Projekt Zmiana na lepsze współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

(1)

Projekt „Zmiana na lepsze” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Biuro Consultingowo – Handlowe GWARANCJA ul. Niezłomnych 1, 61-894 Poznań

tel./fax 61 855 24 19 e-mail: gwarancja@gwarancja.com.pl

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY Projekt „Zmiana na lepsze”

współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowany przez Biuro Consultingowo - Handlowe GWARANCJA Jan Guss

na podstawie Umowy nr UDA- POKL.08.01.02-30-101/12-00, zawartej z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu

w ramach

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki

Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie

Poddziałanie 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie

Wypełnia pracownik Beneficjenta

Data wpłynięcia formularza do biura projektu: ………

Numer zgłoszenia: ……….

Podpis osoby przyjmującej formularz: ……….

Instrukcja wypełniania formularza rekrutacyjnego:

1. Część I oraz II formularza można wypełnić ręcznie lub elektronicznie.

2. W miejscach do tego przeznaczonych należy uzupełnić wymagane informacje drukowanymi literami lub/i swoją odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem.

3. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Ocena formularza jest oceną punktową i brak wymaganych informacji może skutkować przyznaniem mniejszej liczby punktów lub niezakwalifikowaniem do projektu.

4. Każdą stronę formularza należy zaparafować

5. Brak wymaganego własnoręcznego, czytelnego podpisu pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się w formularzu oraz opatrzenia tego podpisu datą jego złożenia traktowany jest jako błąd formalny i może skutkować odrzuceniem formularza i odstąpieniem od jego oceny.

(2)

I. DANE PERSONALNE

I. Dane uczestnika projektu

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Lp. Nazwa

Dane uczestnika

1 Imię (imiona) 2 Nazwisko

3 Płeć  Kobieta

 Mężczyzna 4 Data urodzenia

5 Miejsce urodzenia

6 Wiek w chwili przystępowania do projektu

7 PESEL

8

Seria i nr dowodu osobistego/

wydany przez

9 Wykształcenie (właściwe zaznaczyć znakiem „X”)

 Brak (brak formalnego wykształcenia)

 Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)

 Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)

 Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadnicze zawodowe)

 Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły policealnej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)

 Wyższe (osoby, które uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora)

Dane kontaktowe

10

Ulica (adres zamieszkania, w przypadku gdy miejsce zamieszkania nie posiada nazwy ulicy, należy podać nazwę miejscowości)

11 Nr domu 12 Nr lokalu 13 Miejscowość

14 Obszar

 Miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast)

 Wiejski (obszar położony poza granicami administracyjnymi miast – obszar gmin wiejskich)

15 Kod pocztowy

(3)

16 Województwo 17 Powiat

18 Telefon stacjonarny 19 Telefon komórkowy 20 Adres e-mail

II. PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ PROJEKTU

Proszę zaznaczyć x odpowiedź tak lub nie:

1. jestem osobą zamieszkującą na terenie województwa wielkopolskiego

tak nie 2. Jestem osobą , która znajduje się w okresie wypowiedzenia

stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn dotyczących zakładu pracy

tak nie

Podstawa zatrudnienia  umowa o pracę zawarta na czas

nieokreślony

 umowa o pracę zawarta na czas określony do dnia …………...

 inna umowa(jaka?)

………...

3. jestem osobą zatrudnioną u pracodawcy, który w ostatnich 12 miesiącach przed przystąpieniem do projektu potencjalnego uczestnika dokonał rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników ( Dz.U.

z 2003 r. nr 90, poz, z póżn, zm.) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy (DZ.U z 1998r. nr 21, poz.94, z późn. zm.) w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników.

tak nie

(4)

Oświadczenie o przyczynach zagrożenia utraty pracy

Lp. I. Dane przedsiębiorstwa

PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI 1 Pełna nazwa firmy

2

Adres

(miejscowość, ulica, nr budynku i lokalu)

3

Czy przedsiębiorstwo zalicza się do firm przechodzących procesy modernizacyjne i adaptacyjne (właściwe zaznaczyć znakiem „X”)

 TAK

 NIE

Umowa o pracę może zostać rozwiązana w wyniku następujących procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych u pracodawcy ¹:

zmiana profilu działalności przedsiębiorstwa (np. poprzez zmianę branży, w której pracodawca działa, zmianę profilu produkcyjnego),

rozpoczęcie prowadzenia działalności eksportowej, zasadnicze zmiany w strukturze organizacyjnej, proces prywatyzacji,

outsourcing znaczącej części dotychczasowej działalności, dokonanie zwolnień grupowych pracowników,

inne (należy podać jakie)

W celu potwierdzenia powyższych informacji wraz z niniejszym Formularzem rekrutacyjnym należy złożyć:

- kserokopię umowy o pracę,

- zaświadczenie z zakładu pracy o planowanym zwolnieniu i/lub wypowiedzenie umowy.

- deklarację pracodawcy o przechodzeniu procesów adaptacyjnych lub modernizacyjnych

1 Proszę zaznaczyć właściwe.

(5)

III. OŚWIADCZENIA

1. Podane wyżej dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Zostałam/em pouczony o odpo- wiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

2. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów sprawozdawczych z realizacji usług szkoleniowych oraz do monitoringu i ewaluacji.

3. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych projektu.

4. Zapoznałam/em się z Regulaminem Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie „Zmiana na lepsze”

akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału

w projekcie tj.: jestem pracownikiem (zatrudnionym na umowę o pracę) przedsiębiorstwa, który posiada siedzibę lub jednostkę organizacyjną na obszarze woj. Wielkopolskiego przechodzącego procesy adaptacyjne i modernizacyjne.

5. Zostałam/em poinformowany, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania.

6. Zostałam/em poinformowany, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.

7. Nie uczestniczę obecnie w innym projekcie PO KL w ramach Działania 6.2 oraz Poddziałania 8.1.2.

8. Nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem i/lub jego pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.

9. Nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu jako działalności indywidualnej jako wspólnik spółki cywilnej lub też nie byłem wspólnikiem udziałowcem spółek prawa handlowego.

10. W przypadku rozpoczęcia przez mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa wielkopolskiego (wybór siedziby, miejsca wykonywania działalności lub właściwego sądu rejestrowanego lub też właściwego urzędu gminy.

11. Korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

12. Nie byłam/em karana/y za przestępstwo przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi lub za przestępstwo skarbowe.

13. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i oświadczam, że zostałam/em poinformowany o współ- finansowaniu projektu ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

………..

(data i czytelny podpis)

Do Formularza Zgłoszeniowego dołączam:

- deklarację uczestnictwa w projekcie - zał. nr 1 do formularza zgłoszeniowego

- oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych – zał. nr 2 do formularza zgłoszeniowego

- oświadczenie przedsiębiorstwa o „oddelegowaniu” ( wyrażeniu zgody) na udział pracownika w projekcie

(6)

Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia beneficjent):

Kandydat spełnia/ nie spełnia wstępne kryteria uczestnictwa w projekcie.

Uzasadnienie:

………

………..

(data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny)

(7)

Załącznik nr 1 do formularza rekrutacyjnego:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Ja, niżej podpisany/a, ………...…………. potwierdzam prawdziwość danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym i z własnej inicjatywy wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie

„Zmiana na lepsze” nr POKL.08.01.02-30-101/12, którego autorem jest Biuro Consultingowo – Handlowe Gwarancja Jan Guss z siedzibą w Poznaniu, ul. Niezłomnych 1. Jednocześnie oświadczam, że nie jestem Uczestnikiem innego projektu realizowanego w ramach Poddziałania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia PO KL oraz Poddziałania 8.1.2 Wsparcie procesów adaptacyjnych i modernizacyjnych w regionie – projekty konkursowe dotyczącego wsparcia dla osób zamierzających podjąć działalność gospodarczą w województwie wielkopolskim Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 (PO KL).

Ponadto deklaruję gotowość do uczestnictwa zgodnie z harmonogramem projektu, w następujących zajęciach w ramach projektu:

indywidualne spotkanie z doradcą zawodowym (3h), indywidualne spotkania z psychologiem (3 h), zajęcia

„ Aktywni na rynku pracy” (18h), spotkanie z psychologiem na zajęciach grupowych (12h) oraz udział w szkoleniu zawodowym.

W przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności na więcej niż 80% zajęć zobowiązuję się zwrócić wszelkie koszty mojego uczestnictwa w szkoleniu poniesione przez Biuro Consultingowo-Handlowe „Gwarancja”

Jan Guss.

Oświadczam, iż na dzień przystąpienia do projektu „Zmiana na lepsze”:

1. jestem* osobą zatrudnioną na podstawie umowy o pracę ,( w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26.06.1974 r. – Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz 21, z późn. Zm.)

2. przedsiębiorstwo, w którym pracuję przechodzi procesy modernizacyjne lub adaptacyjne²,

3. siedziba lub jednostka organizacyjna firmy znajduje się na terenie województwa wielkopolskiego, 4. zamieszkuję na terenie województwa wielkopolskiego.

Oświadczam, że zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, a udział w projekcie jest bezpłatny.

Miejscowość Data Czytelny podpis Uczestnika Projektu

2Z procesami adaptacyjnymi i modernizacyjnymi przedsiębiorstwa ma do czynienia np. wówczas, gdy zmienia ono swój profil działalności (np. poprzez zmianę branży, w której działa), rozpoczyna prowadzenie działalności eksportowej,, zasadniczo zmienia strukturę organizacyjną, przechodzi proces prywatyzacji, dokonuje outsourcingu znacznej części dotychczasowej działalności, czy wreszcie dokonuje zwolnień grupowych pracowników.

(8)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

W związku z przystąpieniem do projektu „Zmiana na lepsze” , nr POKL.08.01.02-30-101/12 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

1. administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul.

Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust.

2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U.

z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu

„Zmiana na lepsze”, nr POKL.08.01.02-30-101/12, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawoz- dawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL);

4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej – Wojewódzki Urząd Pracy w Poznaniu, ul. Kościelna 37, 60-537 Poznań; beneficjentowi realizującemu projekt - Biuro Consultingowo-Handlowe GWARANCJA Jan Guss, ul. Niezłomnych 1, 61-894 Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO KL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO KL lub Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach PO KL;

5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

6. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

7. Wyrażam zgodę na nieodpłatne przetwarzanie swojego wizerunku, do celów związanych z pro- mocją projektu. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas przewidzianych form wsparcia mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych.

Miejscowość Data Czytelny podpis Uczestnika Projektu

(9)

OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORSTWA Oświadczam, że przedsiębiorstwo:

(pełna nazwa przedsiębiorstwa)...

(adres siedziby przedsiębiorstwa)...

(NIP) ………

przechodzące procesy modernizacyjne lub adaptacyjne „oddelegowuje „ ( wyraża zgodę ) Pana/Panią ...

(imię i nazwisko)

zatrudnionego/ną w naszym przedsiębiorstwie do udziału w szkoleniach organizowanych w ramach projektu „Zmiana na lepsze” (udział w projekcie jest bezpłatny).

... ………...

miejscowość i data (pieczęć i podpis osoby upo ważnionej)