dopuszczające aparaturę do obrotu na terenie RP?
20
Informacja do przygotowania listy rankingowej Uczestników dialogu technicznego:
ilość dostarczonej aparatury medycznej (odpowiednio dla pakietu nr 1 – tomografu komputerowego, dla pakietu nr 2 – aparatu RTG) w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków, o parametrach takich samych lub
zbliżonych jak opisane we wniosku o dopuszczenie do dialogu technicznego.
Dla TK:
…………..
Dla RTG:
………
