FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami

Załącznik nr 1 – Formularz zgłoszeniowy FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

do projektu

„Liderzy coachingu – nowe metody pracy z seniorami”

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Priorytet VIII: Regionalne kadry gospodarki

Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie

Poddziałanie 8.1.1.Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw

CZĘŚĆ 1. DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię/ imiona

Nazwisko Data urodzenia PESEL

NIP

Płeć ^* Kobieta Mężczyzna

*proszę podkreślić prawidłowe

CZĘŚĆ 2. DANE KONTAKTOWE Miejsce

zamieszkania (w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego)

Województwo Ulica

Powiat Nr domu

Miejscowość Nr lokalu

Kod pocztowy Typ

miejscowości^*  miasto

 wieś Telefon

kontaktowy E-mail

*proszę podkreślić prawidłowe

CZĘŚĆ 3. DANE DOTYCZĄCE WYKSZTAŁCENIA I ZATRUDNIENIA CZĘŚĆ 3A. DANE OGÓLNE

1. Czy jest Pani/ Pan osobą zatrudnioną w oparciu o kodeks pracy (na podstawie umowę o pracę, powołania, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę) lub na podstawie umowy cywilno-prawnej?

 Tak

 Nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi NIE, proszę odpowiedzieć na pytanie nr 2 i wypełnić jedynie Część 5, pozostawiając niewypełnione Części 3B i 4.

2. Czy do dnia rozpoczęcia realizacji II Edycji projektu tj. 02.03.2013r. realnym jest podjęcie przez Panią/ Pana zatrudnienia, zgodnie z definicją przedstawioną w pkt. 1

 Tak

 Nie

 Nie dotyczy

3. Czy prowadzi Pani/ Pan działalność gospodarczą?

 Tak. Proszę podać nazwę, siedzibę i REGON………..

………...

 Nie

4. Czy jest Pani/Pan zatrudniona w jednostce miejskiej Gminy Wrocław, która jednocześnie prowadzi działalność gospodarczą?

 Tak

 Nie

5. Czy jest Pani/ Pan ubezpieczona/y w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ( KRUS)?

 Tak

 Nie

CZĘŚĆ 3B. DANE SZCZEGÓŁOWE Wykształcenie  wyższe

 pomaturalne

 średnie

 zawodowe

 podstawowe Miejsce

zatrudnienia:

 Zakład Opiekuńczo- Pielęgnacyjny

 Zakład Opiekuńczo – Leczniczy

 Dom Pomocy społecznej

 Zakład Opieki Zdrowotnej

 Szpital, oddział……….

 Hospicjum

 Inne, jakie?...

Adres siedziby

instytucji : Pełna nazwa pracodawcy Kod pocztowy,

miejscowość Ulica

Zajmowane stanowisko:

 Psycholog

 Pedagog

 Logopeda

 Pielęgniarka/ Pielęgniarz opieki długoterminowej

 Rehabilitant/ ka

 Fizjoterapeuta/ ka

 Opiekun/ ka

 Opiekun medyczny

 Opiekun osoby niepełnosprawnej

 Terapeuta/ ka zajęciowy/a

 Specjalista promocji zdrowia

 Inne, jakie?...

Forma

zatrudnienia:

 Umowa o pracę na czas ……….*

 Umowa cywilno- prawna ( zlecenie, o dzieło)

 Inne, jakie?...

Proszę zaznaczyć właściwe odpowiedzi:

 Jestem osobą zatrudnioną na stanowisku związanym z opieką nad osobą starszą,

 Deklaruję chęć podjęcia pracy na stanowisku związanym z opieką nad osobą starszą,

 Jestem osobą zatrudnioną w placówce związanej z Białym Sektorem Ukierunkowanym na Osoby Starsze (np. ZOL, ZOP, DPS, szpital, hospicjum itp.)

 Deklaruję chęć podjęcia pracy w placówce związanej z Białym Sektorem Ukierunkowanym na Osoby Starsze (np. ZOL, ZOP, DPS, szpital, hospicjum itp.)

* nieokreślony lub określony do dnia …

CZĘŚĆ 4. ANKIETA REKRUTACYJNA

1. Czy kiedykolwiek miała Pani/ Pan okazję zetknąć się w swojej pracy z metodą coachingu?

 Tak

 Nie

2. Czy kiedykolwiek miała Pani/ Pan okazję zetknąć się w swojej pracy z metodą wywiadu motywującego?

 Tak

 Nie

3. Czy w przeciągu ostatnich 12 miesięcy brała Pani/ Pan udział w szkoleniach, kursach?

 Tak, proszę podać nazwę i termin……….

……….

 Nie

4. Co skłoniło Panią/ Pana do udziału w projekcie? Proszę zaznaczyć właściwe dla siebie odpowiedzi.

 Chęć podniesienia kwalifikacji zawodowych

 Wzmocnienie swojej pozycji na rynku pracy

 Przydatność przedstawianych zagadnień szkolenia w pracy

 Zainteresowanie tematyką szkolenia

 Poznanie nowych ludzi

 Możliwość skorzystania z bezpłatnej oferty szkolenia

 Materiały promocyjne reklamujące projekt

 Inne, jakie?...

5. Który system zjazdów odpowiada Pani/ Panu najbardziej?

 Dzienny: poniedziałek – piątek (8-16)

 Wieczorowy: poniedziałek – piątek (16-20)

 Zaoczny: sobota – niedziela

6. Czy planuje Pani/ Pan ubiegać się o dofinansowanie zwrotów kosztów dojazdów ?

 Tak

 Nie

7. Czy planuje Pani/ Pan ubiegać się o dofinansowanie zwrotów kosztów noclegów?

 Tak

 Nie

CZĘŚĆ 5. OŚWIADCZENIA

Ja niżej podpisana/y, świadoma/y odpowiedzialności prawnej oświadczam, że:

1. Wszystkie podane dane są zgodne z prawdą.

2. Wyrażam zgodę na weryfikację moich danych osobowych przez pracowników projektu poprzez wgląd w oryginał dokumentu tożsamości, np. dowód osobisty, paszport, prawo jazdy lub inny, który potwierdza tożsamość.

3. Wyrażam zgodę na weryfikację informacji podanej w części 3A, pytanie nr 3, przez pracownika projektu, w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG), na stronie internetowej CEIDG: www.ceidg.gov.pl.

4. Zostałam/em poinformowana/y o zasadach i harmonogramie rekrutacji do projektu

„ Liderzy coachingu – nowe metody pracy z seniorami”.

5. Zapoznałam/em się z treścią Regulaminu projektu partnerskiego „ Liderzy coachingu – nowe metody pracy z seniorami” dostępnym na stronie www.liderzy.twp.dswe.pl i w siedzibie Biura Projektu oraz akceptuję jego postanowienia.

6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie formularza zgłoszeniowego stanowi pierwszy etap rekrutacji i nie jest jednoznaczne z przyjęciem do projektu.

7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji oraz sprawozdawczości prowadzonej przez Centrum Integracji Społecznej, 53-611 Wrocław ul. Strzegomska 49. Posiada Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

…….………... ………...

miejscowość i data podpis kandydata/ki

………...

podpis pracownika Projektu