F U N D A C J A L O K A L N A G R U P A DZIAŁANIA N A S Z Y J N I K P Ó Ł N O C Y

F U N D A C J A L O K A L N A G R U P A D Z I A Ł A N I A

– N A S Z Y J N I K P Ó Ł N O C Y

Zał. 1.4.5. Książki procedur Opis projektu dla operacji odpowiadających warunkom przyznania pomocy w ramach konkursu

tematycznego Ekologicznie i innowacyjnie na Naszyjniku dla działania

„Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej”

wraz instrukcją jego wypełniania

1.1. IIMMIIĘĘ II NNAZAZWWIISSKKOO WWNINIOOSSKKOODDAAWWCCYY

1.1. ………

2.2. CCELEL PPRROOJJEEKKTTUU

(Cel projektu należy przepisać z pkt. 15 wniosku o przyznanie pomocy) 2.1.

………

………

3.3. MMIEIEJJSSCCEE ZZAAMMIIEESSZZKKAANNIIAA WWNINIOOSSKKOODDAAWWCCYY

3.1. Gmina: ………

3.2. Miejscowość: ………

4

4.. UUBBEEZZPPIIEECCZZEENNIIEE SSPPOOŁŁEECCZZNNEE RROOLLNNIIKKÓÓWW (K(KRRUUSS)) (Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź)

4.1.

Czy Wnioskodawca jest rolnikiem, jego domownikiem lub małżonkiem, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników?

□ tak □ nie

4.2.

Czy Wnioskodawca przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, był, i dalej jest, nieprzerwanie ubezpieczony w pełnym zakresie na podstawie przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników?

□ tak □ nie

4.3.

Czy za rok poprzedzający rok złożenia wniosku o przyznanie pomocy przyznano płatność do gruntów rolnych wchodzących w skład gospodarstwa rolnego posiadanego przez wnioskodawcę lub wnioskodawca był domownikiem albo małżonkiem rolnika posiadającego takie gospodarstwo rolne?

□ tak □ nie

5.5. Z

ZGOGODDNNOOŚŚĆĆ OPOPEERRAACCJJII Z Z ZAZAKKRREESSEEMM TETEMMAATTYYCCZZNNYYMM KOKONNKKUURRSSUU,, KTKTÓÓRRYY PPRRZZYYCCZZYYNNIIAA SISIĘĘ DDOO OSOSIIĄĄGGNNIIĘĘCCIIAA CCEELLÓÓWW LLOOKKAALLNNEEJJ SSTTRRAATTEEGGIIII RROZOZWWOOJJUU

(Należy zaznaczyć co najmniej jeden zakres tematyczny)

5.1.

Przedsięwzięcie VII – Ekologicznie i innowacyjnie na Naszyjniku

□ tworzenie nowych i rozwój istniejących przedsiębiorstw wytwarzających produkty energetyczne z biomasy

□ tworzenie nowych i rozwój istniejących przedsiębiorstw wykorzystujących innowacyjne i ekologiczne technologie (odnawialne źródła energii, segregacja odpadów, recykling, itp.),

□ wykorzystanie innowacyjnych i ekologicznych technologii do kształtowania obszarów o szczególnym znaczeniu dla zaspokojenia potrzeb mieszkańców, sprzyjających nawiązywaniu kontaktów społecznych

□ wykorzystanie energii pochodzącej ze źródeł odnawialnych w celu poprawienia warunków prowadzenia działalności kulturalnej lub gospodarczej

□ organizacja szkoleń i innych przedsięwzięć o charakterze edukacyjnym i warsztatowym o tematyce proekologicznej i prozdrowotnej (np. edukacyjne spotkania międzypokoleniowe w klubach od malucha

F U N D A C J A L O K A L N A G R U P A D Z I A Ł A N I A

– N A S Z Y J N I K P Ó Ł N O C Y

Zał. 1.4.5. Książki procedur do starszaka),

□ budowa, przebudowa, modernizacja, remont obiektów rekreacyjno-wypoczynkowych lub kulturalnych wykorzystujących innowacyjne rozwiązania proekologiczne (m.in. placów zabaw, ścieżek zdrowia, siłowni plenerowych)

Uzasadnienie:

...

...

Operacja jest zgodna z LSR, jeżeli wpisuje się w zakres tematyczny przedsięwzięcia.

6.6. WWNNIIOOSSKKOOWWAANNAA WWIIEELLKKOOŚŚĆĆ DDOOFFIINNAANNSSOOWWAANNIIAA OOPPEERRAACCJJII (Należy zaznaczyć jedną z poniższych opcji)

6.1.

□ wnioskowana wielkość dofinansowania jest niższa niż 35 000,00 zł

□ wnioskowana wielkość dofinansowania mieści się w przedziale od 35 000,00 zł do 49 999,99 zł

□ wnioskowana wielkość dofinansowania mieści się w przedziale od 50 000,00 zł do 100 000,00 zł

□ wnioskowana wielkość dofinansowania jest wyższa niż 100 000,00 zł

W sytuacji, gdy wielkość dofinansowania operacji wynosi jest niższa nić 35 000,00 zł, przyznaje się 0 pkt.

W sytuacji, gdy wielkość dofinansowania operacji mieści się w przedziale od 35 000,00 zł do 49 999,99 zł, przyznaje się 5 pkt.

W sytuacji, gdy wielkość dofinansowania operacji mieści się w przedziale od 50 000,00 zł do 100 000,00 zł, przyznaje się 10 pkt.

W sytuacji, gdy wielkość dofinansowania operacji wynosi jest wyższa niż 100 000,00 zł, przyznaje się 0 pkt.

7 7..

C

CZŁZŁOONNKKOOSSTTWWOO WWNINIOOSSKKOODDAAWWCCYY WW LLOKOKAALLNNEEJJ GGRURUPPIIEE DDZZIIAAŁŁAANNIIAA ––NNAASSZZYYJJNNIIKK PPÓÓŁŁNNOOCCYY (Należy zaznaczyć jedną z poniższych opcji. W przypadku, gdy wnioskodawca jest partnerem LGD – Naszyjnik Północy, należy wskazać datę przyjęcia go w poczet partnerów)

7.1.

□ Wnioskodawca nie jest partnerem LGD, został przyjęty w dniu lub po dniu rozpoczęcia naboru wniosków lub został przyjęty przed dniem rozpoczęcia naboru i nie uregulował wpłaty partnerskiej do dnia, w którym odbywa się pierwsze posiedzenie Rady Fundacji dotyczące oceny wniosków od …-…-

…… r. (dd-md-rrrr).

□ Wnioskodawca jest partnerem LGD na dzień rozpoczęcia naboru wniosków, lecz krócej niż rok, i ma uregulowaną wpłatę partnerską od …-…-…… r. (dd-md-rrrr).

□ Wnioskodawca jest partnerem LGD co najmniej rok, licząc od dnia rozpoczęcia naboru wniosków, i ma uregulowaną wpłatę partnerską od …-…-…… r. (dd-md-rrrr).

W sytuacji, gdy wnioskodawca nie jest partnerem LGD, został przyjęty w dniu lub po dniu rozpoczęcia naboru wniosków lub został przyjęty przed dniem rozpoczęcia naboru i nie uregulował wpłaty partnerskiej do dnia, w którym odbywa się pierwsze posiedzenie Rady Fundacji dotyczące oceny wniosków, przyznaje się 0 pkt.

W sytuacji, gdy wnioskodawca jest partnerem LGD na dzień rozpoczęcia naboru wniosków, lecz krócej niż rok, i ma uregulowaną wpłatę partnerską, przyznaje się 5 pkt.

W sytuacji, gdy wnioskodawca jest partnerem LGD co najmniej rok, licząc od dnia rozpoczęcia naboru wniosków, i ma uregulowaną wpłatę partnerską, przyznaje się 10 pkt.

8

8.. KKOSOSZZTTYY PPRRZZEEZZNNAACCZZOONNEE NNAA OODDNNAAWWIIAALLNNEE ŹŹRRÓÓDDŁŁAA EENNEERRGGIIII LLUUBB EEKKOOLLOOGGIICCZZNNEE TTEECCHHNNOOLLOOGGIIEE (Należy zaznaczyć jedną z poniższych opcji)

8.1.

□ poniżej 2% wartości projektu (netto), lub

□ od 2% do 5% wartości projektu (netto), lub

□ powyżej 5% wartości projektu (netto)

F U N D A C J A L O K A L N A G R U P A D Z I A Ł A N I A

– N A S Z Y J N I K P Ó Ł N O C Y

Zał. 1.4.5. Książki procedur

Koszt netto całego projektu ……….

Koszty netto przeznaczone na odnawialne źródła energii ……….

Pozycja w zestawieniu

rzeczowo-finansowy Nazwa zadania Koszt netto

W sytuacji, gdy koszty przeznaczone na odnawialne źródła energii lub ekologiczne technologie wynoszą poniżej 2% wartości projektu, przyznaje się 0 pkt.

W sytuacji, gdy koszty przeznaczone na odnawialne źródła energii lub ekologiczne technologie wynoszą od 2% do 5% wartości projektu, przyznaje się 2 pkt.

W sytuacji, gdy koszty przeznaczone na odnawialne źródła energii lub ekologiczne technologie wynoszą powyżej 5%wartości projektu, przyznaje się 5pkt.

9.9. OOPEPERRAACCJJAA WWPPŁŁYYNNIIEE NNAA RROOZZWWÓÓJJ UUSSŁŁUUGG PPRROOEEKKOOLLOOGGIICCZZNNYYCCHH II EEKKOOLLOOGGIICCZZNNYYCCHH (Należy zaznaczyć właściwe opcje)

9.1. □ operacja wpływa na rozwój usług proekologicznych i ekologicznych

□ operacja nie wpływa na rozwój usług proekologicznych i ekologicznych

W sytuacji, gdy operacja wpływa na rozwój usług proekologicznych i ekologicznych, przyznaje się 10 pkt.

W sytuacji, gdy operacja nie wpływa na rozwój usług proekologicznych i ekologicznych, przyznaje się 0 pkt.

1010.. SSTTOOPPIIEEŃŃ PPRRZZYYGGOOTTOOWWAANNIIAA OOPPEERRAACCJJII DDOO RREEAALLIIZZAACCJJII (Należy zaznaczyć właściwe opcje)

10.1.

□ operacja jest przygotowana do realizacji

□ operacja nie jest przygotowana do realizacji

Za operację przygotowaną do realizacji uważa się operację, która:

- posiada złożony wniosek o pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy lub robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę lub aktualne i ostateczne pozwolenie na budowę lub aktualne i ostateczne zgłoszenie robót budowlanych lub/i aktualne i ostateczne pozwolenie wodnoprawne, jeśli wymaga tego charakter operacji – 15 pkt., lub

- operacja, która zgodnie z przepisami prawa budowlanego nie wiąże się z koniecznością uzyskania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia robót budowlanych, lub/i pozwolenia wodnoprawnego, ale co do której przedstawione zostały przynajmniej 2 oferty cenowe dotyczące każdego zakupu ujętego we wniosku o dofinansowanie – 15 pkt.

W sytuacji, gdy operacja jest przygotowana do realizacji, przyznaje się 15 pkt.

W sytuacji, gdy operacja jest przygotowana do realizacji, przyznaje się 0 pkt.

1

111.. SSPPÓÓJJNNOOŚŚĆĆ WWNNIIOOSSKKUU OO DDOOFFIINNAANNSSOOWWAANNIIEE (Należy zaznaczyć właściwe opcje)

11.1.

□ zaplanowane działania przedstawione w częściach opisowych wniosku o dofinansowanie

i załącznikach znajdują odzwierciedlenie w kosztach przedstawionych we wniosku o dofinansowanie

□ zaplanowane działania przedstawione w częściach opisowych wniosku o dofinansowanie i załącznikach nie znajdują odzwierciedlenia w kosztach przedstawionych we wniosku o dofinansowanie

W sytuacji, gdy zaplanowane działania przedstawione w częściach opisowych wniosku o dofinansowanie i załącznikach znajdują odzwierciedlenie w kosztach przedstawionych we wniosku o dofinansowanie przyznaje się 5 pkt.

W sytuacji, gdy zaplanowane działania przedstawione w częściach opisowych wniosku o dofinansowanie i załącznikach nie znajdują odzwierciedlenie w kosztach przedstawionych we wniosku o dofinansowanie przyznaje się 0 pkt.

F U N D A C J A L O K A L N A G R U P A D Z I A Ł A N I A

– N A S Z Y J N I K P Ó Ł N O C Y

Zał. 1.4.5. Książki procedur 1122.. UUDDZZIIAAŁŁ WWNINIOOSSKKOODDAAWWCCYY WW SSZZKKOOLLEENNIIUU DDOOTTYYCCZZĄĄCCYYMM PPIISSAANNIIAA WWNNIIOOSSKKÓÓWW

(Należy zaznaczyć właściwe opcje)

12.1.

□ wnioskodawca brał udział w szkoleniu organizowanym przez LGD – Naszyjnik Północy w związku z ogłoszonym naborem wniosków, w ramach którego składa wniosek o dofinansowanie

□ wnioskodawca nie brał udziału w szkoleniu, dotyczących pisania wniosków organizowanych przez LGD – Naszyjnik Północy w związku z ogłoszonym naborem wniosków, w ramach którego składa wniosek o dofinansowanie

Członkowie Rady dokonują oceny tego kryterium na podstawie list obecności ze szkolenia dotyczącego pisania wniosków organizowanych przez LGD – Naszyjnik Północy w związku z ogłoszonym przedmiotowym naborem wniosków. Listy obecności udostępnia Biuro LGD.

W sytuacji, gdy wnioskodawca brał udział w szkoleniu organizowanym przez LGD – Naszyjnik Północy w związku z ogłoszonym naborem wniosków, w ramach którego składa wniosek o dofinansowanie przyznaje się 10 pkt.

W sytuacji, gdy wnioskodawca nie brał udział w szkoleniu organizowanym przez LGD – Naszyjnik Północy w związku z ogłoszonym naborem wniosków, w ramach którego składa wniosek o dofinansowanie przyznaje się 0 pkt.

1313.. IINNNNOOWWAACCYYJJNNYY CCHHAARRAAKKTTEERR PPRRZZEEDDSSIIĘĘWWZZIIĘĘCCIIAA (Należy zaznaczyć właściwe opcje (jedną, dwie lub trzy) oraz uzasadnić)

13.1.

□ wnioskodawca wprowadza nowy produkt/ usługę na obszarze LGD Uzasadnienie:

...

………...

□ konkurencyjność nowego/ ulepszonego produktu, usługi względem już istniejących/ oferowanych na obszarze Lokalnej Grupy Działania – Naszyjnik Północy

Uzasadnienie:

Na czym polega nowość produktu w stosunku do produktów już istniejących na obszarze Lokalnej Grupy Działania – Naszyjnik Północy, w jaki sposób będzie on konkurencyjny w stosunku do nich (np. jakościowo)?

...

………...

□ innowacyjność wdrażanej technologii względem już istniejącej na obszarze Lokalnej Grupy Działania – Naszyjnik Północy

Uzasadnienie:

Czy wdrażana technologia jest innowacyjna względem już istniejącej na obszarze Lokalnej Grupy Działania – Naszyjnik Północy i na czym ona polega?

...

………...

W sytuacji, gdy na obszarze Lokalnej Grupy Działania – Naszyjnik Północy nie ma produktów, usług, które mają być wynikiem inwestycji, przyznaje się 4 pkt.

W sytuacji, gdy, nowy/ ulepszony produkt, usługa jest konkurencyjna względem już istniejących/ oferowanych na obszarze Lokalnej Grupy Działania – Naszyjnik Północy, przyznaje się 3 pkt.

W sytuacji, gdy wdrażana technologia jest innowacyjna względem już istniejącej na obszarze LGD – Naszyjnik Północy, przyznaje się 3 pkt.

14. SSTTOOPPIIEEŃŃ RREEAALLIIZZAACCJJII CCEELLÓÓWW LLOOKKAALLNNEEJJ SSTTRRAATTEEGGIIII RROOZZWWOOJJUU (L(LSSRR)) (Należy zaznaczyć jedną z opcji oraz krótko uzasadnić)

14.1.

□ projekt wpływa na realizację LSR poprzez osiągnięcie wskaźnika produktu dla przedsięwzięcia Ekologicznie i innowacyjnie na Naszyjniku

□ projekt wpływa na realizację LSR poprzez osiągnięcie wskaźnika osiągnięcia wskaźnika produktu

F U N D A C J A L O K A L N A G R U P A D Z I A Ł A N I A

– N A S Z Y J N I K P Ó Ł N O C Y

Zał. 1.4.5. Książki procedur i rezultatu dla przedsięwzięcia Ekologicznie i innowacyjnie na Naszyjniku

Uzasadnienie:

……….

……….

(Wskaźniki produktu i rezultatu muszą mieć związek z zakresem projektu oraz realizować jego cel, wskaźniki muszą realizować założenia LSR) W sytuacji, gdy operacja realizuje LSR poprzez osiągnięcie wskaźnika produktu dla przedsięwzięcia Ekologicznie i innowacyjnie na Naszyjniku, przyznaje się 5 pkt.

W sytuacji, gdy operacja realizuje LSR poprzez osiągnięcie wskaźnika produktu i rezultatu dla przedsięwzięcia Ekologicznie i innowacyjnie na Naszyjniku, przyznaje się 10 pkt.

* W przypadku, gdy podstawą obliczenia ilości punktów są wartości wyrażone w procentach (%), należy je obliczyć z dokładnością do 2 miejsc po przecinku, zaokrąglając części tysięczne zgodnie z następującą zasadą:

- mniej niż 5/1000 pomija się (np. 35,224% = 35,22%)

- 5/1000 i więcej zaokrągla się w górę do pełnych części setnych (np. 47,377% = 47,38%)

Oświadczam, iż wszystkie dane podane w niniejszym załączniku pod nazwą: „Opis projektu” są zgodne z prawdą.

Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe przetwarzane będą przez Fundację Lokalna Grupa Działania – Naszyjnik Północy z siedzibą przy ulicy Ogrodowej 26, 77-310 Debrzno, a także przez:

- Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego z siedzibą przy ulicy Okopowej 21/27 w Gdańsku, - Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego z siedzibą przy ulicy Niepodległości 18 w Poznaniu, - Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko – Pomorskiego z siedzibą przy Placu Teatralnym 2 w Toruniu, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn,. zm.) w celach związanych z realizacją działań Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013. Ponadto mam świadomość przysługującego mi prawa do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.

Data wypełnienia (dd-mm-rrrr): Czytelny podpis Wnioskodawcy:

... ...