Przyczyny padaczki objawowej u dzieci w wieku 3-18 lat hospitalizowanych w latach

Aleksandra GERGONT SławomirKROCZKA MarekKACIŃSKI

Przyczyny padaczki objawowej u dzieci

w wieku 3-18 lat hospitalizowanych w latach 2006-2007

Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieżyi Klinika Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Jagielloński CollegiumMedicum, Kraków

KierownikKliniki:

Prof, dr hab.n. med. MarekKaciński

Dodatkowesłowa kluczowe:

padaczka dzieci

Additional key words:

epilepsy children

Adres do korespondencji:

Dr n. med. AleksandraGergont KlinikaNeurologii Dziecięcej UJ CM 30-663 Kraków, ul. Wielicka 265 Tel./Fax: +48126581870 e-mail: neupedkr@cm-uj.krakow.pl

Wprowadzenie: Padaczka może być objawem uszkodzenia OUN u dzie­

ci z deficytami neurorozwojowymi, znacznie trudniejsza jest jednak jej dia­

gnostyka w tych przypadkach w któ­

rych drgawki są pierwszym objawem uszkodzenia mózgu. Cel pracy: Celem tej retrospektywnej pracy było pozna­

nie przyczyn padaczki objawowej u dzieci w wieku 3-18 lat hospitalizowa­

nych w latach 2006-2007 w Klinice Neu­

rologii Dziecięcej Katedry Neurologii Dzieci i Młodzieży Uniwersytetu Jagiel­

lońskiego. Materiał i metody: Bada­

niem objęto 156 dzieci z padaczką ob­

jawową ujawniającą się po 2 roku ży­

cia. Rozpoznanie padaczki objawowej ustalono na podstawie obrazu klinicz­

nego, badań neuroobrazowych oraz zapisu EEG/wideoEEG. Wywiad z ro­

dzicami dzieci pomocny był dla anali­

zy rodzaju napadów klinicznych, sta­

nu klinicznego dzieci i ich rozwoju psy­

choruchowego. Oceniono obecność objawów ogniskowego uszkodzenia OUN i wyniki TK lub/i MR mózgu a u części dzieci wyniki badania psycho­

logicznego. W niektórych przypadkach wykonano badania molekularne i se­

rologiczne. Wyniki: Spośród 156 dzie­

ci z padaczką encefalopatię rozpozna­

no u 61 dzieci (w tym u 42 związaną z obciążeniem ciążowo-okołoporodo- wym), u 7 encefalopatię postępującą, u 1 po zatruciu CO, a w 11 przypad­

kach nie ustalono przyczyny. Zaburze­

nia rozwoju układu nerwowego były przyczyną padaczki u 37 dzieci, zespo­

ły genetycznie uwarunkowane u 6 i podobnie uraz czaszkowo-mózgowy.

Do wystąpienia padaczki przyczyniły się u 16 dzieci zaburzenia naczyniopo- chodne, a neuroinfekcje u 9 dzieci. U 2 dzieci padaczka miała związek z ADEM, a u 11 dzieci wykryto niespecy­

ficzne ogniska de/dysmielinizacji. Guz mózgu był przyczyną padaczki objawo­

wej u 6 dzieci. Wnioski: Najczęstszym zaburzeniem prowadzącym do padacz­

ki w wieku od 3 do 18 roku życia była encefalopatia, zwłaszcza niedotlenie- niowo-niedokrwienna. A kolejno były to zaburzenia rozwojowe układu ner­

wowego i choroby naczyniowe OUN.

Background: Epilepsy can be one of symptoms of the damage to CNS in children with neurodevelopmental deficits, it is more difficult however to diagnose seizures if they are the first symptom of severe brain damage. The aim: This retrospective research was conducted to study causes of symp­

tomatic epilepsy in children aged 3-18 year hospitalized between 2006 and 2007 year in the Department of Pediatric Neurology. Material and methods: 156 children with sympto­

matic epilepsy occurred after 2 years of life were included. The diagnosis of symptomatic epilepsy was established including clinical picture, neuro-radio- logical tests and EEG. The information from parents was helpful to analyze the type of seizures. The clinical state of children was analyzed, especially psy­

chomotor development, focal deficits, as well as results of CT and/or MRI, in some children psychological testing was performed, molecular or serologi­

cal. Results: 156 children with epi­

lepsy were hospitalized, within en­

cephalopathy was diagnosed in 61 children. In 42 children static encepha­

lopathy was associated with birth trauma, in 7 progressive encephalopa­

thy was diagnosed, in 1 child CO in­

toxication caused encephalopathy, and in 11 cases the cause was not iden­

tified. Malformations of nervous sys­

tem were associated with epilepsy in 37 children, geneticaly determined syndromes in 6, and the head trauma in other 6 children. Disorders of vas­

cular origin caused epilepsy in 16 chil­

dren, and neuroinfections in 9 children.

In 2 children epilepsy was associated with ADEM, and in 11 children nonspe­

cific de/dysmyelination was detected.

The brain tumor was detected in 6 chil­

dren with symptomatic epilepsy. Con­

clusions: The most common disorder leading to epilepsy in children aged 3- 18 years was encephalopathy, within hypoxic-ischemic encephalopathy.

The other in sequence were malforma­

tions of nervous system and vascular diseases.

Przegląd Lekarski 2008 /65/ 11 751

Wstęp

Padaczka dziecięcaujawniająca się po ukończeniu 2 roku życia i padaczka mło­ dzieńcza jest to, w przeciwieństwiedo wcze- snodziecięcej, najczęściej padaczka ocha­ rakterze idiopatycznym. Istotna różnica do­

tyczy także wyboru leczenia przeciwpa- daczkowego,wktórym branyjest poduwa­

gę nietylko rodzaj padaczki,ale także czyn­

niki środowiskowe i socjalne a ponadto wpływ leków na niedojrzałyi rozwijającysię mózg. Bowiem zarówno padaczka, jaki ro­ dzaj leczenia, wpływająnajakość życia i potencjał edukacyjny dziecka. Charakter padaczki zmienia sięz wiekiem i nie zawsze wymaga ona leczenia przez całe życie, zaś napadyoporne na leczeniemają u dzieci częściej charakter uogólniony. Padaczka objawowa, rozwijająca się na podłożuzmian organicznych, mazwiązek podobnie jaku dorosłychz udarem, nowotworem i proce­

sem degeneracyjnym, u dzieci częściejjed­ nak jej przyczyną sązaburzenia neuroro- zwojowe. Znane padaczki i zespoły padacz­ koweprzedstawiają tabele l-IV[5].

Jako napaddrgawkowyujawniasię wie­ le chorób wieku dziecięcego i stąd pierw­

szy napadwymagarozszerzonejdiagnosty­ ki, pomimo że ryzyko przewlekłej padaczki niejest jednakowew różnychchorobach.I tak neuroinfekcje często manifestują się napadami drgawekz zaburzeniami świado­

mości. Również ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzeniakręgowego(ADEM) mani­ festuje się drgawkami, chociaż padaczka występuje po przebyciu ADEM stosunko­

wo rzadko. W diagnostyce różnicowej u dzieci z podejrzeniem neuroinfekcji uwzględnić należy także łagodne zespoły padaczkowe. Przykładem jest zespół Pa- nayiotopoulos, będący padaczkąołagod­ nym przebiegu, nawet jeżeli ujawnia się pod postaciąstanu padaczkowegoimitującego zapalenie mózgu [3]. Wśród 24 dzieci z wymiotami pochodzenia napadowego opi­ sanych przez Panayiotopoulos, tylko u 3 napady autonomiczne były objawowe.Do­

pieropotem zespół ten został zakwalifiko­

wanydo padaczek pierwotnych, ze stanem padaczkowym autonomicznym występują­

cym u 40%dzieci. Tak duża częstość tego rodzaju stanu padaczkowego kontrastuje z innymi typami stanupadaczkowego rozpo­

znawanymi przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową, w tym z padaczką częściową ciągłą.

Padaczkaobjawowa może wystąpić w każdymwieku i jest zgodnie z definicją jed­ nym z objawów choroby mózgu, natomiast jeżeli przyczyny padaczki niemożnawyka­ zać chociaż obrazkliniczny sugerujeją roz­

poznawana jest padaczkaprawdopodobnie objawowa. Podłoże genetyczne mająw większości przypadków padaczki idiopa- tyczne, jednak znanesąobecnie uwarun­ kowane genetycznie zespoły z objawową padaczką. Przykłademjest stwardnieniegu­

zowate, w którym defekt białkowy jest już natyle poznany, że przekłada sięna bada­ nia dotyczące leczenia. Chociaż opisano wiele częściowych padaczek pierwotnych (genetycznie uwarunkowanych), jak pa­

daczkarolandyczna, nocna padaczka pła­

taczołowego, łagodna padaczkapłataskro­ niowego, czyidiopatycza fotowrażliwa pa-

Tabela I

Zespołypadaczkowe wiekuprzedszkolnego iszkolnegoobjawowe i prawdopodobnie objawowe.

Epileptic syndromes ofthe preschool andschool âge, symptomaticand probablesymplomatic.

Zespół Lennoxa-Gastaut

Padaczka znapadami miokloniczno-astatycznymi (zespół Doose'a)*

Padaczka napadów nieświadomości z miokloniami (Tassinari)*

Zespółnabytejafazji z padaczką, zespół Landaua-Kleffnera

Padaczka z ciągłymi wyładowaniami zespołówiglicy-falawolna w czasie snuwolnofalowego(NREM) Zespół Rasmussena,zespół Kożewnikowa

* w propozycji klasyfikacji z 2001roku traktowana jako samoistna

TabelaII

Postępujące padaczki miokloniczne.

Progressive mioclonicepilepsies.

ChorobaUnverrichta-Lundborga (gen EPM1, 21q22.3) MERRF (myoclonicepilepsy with ragged red-fibers) Ceroidolipofuscynoza(geny CLN)

Sialidoza

Choroba Lafory(gen EPM2A,6q24) Zespół Alpersa

Tabela III

Inne określone padaczkiobjawowe.

Other determinated symptomatic epilepsies.

Padaczka „z zaskoczenia”, startle epilepsy w przebiegu zaburzeń neurorozwojowych

Padaczka w przebiegu encefalopatii, w tym zespole Reye'a, zespole Hashimoto i w grupie encefalopatii postępujących (chorobymetaboliczne i neurodegeneracyjne, wtymfenyloketonuria) Późnapadaczka pourazowa

Padaczka w przebiegu nowotworówmózgu

Padaczka wprzebieguchoróbskórno-nerwowych (stwardnienie guzowate, neurofibromatoza typu 1, zespół Sturge-Webera)

W przebiegu wad rozwojowychOUN (okołokomorowa heterotopia, gen FLN1,Xq28) W przebiegu chorób naczyniowych ostrych lub przewlekłych (zespół moya-moya)

Poniedotlenieniowa nabytaw okresie ciążowo-okołoporodowymlub późniejszym(zespół Lance-Adamsa) Padaczka będącapowikłaniem neuroinfekcji, w tymwrodzonych(TORCH) lub w przebieguchorób

demielinizacyjnych (ADEM,SM)

TabelaIV

Padaczka wzespołach genetycznie uwarunkowanych.

Geneticsourceepilepsy.

Zespół Odsetek chorychz padaczką (%)

Downa (trisomia 21) 12-40

Angelmana 90-100

Retta 70

Łamliwego chromosomu X 30-45

Stwardnienie guzowate 60-100

Wolfa-Hirschoma(delecja 4p) 100

Miller-Diecker 100

Gaucher typ III 100

Gangliozydoza GM 1 100

daczka potyliczna,jednak większość pada­

czek częściowychma podłoże organiczne.

Szczególnie w przypadku padaczek czę­ ściowych złożonych z płata skroniowego należy przeprowadzić wnikliwądiagnosty­

kę neuroobrazową, gdyż powodem jej wy­ stąpienia może być proces rozrostowy.Ob­ raz kliniczny różni się nieznacznie w przy­ padku padaczki objawowej i idiopatycznej, ale w razie procesu ekspansywnego napa­

dy występują częściej, natomiast rzadziej wtedy występujądrgawki przy gorączce [12].

Podłożem padaczki może być również defekt mitochondrialnego łańcucha odde­

chowego. W badaniu Lee i wsp. w grupie 48dzieci zpadaczką izdefektem I, II i IV łańcucha lub ich kombinacją, rozpoznano

kliniczniezespół Lea, MELAS lubchorobę Alpersa,a u75% dzieci niespecyficzną en­

cefalopatię. Wedługklasyfikacji padaczek i zespołów padaczkowych rozpoznanoutych dzieci zespół Ohtahary, zespółWesta,ze­

spół Lennoxa-Gastaut izespół Landau-Klef- fnera,a u45%dziecipadaczkę z napadami uogólnionymilub częściowymi. Badanie MR mózgu wykazałou 75%z nichcechyzani­ ku korowego au pozostałych zmianysygna­

łu ze wzgórza lub zwojów podstawy [11].

Zkolei przykładem choroby metabolicz­

nej ujawniającej się w postaci napadów drgawkowych jest zespółniedoboru trans­

porteraglukozy typu 1, który klinicznie może rozpoczynać się jako łagodna padaczka miokloniczna. Trzeba przypomnieć, że dia­

gnostyka różnicowa miokloniijest trudna i że postępujące padaczki miokloniczne mogą ujawniać się początkowo jakopadacz­ ka miokloniczno-astatyczna. Mioklonie ob­

serwowano także u małych dzieci z ogni­ skową dysplazją korową, z podobnymice­

chami klinicznymi i elektroencefalicznymi, zanim po włączeniu leczenia przeciwpa- daczkowego przekształcą sięone w obja­ wy ogniskowe [16].

Padaczka wchorobach demielinizacyj- nych wieku rozwojowego, takichjak stward­

nienie rozsiane (SR) i ADEM, występuje częściej niż w populacjiogólnej.Upacjen­

tówz SR może ona poprzedzać bardziej znaną klinicznąjego manifestację o1-5 lat (w grupie 268 chorych aż u 7, 5% obserwo­ wano napady, przede wszystkim napady częściowe wtórnie uogólnione). Najczęściej jednak u pacjentów z SR padaczka dołą­

cza się doinnych objawów w przebiegu cho­ roby. Napady u chorych z SR są częścią rzutów lubwystępująprzewlekle, natomiast stan padaczkowy obserwowano wyłącznie u chorych z otępieniem [19, 21].

Doustalenia podłoża padaczki przyczy­ nił się znacząco rozwój technikneuroobra- zowych. Najbardziej dostępna TK pozwala ujawnić obecność zwapnień oraz dużych wad rozwojowychmózgu, takich jak hemi- megalencefalia, lissencefalia czyholopro- sencefalia. W istocie jednaku dziecizpa­

daczką powinno się wykonywać badanie MR mózgu, pozwalające nazobrazowanie zaburzeń migracji neuronalnej oraz zróżni­

cowanie stwardnienia izaniku hipokampa, co ułatwia ustalenie rokowania i podjęcie de­

cyzji o konieczności leczenia neurochirur­

gicznego. Wiele trudności sprawia w tych przypadkach zróżnicowanie małegoogniska naczyniopochodnego i nowotworu i wtedy konieczne może być wykonaniespektrosko­

pii MR [8, 24, 25].

W wielu chorobach, wtym takżemeta­

bolicznych, wielkim wyzwaniem diagno­ stycznym jestnapad drgawek jako pierw­

sza ich manifestacja. Padaczkajest wpraw­

dzie częstymobjawem chorób metabolicz­ nych,zwyklejednak dopiero wpóźniejszym okresie ich trwania, bo napady prowokowa­ nesą zwykle przez hipoglikemięi gorącz­ kę.Mamytutaj do czynieniazpostępujący­ mi encafalopatiami padaczkowymi, w któ­

rychzrywania mają korowe pochodzenie i wykazują związek z postępującą utratą neu­

ronów aekwiwalentem ich w korze senso­

rycznej jestfotowrażliwość, tak charaktery­

styczna dlapadaczek mioklonicznych.

Zdarza się,że dopiero badanie mikro­ skopowe tkanki mózgu, resekowanej pod­ czas operacyjnego leczenia padaczki wy­ kazuje obecnośćzmian organicznych,któ­

rychnie podejrzewano przed operacjąna podstawie badań dodatkowych.Nie zawsze jednak zmiany strukturalne korelują zloka­

lizacjąogniska padaczkowego, stąd też przed leczeniem neurochirurgicznym pa­

daczki lekoopornej koniecznejest wykona­

niebadań PETi SPECT. Kwalifikacja do le­ czenia chirurgicznego nie budzi wątpliwo­ ści wprzypadku guzów mózgu czymalfor- macji naczyniowych, natomiast decyzja o zastosowaniu tej formy leczenia w raziepa­

daczki katastroficznej czy zespołu Kożew- nikowa wymaga wyczerpania wszelkich

Tabela V

Charakterystykapadaczki objawoweju 156 dzieciz określonymi chorobami OUN.

Characteristics of symptomatic epilepsy in 156 children with known diseasesof theCNS.

Przyczyny uszkodzenia OUN u dzieci z padaczką Liczba dzieci

Średni wiek pierwszegonapadu

Średni wiek Encefalopatięstatyczne

Urazokołoporodowy 42 7 9, 4

Inne 11

ZatrucieCO 1 6 6

Encefalopatię postępujące

• w tym zespół Lennoxa-Gastaut

• zespółRetta,podejrzenie

• zespólAngelmana, podejrzenie

7 1

2 1

4 2

4

2

5,1

8

6,5 2

Zaburzenia rozwojoweOUN 37 8,5 10

Zespoły genetycznie uwarunkowane:

1. Downa 2. Lowe

3. Ceroidolipofuscynoza 4. Stwardnienie guzowate 5. Neurofibromatoza typu I

1

1 1 2 1

3 12 2

7

2, 5

3 12 4 12. 5

2.5

Uraz czaszkowo-mózgowy 6 11,5 14,5

Naczyń iopochodne

• Zespól moyamoya

• Udar niedokrwienny mózgu

• Naczyniak żylny

• Ogniska naczyniopochodne

• Krwotok do OUN (hemofilia B)

1

3 4 7

1

5 9. 3

10 9.4 13

13 14 12,7

11,5

13

Neuroinfekcje

1. Wrodzone (CMV, Toxoplazma) 2. Zapalenieoponmózgowo-rdzeniowych 3. Zapaleniemózguopryszczkowe 4. Zespół Rasmussena

5 2 1 1

4,8

8 6 6

9,6

17

6 8 De/dysmielinizacjaniespecyficzna

ADEM

11 2

8 4,5

9. 4 4. 5

GuzOUN 6 9, 6 14

Stwardnienie hipokampa 2 16,5 17

możliwości leczenia zachowawczego (leki przeciwpadaczkowe, hormony nadnerczo- we, dietaketogenna). Z drugiej strony odro­

czenie takiej decyzji możedoprowadzić do powstania nowych ognisk padaczkorodnych i nieodwracalnych zmian w mózgu, co zmniejszaszanse na istotną poprawę jako­

ści życia chorych po operacji.

Cel pracy

Celem tej retrospektywnej pracy było poznanie przyczyn padaczki objawowej u hospitalizowanych dzieci w wieku 3-18 lat, wreferencyjnym ośrodku klinicznym, posia­

dającym możliwościpełnej diagnostyki elek- trofizjologicznej ineuroobrazowej oraz sta­ ły dostęp dobadań metabolicznychi gene­ tycznych napoziomie podstawowym.

Materiał i metody

Badaniemobjętoretrospektywnie156 dzieci, hospi­

talizowanych wlatach2006 i 2007 w Klinice Neurologii Dziecięcej Katedry Neurologii Dzieci i Młodzieży Uniwer­

sytetuJagiellońskiego w Krakowie. Kryterium włącze­ nia była padaczka objawowa,ujawniająca się po ukoń­ czeniu 2roku życia. U wszystkich dzieci rozpoznaniepa­

daczki objawowejustalono na podstawie obrazu klinicz­ nego, badań neuroobrazowych oraz EEG/wideoEEG.

Wywiad z rodzicami dzieci pomocny byl w analizie ro­

dzaju napadów klinicznychoraz rozwojudziecka. Istot­

nedlarozpoznania znaczenie miał wywiaddotyczący ciąży, przebiegu porodu, przebytych chorób i urazów.

Analiziepoddano zarówno stan klinicznydzieci, ich roz­ wój psychoruchowy, obecność objawów ogniskowego uszkodzenia OUN, jak i wyniki badańneuroobrazowych, TKlub/i MR mózgu.Dodatkowou części dzieci było prze­ prowadzone badanie psychologiczne z zastosowaniem skali inteligencji dla małychdzieciPsyche-Cattell, nato­ miastu dziecistarszych skaliWechslera. U części dzie­

ci przeprowadzono także inne badania dodatkowe, w tymserologiczne w celu rozpoznanianeuroinfekcji lub molekularne przy podejrzeniuzespołów uwarunkowa­

nychgenetycznie.

Wyniki

Przyczyny padaczki u dzieci objętych badaniami przedstawiają tabele V-VII. Naj­ częstszym zaburzeniem prowadzącym do

Przegląd Lekarski 2008 /65/ 11 753

padaczkibyła encefalopatia. Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna była przy­ czyną uszkodzenia OUN u 42 dzieci,wtym u 12 wcześniaków. U 12dzieci stwierdzono mózgoweporażenie dziecięce, w tym u 6 pod postacią niedowładu spastycznego czterech kończyn. Stan tych 6 dzieci był najcięższy, dwoje z nich leczonych było tak­ żez powoduwodogłowia, udwojga stwier­

dzono małogłowie wtórne, jedno z dzieci wymagało resuscytacji po aspiracji ciała obcego,au jednego rozpoznano kardiomio- patię po zapaleniu mięśnia sercowego. U jednego z dzieci rozpoznano zaćmę wrodzo­ ną. Udzieci tych, oprócz napadów uogól­ nionychtoniczno-klonicznych, występowa­ ły napady miokloniczne a u jednegostan padaczkowy.

Drugą codoczęstości postaciąmózgo­ wego porażenia dziecięcego przebiegające­ go z padaczką byłniedowład połowiczy, w tym u 3 dzieci lewostronny, natomiast u 2 prawostronny,a napadypadaczkowe miały u nichnajczęściejcharakter połowiczych, ale też skroniowychiuogólnionych toniczno-klo­

nicznych. Dodatkowo u jednego dziecka roz­

poznano wodogłowie, u dwojga porencefa- lię,au innych dwojga obustronne uszkodze­ nie istoty białejmózgu. U jednego dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym stwier­ dzono triparezę i u dziecka tego konieczne byłowszczepienie rozrusznika serca.

U 41 dzieci zencefalopatią statyczną, ale bez wyraźnego deficytu ruchowegoi je­

dyniez zaburzeniami koordynacji wzroko- wo-ruchowej, stwierdzonoosłabienie funk­ cjipoznawczych, od specyficznych trudno­ ści szkolnych aż do niepełnosprawności in­ telektualnej wstopniu znacznym. Dziewię­ cioro z dzieci urodziło się przedwcześnie, wtym dwoje przed 28 tygodniemciąży. U dwojga dzieci stwierdzono retinopatię wcze- śniaczą, a u jednego niedosłuch. Dwoje dzieci przebyło też w okresie noworodko­

wymposocznicę, a u jednego stwierdzono hipoglikemię. U dzieci tych napady miały naj­ częściej charakter częściowych wtórnie uogólnionych, u jednego współistniejące z napadami psychogennymi. Badania neuro- obrazowe w większości przypadków były nieprawidłowe i wykazały obecność obu­ stronnych rozsianych zmian w istocie bia­ łej. Tylko u jednegodzieckaz upośledze­

niem umysłowym w stopniu lekkim wynik badania MRgłowy był prawidłowy.

U 11/41 dzieci z padaczką objawową i encefalopatią,nie określono przyczyny en­

cefalopatii, wtym encefalopatiirodzinnej w jednym przypadku. Napady miały u nich charakter częściowych i uogólnionych, a w dwu przypadkach były to napady polimor- ficzne. Dodatkowo występowały zaburzenia zachowania udwojgai cechy autystyczne u jednego dziecka. U trojga dzieci z tej gru­ py stwierdzono cechy dysmorficzne, rozsz­

czepwargi ipodniebienia,natomiastujed­ nego dziecka wykryto nerkę podkowiastą.

Poza osłabieniem funkcji poznawczych u większości dzieci stwierdzonozaburzenia koordynacjiwzrokowo-ruchowej aujedne­ go ataksję o umiarkowanym nasileniu. U większości ztych dzieci wynik badań neu- roobrazowych był prawidłowy,w pojedyn­ czych przypadkach stwierdzono zanik ko- rowo-podkorowy oraz torbiel szyszynki.

TabelaVII

Zaburzenia neurorozwojowe OUNu37 dzieci z padaczkąobjawową.

CNS malformations in 37 childrenwithsymptomaticepilepsy.

Rodzaj zaburzenia(wady pojedyncze lub mnogie) Liczba wykrytych zmian

Schizencefalia 2

Pachygyria i/lub polimikrogyria 6

Dysgenezja sklepienia 4

Zespól Chiari'ego II 3

Zespól Dandy-Walkera 2

Heterotopia istoty szarej, guzkowa 2

Torbiel przegrody przezroczystej 1

Torbielpajęczynówki 6

Wady cewy nerwowej(encephalocele,myelomeningocele) 5

Agenezja ciałamodzelowatego 1

Hipoplazja robaka/niedorozwój półkuli móżdżku 3

Niedorozwój półkuli mózgu 1

Torbiel szyszynki 1

Torbiel pajęczynówki 6

Malogbwie 2

Wodogłowie 4

U 7 dzieci z padaczkąobserwowano wyraźne zahamowanie rozwoju psychoru­

chowego a nawet jego regres. Wbadaniu fizykalnym stwierdzono w pojedynczych przypadkachdiplegię, tetraplegię, opadanie powieki regresmowy. U dzieci tych wystę­ powały napady kloniczne, uogólnione to- niczno-kloniczne a w pojedynczych przypad­

kachnapady polimorficzne i napadyśmie­ chu. Napady śmiechu należą do bardzo rzadkich napadów, natomiast polimorficzne występują u około 4, 8 dzieci spośród wszystkich hospitalizowanych z powodu padaczki,chociaż najczęściej u niemowląt [6]. Pomimo wykonania badań MR głowy oraz badań metabolicznychnie udało sięu nichustalić przyczyny encefalopatii postę­ pującej.

U 37 dzieci z padaczką badania neuro- obrazowe wykazały obecność wad rozwo­ jowychOUN. U6/37dzieciwykryto torbiel pajęczynówki,zlokalizowanąw środkowym i tylnym doleczaszkowym, jaki nadsiodło- wo. U dwojga ztychdzieci napadywystę­

powały pomimo leczeniaoperacyjnego,a u jednego po operacjiwystąpi) niedowładpo­

łowiczy. Były to napadyczęściowe iwtórnie uogólnione, aw dwóch przypadkachpoło­ wiczez niedowładem ponapadowym. Wśród dzieci z wadami cewynerwowej,najcięższy stan z niedowłademspastycznym czterech kończyn i z opornymina leczeniefarmako­ logicznenapadamiuogólnionymi toniczno- klonicznymi stwierdzono u dziecka z ence- falocele z zespołem Klippel-Feila. Niedo­

wład spastyczny czterokończynowy wystą­ piłtakże u dziecka z zespołem Chiari II i zanikiem nerwów wzrokowych,natomiastu pozostałych dzieci z zespołem Chiari II stwierdzono wodogłowie i przepuklinę rdze- niowo-oponowąalbo głuchoniemotęzopóź­

nieniem rozwoju psychoruchowego. U dziecka ze spina bifida oculta,stwierdzono zatokę skórną okolicy krzyżowej bez powi­

kłań w postaci neuroinfekcji a u dziecka tego

rozpoznano także celiakię, natomiastnapa­ dypadaczkowe miały charakter uogólnio­ nych toniczno-klonicznych. Ten rodzaj na­

padówwystępowałteż u 4dzieci z wodo­

głowiem, u 2 z zespołem Dandy-Walkera orazu jednego z torbielą przegrodyprze­

zroczystej. U7/37 dzieci stwierdzono mal- formacje OUNpod postacią schizencefalii, polimikrogyrii, pachygyrii, heterotopii, u 2 agenezji robaka móżdżku, a w pojedynczych przypadkach niedorozwoju półkuli mózgu lubmóżdżku oraz zaniku korowego zakrętu skroniowego górnego.Pozanapadamipa­

daczkowymi stwierdzono u tychdzieci za­ burzenia rorozwoju. U 4dzieci badanie MR wykazało dysgenezję sklepienia, a u inne­ go glejakanerwu wzrokowego i torbiel szy­

szynki. Napady miały charakter częścio­ wych wtórnie uogólniających się.

U 6/37 dzieci z padaczką objawową jej przyczynąbył guz nowotworowy, który ma­ nifestował się napadami częściowymi z wtórnymuogólnieniem. Były todzieci wwie­ ku od 4doi 7 lat. Drgawki wrazzobjawami ciasnoty śródczaszkowej były pierwszym objawempapillomaanaplasticum i u dziec­

ka tego pooperacji, radio- i chemioterapii do wieku 17 latnie obserwowanowznowy, jednak wymagało on okresowej hospitaliza­

cjiz powoduopornej na leczeniepadaczki z napadamipolimorficznymi, z opóźnionym rozwojem psychoruchowym i niedowładem spastycznym czterech kończyn. Drgawki uogólnione zbólami i zawrotami głowy były też pierwszym objawem guza OUN u 2 dziewczynekw wieku 12 i 16 lat, u których rozpoznano u nich odpowiednio astrocyto­ ma fibrilläre (rycina 1) i ganglioglioma. U pierwszej z dziewczynek obserwowano przed zabiegiem narastające trudności szkolne, a po operacji wystąpił niedowład kończyny górnej. U dwóch kolejnychpacjen­ tów z napadami ogólnymi bez obciążające­

go wywiadu rodzinnego, prawidłowo rozwi­ jających się psychoruchowo badanie MR

Rycina 1

Badanie MR pacjentki pooperacjiguza (astrocytoma) okolicy ciemieniowo- czolowej lewej, widoczna strefa płynowa otoczona gliozą.

MR of patientaftertumorsurgery (astrocytoma) of the left parieto-frontalregion, the detectable fluid collection surrounded bygliosis.

Rycina 2

Badanie MR zezmianami wieloogniskowymi w mózgu u pacjenta zzespołem Lowe.

MultifocalMRbrainlesionsin the patient withLowe syndrome.

ujawniło obecność tłuszczaka blaszki czwo- raczej,z modelowaniem górnej części ro­ baka móżdżku wjednym przypadku. U ostat­

niego pacjenta podejrzenieguzawysunięto na podstawie badanianeuroradiologicznego.

U 6/156 dzieci padaczka objawowa była wynikiem urazu czaszkowo-mózgowego i wystąpiła po 1 -3 lat po urazie. U dwojgaz tych dzieci następstwemurazu był również niedowład spastyczny czterech kończyn.

Tylko u 2/6 pacjentów wynik badania TK mózgu był prawidłowy, natomiast u pozo­ stałych ujawniono zanikikorowo-podkoro- we lub cechy uszkodzenia istotybiałej oko- łokomorowej.

U 11/156 chorychzpadaczką objawo­ wą badanie MRwykazałoobecność ognisk demielinizacji niespecyficznej, u dwojga izo­

lowanej demielinizacji ośrodka półowalne- go.au jednego dziecka z macrocraniąogni­ skadys i demielinizacji istoty białej około- komorowej.Napady miały unich charakter częściowych lub uogólnionych. U dwojga dzieci napady były pierwszym objawem ADEM, przy czym w jednym przypadku ob­

serwowano przewlekłą padaczkę po ustą­

pieniu objawówtej choroby.

Wśród neuroinfekcji będących przyczy­

ną padaczki u9dzieciw badanej grupie, u trojga z opóźnieniem rozwoju psychorucho­

wego i zespołem hiperkinetycznym rozpo­

znano wrodzonącytomegalię awrodzoną toksoplazmozę u2 dzieci. Spośródnabytych neuroinfekcjiu 3dzieci rozpoznano zapale­

nie opryszczkowe mózgu, zapalenie opon mózgowo rdzeniowych izapalenie opon mó­

zgowo-rdzeniowych i mózgu (bez identyfika­ cji czynnika etiologicznego). U 7 letniego chłopca z padaczką częściową ciągłą i nie­ dowładem ponapadowym pomimo politera-

pii nie udało się opanować napadów i dopie­ ro pozabiegu operacyjnym nastąpiła popra­

wa, a badanie histopatologiczne pozwoliło na rozpoznanie zespołu Rasmussena.

U 16/156 dzieci z napadami padaczki objawowejstwierdzono zmiany naczyniowe lub naczyniopochodne. W 3 przypadkach padaczka miałazwiązekz przebytym uda­

remniedokrwiennym mózgu, a u 1 dziecka z hemofilią Bi udarem krwotocznym. U jed­ nego dzieckazpadaczką i regresem rozwo­ juobserwowanym od5rokużycia, przyczy­ nąobjawów był zespół moya-moya, z blizna­ mi po przebytych udarach niedokrwiennych mózgu.W 4 przypadkach, zarówno z napa­ dami uogólnionymi jak i ogniskowymi, wy­ kryto obecnośćnaczyniaka żylnegozlokali­ zowanego w okolicy czołowejlewej lub pra­ wej,wewzgórzu prawym orazskroni lewej.

Rozwójpsychoruchowy tych dziecibył pra­ widłowy.

U 3/156dziecipadaczka była wynikiem chorobyskórno-nerwowej, w tym u3 stward­

nieniaguzowatego,a ujednego neurofibro- matozy 1. Padaczkę miokloniczną postępu­ jącą rozpoznano u dziewczynkiw przebiegu ceroidolipofuscynozy,apadaczkęznapada­ mi częściowymi wtórnie uogólnionymi u dziecka zzespołem Lowe. Badanie MR wy­ kazało uniego obecność licznych rozsianych zmian hiperintensywnych (rycina 2). U ko­

lejnegodziecka z zespołem Downa napady miałycharakter uogólnionytoniczno-klonicz- ny, przy prawidłowym obrazie MRmózgu.

Omówienie

Padaczka należy do stanów nagłych w neurologii dziecięcej, ajej przebiegi roko­ waniezarównoco do ustąpienia jak i codo rozwojupsychoruchowegoi życia, zależy od

jej przyczyny. Stąd też celem pracy było po­

szukiwanie przyczyn padaczki objawowej u dzieci w wieku od 3 do18 lat. Najczęstszym zaburzeniem prowadzącym do rozwoju pa­

daczki była w grupie dzieciobjętych obec­ nymi badaniami retrospektywnymiencefa­ lopatia. Wprawdzieencefalopatianiedotle- nieniowo-niedokrwienna jest najczęściej przyczyną padaczki u małych dzieci, jed­ nak również w starszej grupie wiekowej okazała się ona (wraz z wcześniactwem) najczęstsząprzyczyną padaczkiobjawowej.

W grupie dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, najczęściej były to dzieci znie­ dowładem spastycznym czterokończyno- wym, następnieniedowładem połowiczym.

Nie zawsze przyczyna encefalopatii może zostać potwierdzona badaniami do­

datkowymi (nawetw przypadkach rodzin­

nych), pomimo żeczęsto obserwowane są wtedy cechy dysmorficzne i deficyty funkcji poznawczych. Drgawki mogą być także pierwszym objawem encefalopatii postępu­ jącej,częściej jednakdołączają one w tych przypadkach do innych objawów uszkodze­ nia OUN. Udzieciz encefalopatią obser­

wowanozarówno napady częściowe, uogól­ nione,jaki polimorficzne, a jednego dziec­ ka zarejestrowano napadyśmiechu, które występująrzadko izwykleu dzieciz hamar­ toma podwzgórza [6, 7,18].

Również w przypadku wad rozwojowych OUN padaczka pojawiała się wcześniei to­

warzyszyłazaburzeniom neuroozwojowym.

Zaburzenia takie jak schizencefalia, polimi- krogyria/pachygyria czy heterotopie, prowa­ dząbowiem zarównodo padaczki lekoopor- nej jaki upośledzenia rozwoju intelektual­ nego i mowy.W tychprzypadkachczęsto występuje stanpadaczkowy [1,14].

Przegląd Lekarski 2008 /65/11 755

Padaczkaobjawowa może przebiegać z napadami częściowymi i uogólnionymi, a niekiedy przebiega nawetjako padaczka częściowa ciągła będąc wynikiem wady roz­

wojowej korymózgowej [13]. Wopisywanej grupie tylkou jednego dzieckawystąpił ten rodzaj padaczki, był on jednak wynikiem choroby Rasmussena. Obraz neuroradiolo­ giczny nie był u tego dziecka jednoznaczny, wobec jednak braku kontrolinapadów na po- literapii oraz narastającego niedowładu po­

łowiczego spastycznego, podjęto decyzję o leczeniu chirurgicznym. Podejmowane są próby leczenia zespołuRasmussena zapo­

mocą nowoczesnych technik, jak przez- czaszkowa stymulacja magnetyczna, jednak leczenie operacyjne pozostaje metodą z wyboru. Jak wiadomo leczenie neurochirur­

giczne w wielu innych przypadkach padaczki lekoopornejjest jednoznacznie skuteczne [2, 15, 17]. Przyczynątego typu padaczki objawowej mogąbyćtakże guzy nowotwo­

rowe mózgu o różnorodnej lokalizacji,wtym nawet móżdżkowej [4, 9,10]. W grupie dzie­

ci objętych tymi badaniami padaczka wraz z objawami ciasnoty śródczaszkowej były pierwszym objawem guzau 3dzieci, a pa­

daczka z postępującym niedowładem poło­ wiczymi podejrzeniem procesu rozrostowe­

go wpłacie czołowym lewym u jednego.W opinii różnych autorównapad padaczkowy jakopierwszy objaw guza, występuje tylko u 1-10% dzieci i aż u 30-40% dorosłych.

Rodzaj napadu u dzieci to zwykle wtórnie uogólniony, podczas gdy u dorosłych czę­ ściowy [22]. U 2 chłopców z padaczką w materiale własnym rozpoznano tłuszczaka blaszkiczworaczej, gdzie związekprzyczy­ nowo-skutkowy nie jestjednak jednoznacz­

ny. Tłuszczaki blaszkiczworaczej stanowią 10% tłuszczaków wewnątrzczaszkowych i zwykle są bezobjawowe, jeżeli jednak stają sięobjawowe to nie ma znaczenia ichroz­ miar [20].

Padaczka urazowawystępuje u dzieci rzadko i ma związekz uszkodzeniem tkan­

ki nerwowej.U 6dzieci,któreprzebyły cięż­ ki uraz czaszkowo-mózgowy padaczka ob­

jawowa wystąpiłapo 1-3 lat od urazu, nie­

zależnieodobecnościzmianstrukturalnych w badaniu neuroobrazowym.

Padaczka występuje zarówno uchorych ze stwardnieniem rozsianym, nawet jako część rzutu choroby,jaki z ADEM. Dowo­ dzi to, że występujezwiązekdemielinizacji z padaczką. Częstojednak wykrywane są niespecyficzne ogniska demielinizacji, a ich związek z padaczką wymaga dalszego wy­ jaśnienia.

Neuroinfekcje należą doczęstych cho­

rób wieku rozwojowego, są też częstą przy­

czyną padaczki objawowej.W badanej gru­ pie rozpoznano wśród nich zarównoneuro­ infekcje wrodzone(CMV, toksoplazmoza), jak i nabyte (zapalenie opryszczkowe mó­

zgu, zapalenie opon mózgowo rdzeniowych i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu).

Udar mózgujest częstą przyczyną pa­

daczki u osób dorosłych,natomiast udzieci występuje ona znacznie rzadziej.Czynnika­

mi ryzyka są w tych przypadkach przede wszystkim wadyserca,choroby krwi i mal- formacje naczyniowe. W badanej grupie padaczka miała związek zarównoz przeby­ tym udarem niedokrwiennym, jak i z uda­

rem krwotocznym. Krwotok doOUNwystę­

puje u 2-8%pacjentów z hemofilią i może prowadzić do padaczki, często również opornej na leczenie, wymagającej nawet leczenia operacyjnego [23]. Rzadkością wśródchorób naczyniowych jeststwierdzo­

ny przypadekmoya-moya. Niema natomiast pewności, czynaczyniakżylnywykrywany przypadkowomoże być przyczyną napadów padaczkowych.

Padaczka jest znanym i częstymobja­

wemchorób skórno-nerwowych, a rokowa­ nie w tychprzypadkach jest tym gorszeim wcześniej wystąpiąnapady. Rokowanie jest też poważne wprzypadku padaczkimioklo- nicznejpostępującej,jak wopisywanej gru­ pie u dzieckaz ceroidolipofuscynozą. Pa­ daczka może wystąpićtakże wzespołach genetycznieuwarunkowanych,wtymu dzie­

ci z zespołemDowna, Retta i Angelmana.

Wśród badanych dzieci padaczkę rozpozna­

no także u dziecka z zespołem Lowe, u któ­

rego badanie MRwykazało obecnośćlicz­ nych rozsianychzmian hiperintensywnych.

Podsumowanie

Najczęstszym zaburzeniem prowadzą­ cym do padaczki wwieku od 3do 18 roku życia była encefalopatia, zwłaszcza niedo- tlenieniowo-niedokrwienna. Kolejnymi były zaburzenia rozwojowe układu nerwowego i choroby naczyniowe OUN.

Piśmiennictwo

1. Abend N. S.,Dlugos D. J.. Nonconvulsivestatusepi- lepticusina pediatrie intensive care unit. Pediatr.

Neurol. 2007, 37, 165.

2. Altenmueller D. M.,Schulze-Bonhage A.: Differen­ tiating between benignandless benign:epilepsy surgery insymptomatic frontal lobe epilepsy associ­

ated with benign focal epileptiform discharges of childhood. Clin. Neurol. Neurosurg. 2006, 108, 648.

3. CovanisA.: Panayiotopoulos syndrome: abenign childhood autonomic epilepsyfrequentlyimitating encephalitis, syncope,migraine, sleep disorder or gastroenteritis. Pediatrics 2006,118,1237.

4. lannelliA., Pieracci N.: Tumors inthe temporal horn of the lateralventricle as acause of epilepsy. J.Child.

Neurol. 2008,23, 315.

5. Jóżwiak S., Kotulska K.: Genetycznie uwarunko­

wane zespoły padaczkowe.Postępy wdiagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowegou dzieci. Tom 7. BiFolium, Lublin 2005.

6. Kaciński M., Kroczka S., Zając A., JaworekM.:

Padaczka z napadami polimorficznymi u dzieci hospitalizowanych. Przegl. Lek. 2005, 62,1244.

7. KacińskiM., Gergont A., Kroczka S.,Skowronek BałaB.: Padaczka z napadami śmiechu. Epilepto logia 2008, 16,149.

8. Kaciński M.,Zając A., Kroczka S.,Gergont A.

Wstępna ocenaznaczenia klinicznego obrazowania HMRS w padaczce częściowej u dzieci. Przegl. Lek 2006,63, 1191.

9. Khan R.B.,Hunt D. L., Boop F. A.:Seizures in chil dren with primarybraintumors: Incidenceandlong termoutcome. Epi Res. 2005, 64, 85.

10. Kulkami S., Hegde A., Shah K. N.: Hemifacial sei zuresand cerebellar tumor: a rare coexistence. In dian Pediatr. 2007, 44, 378.

11. LeeY. M., Kang H.C., Lee J.S.: Mitochondrial respi ratory chaindefects:underlying etiology invarious epileptic conditions. Epilepsia 2008, 49, 685.

12. Matsuura M.,Oguni H., Funatsuka M. et aL: Clini­

cal studyontemporal lobe epilepsy in childhood caused bytemporal lobe spaceoccupyinglesions.

No ToHattatsu 2008, 40,249.

13. Misawa S., Kuwabara S., Hirano S. et al.:Epilepsia partialis continua as an isolated manifestation ol motor cortical dysplasia.J.Neurol. Sci. 2004,225, 157.

14. MiyamaS.: Nonconvulsivestatus epilepticusin symp­

tomaticpartialepilepsy. Pediatr. Neurol. 2007, 36, 195.

15. NgY. T.,RekateH. L., Prenger E. C. et al.: Transcal­

losal resectionof hypothalamic hamartomafor intrac­ table epilepsy. Epilepsia 2006, 47, 1192.

16. Oguni H.: Symptomatic epilepsies imitating idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia 2005, 46,(Suppl.

9), 84.

17. RotenbergA., Depositario-Cabacar D., BaeE. H.

et al.: Transient suppression of seizuresbr repeti­

tive transcranialmagnetic stimulation in caseol Rasmussen's encephalitis.Epilepsy Behav.2008 Epub.

18. Shahar E.,Kramer U., Mahajnah M. et al.: Pediatrie- onsetgelastic seizures: clinicaldata and outcome.

Pediatr. Neurol. 2007, 37, 29.

19. Sokic D. V., Stojsavljevic N., DrulovicJ.: Seizures in multiple sclerosis. Epilepsia 2001, 42, 72.

20. SpalloneA., PitskhelauriD. I.:Lipomas of thepin ealregion.Surgical Neurology 2004, 62, 52.

21. Striano P., OreficeG., Brescia Morra V.: Epileptic seizures inmultiplesclerosis:clinical and EEG cor­

relations. Neurol. Sci. 2003, 24, 322.

22. Wójcik-DrączkowskaH., Mazurkiewicz-Bełdziń- ska M., Mańkowska B.,Dilling-Ostrowska E.

Napady padaczkowew przebiegu guzów mózgu- korelacje kliniczno-elektroencefalograficzne. Przegl Lek. 2003, 60, (Supl. 1),42.

23. Yeh D. J., Lee M., ParkY. D. etal.: Surgical manage­

ment of intractable epilepsy In children with hemophilia.Stereot.Fund.Neurosurg. 1999, 73, 88 24. Zając A., Kubik A., KacińskiM.: Ocena znaczenie

badania elektroencefalograficznego w padaczce częściowej u dzieci. Przegl. Lek. 2006, 63, 1181.

25. Zając A.,Kaciński M., Kubik A., Kroczka S.: Clini cal usefulness ofMRI andMRA in children with par­ tial epilepsy. Pol. J. Radiol. 2006, 71, 64.