W N I O S E K w sprawie mieszkaniowej

(1)

1 DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) WNIOSKODAWCY

ADRES KORESPONDENCYJNY

(należy wpisać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub pobytu)

DANE DOTYCZĄCE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (POBYTU) MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

(jeżeli jest inny niżadres małżonka) Kod pocztowy

Imię

Ulica Miejscowość

W N I O S E K

w sprawie mieszkaniowej

Ilość dzieci nieletnich Nazwisko

Nr lokalu

WNIOSEK DOTYCZY

(należy zakreślić odpowiedni kwadrat)

1. Udzielenia pomocy mieszkaniowej z tytułu: 3. Realizacji wyroków sądowych:

4. Zamiany lokalu dokonanej z urzędu:

2. Przedłużenia umowy najmu:

zamieszkiwania w lokalu niemieszkalnym

zamieszkiwania w lokalu o nadmiernym zaludnieniu

względów społecznych (bezdomność, eksmisja bez prawa do lokalu socjalnego, przemoc, utrata własności)

wypowiedzenia umowy najmu

lokalu położonego w placówce oświatowej

orzekających o uprawnieniu do lokalu socjalnego

lokalu socjalnego, pomieszczenia tymczasowego

na lokal o większej powierzchni pokoi

Stan cywilny Nazwisko rodowe

Sygnatura sprawy (wypełnia Urząd Miasta Krakowa) WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ NA

MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Nr budynku Ilość dzieci pełnoletnich

Telefon kontaktowy (stacjonarny)

Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Miejsce urodzenia

Strona 1 z 12

Imię ojca Imię matki

Gmina

Imię Nazwisko

Nazwisko rodowe

Pieczęć wpływu (wypełnia Urząd Miasta Krakowa)

usamodzielnienia wychowanka placówek opiekuńczo- wychowawczych lub rodzin zastępczych

orzekających o uprawnieniu do lokalu zamiennego

na inny lokal równorzędny (ze względu na wiek lub stan zdrowia)

na lokal o mniejszej powierzchni użytkowej lub strukturze (ze względu na sytuację rodzinną) na inny lokal równorzędny, położony na niższej kondygnacji (ze względu na poruszanie się na wózku inwalidzkim lub inne schorzenia)

Data urodzenia (dd-mm-rrrr) Miejsce urodzenia

Ilość dzieci nieletnich (należy wpisać wyłącznie dzieci pochodzące z innego związku)

Imię ojca Imię matki

Telefon kontaktowy (komórkowy)

Ilość dzieci pełnoletnich (należy wpisać wyłącznie dzieci pochodzące z innego związku)

Miejscowość Kod pocztowy Gmina

Ulica Nr budynku Nr lokalu

Miejscowość

Ulica

Kod pocztowy Gmina

Nr budynku Nr lokalu zdarzenia losowego (np. katastrofa, pożar, zalanie)

(2)

II . IN F O R M A C J E D O T Y C Z Ą C E O S Ó B O B J Ę T Y C H W N IO S K IE M L P

N az w is ko

Stosunek do osoby wnioskodawcy (należy zakreślić odpowiedni kwadrat)

N um er e w id en cy jn y P E S E L

Źródło uzyskiwanego dochodu (należy zakreślić odpowiedni kwadrat)

Praca stała

Działalność gospodarcza Emerytura

Pomoc MOPS Praca dorywcza Alimenty

Zasiłek dla bezrobotnych Stypendium

Zasiłek rodzinny i dodatki Renta inwalidzka, rodzinna Pomoc rodziny/znajomych Brak dochodu

wnioskodawca mąż, żona dziecko wnuk ojciec, matka teść, teściowa szwagier, szwagierka dalsza rodzina nieformalny związek osoba obca

Im ię S ta n cy w il ny

panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona/y, wdowa, wdowiec, separacja sądowa (nie dotyczy osób nieletnich)

1. 2 3 4 5 6 7 8 S tr o n a 2 z 1 2

(3)

III. WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY MIEJSCE ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY – ADRES LOKALU

WNIOSKODAWCA

OSOBY ZAMELDOWANE I WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCE W W/W LOKALU

Ulica Numer budynku Numer mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość Gmina

Rodzaj

meldunku NA POBYT STAŁY OD

NA POBYT CZASOWY OD DO

Imię Nazwisko PESEL

NA POBYT STAŁY OD

Rodzaj meldunku

1

2

^Imię ^Nazwisko ^PESEL

Rodzaj

3

Rodzaj

4

Rodzaj

5

Rodzaj

Pokrewieństwo/powinowactwo do wnioskodawcy

Strona 3 z 12

Czy ww. osoba faktycznie zamieszkuje w lokalu? TAK NIE Czy ww. osoba faktycznie zamieszkuje w lokalu? TAK NIE Czy faktycznie zamieszkuje Pan/Pani w ww. lokalu? TAK NIE

Czy ww. osoba faktycznie zamieszkuje w lokalu? TAK NIE

(4)

WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY (ciąg dalszy)

Potwierdzam zameldowanie wnioskodawcy oraz osób wymienionych pod pozycją ...

w lokalu mieszkalnym położonym w ... przy ... . Są to wszystkie osoby zameldowane w w/w lokalu na dzień ... .

... ...

(pieczęć Wydziału Spraw Administracyjnych (data, podpis i imienna pieczęć pracownika Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa lub innego uprawnionego organu) Urzędu Miasta Krakowa lub innego uprawnionego organu)

BRAK AKTUALNEGO ZAMELDOWANIA NA TERENIE GMINY MIEJSKIEJ KRAKÓW 1. Potwierdzam brak zameldowania wnioskodawcy na terenie Gminy Miejskiej Kraków

2. Ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały na terenie Gminy Miejskiej Kraków:

... ...

(pieczęć Wydziału Spraw Administracyjnych (data, podpis i imienna pieczęć pracownika Wydziału Spraw Administracyjnych

Urzędu Miasta Krakowa ) Urzędu Miasta Krakowa )

6

8

Rodzaj

9

Rodzaj

Nazwisko PESEL

7

^Imię

Rodzaj

Strona 4 z 12

Czy ww. osoba faktycznie zamieszkuje w lokalu? TAK NIE

(5)

IV. WARUNKI MIESZKANIOWE – TECHNICZNE

OPIS I STAN LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ

(Wypełnia administrator, zarządca lub właściciel budynku/lokalu)

ADRES LOKALU

WŁASCICIEL/DYSPONENT LOKALU

(należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat oraz wpisać imię i nazwisko lub nazwę i siedzibę podmiotu)

GŁÓWNY NAJEMCA LOKALU / OSOBA ZAJMUJĄCA LOKAL

STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU

WYSTĘPUJĄCE NIEPRAWIDŁOWOŚCI W LOKALU

(np. zagrzybienie)

Ulica Numer budynku Numer lokalu

Kod pocztowy Miejscowość Gmina

Piętro

GMINA MIEJSKA KRAKÓW SKARB PAŃSTWA

OSOBA FIZYCZNA/OSOBA PRAWNA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCA / OSOBA Z RODZINY INNE

POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m²) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m²)

POKÓJ NR 1 POKÓJ NR 2 POKÓJ NR 3 POKÓJ NR 4 POKÓJ NR 5

PRZEDPOKÓJ KUCHNIA ŁAZIENKA WC

ŁĄCZNA POWIERZCHNIA POKOI

ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU

Tytuł prawny do lokalu (decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna,, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja itp.) Rodzaj uprawnień do lokalu (np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony itp.)

ZAGĘSZCZENIE W METRACH KWADRATOWYCH

(ilość powierzchni pokoi przypadająca na jedną osobę zameldowaną na pobyt stały)

Strona 5 z 12

(6)

IV. WARUNKI MIESZKANIOWE – TECHNICZNE (ciąg dalszy) SZKIC LOKALU

(oznaczenie numerów pokoi, kuchni, przynależności, drzwi, okien oraz połączeń z korytarzem)

WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU

OPŁATY CZYNSZOWE I EWENTUALNIE WYSTĘPUJĄCE ZADŁUŻENIE

DODATKOWE INFORMACJE I OPINIA ADMINISTRATORA O OSOBACH ZAJMUJĄCYCH LOKAL

Wypowiedzenie umowy z tytułu ………

Brak wypowiedzenia

Powództwo o eksmisję Wyrok orzekający eksmisję Niszczenie mienia Uciążliwość dla innych lokatorów

Potwierdzenie administracji/zarządcy/właściciela budynku/lokalu:

... ...

(data) (podpis, pieczęć i adres administracji/zarządcy/właściciela budynku/lokalu)

JEST TO LOKAL: SAMODZIELNY NIESAMODZIELNY

INSTALACJA WODNA

INSTALACJA KANALIZACYJNA INSTALACJA GAZOWA

INSTALACJA C.O.

INSTALACJA ELEKTRYCZNA PIEC GRZEWCZY

WINDA INNE

:

Strona 6 z 12 Miesięczne opłaty

czynszowe/odszkodowanie Miesięczne opłaty niezależne (za media)

Ilość osób zgłoszonych do zamieszkiwania (ilość osób za które płacone są media)

zł zł os.

Całkowite zadłużenie czynszowe/odszkodowanie Całkowite zadłużenie za opłaty niezależne (za media)

Odsetki, koszty sądowe itp.

zł zł zł

Wykroczenia przeciw porządkowi domowemu polegające na:

Inne uwagi:

(7)

III A. WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

(NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY MAŁŻONKOWIE MIESZKAJĄ OSOBNO)

MIEJSCE ZAMELDOWANIA MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY – ADRES LOKALU

MAŁŻONEK WNIOSKODAWCY

OSOBY ZAMELDOWANE I WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCE W W/W LOKALU

Ulica Numer budynku Numer mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość Gmina

Rodzaj

1

2

Rodzaj

3

Rodzaj

4

Rodzaj

5

Rodzaj

Pokrewieńst./powinowac. do małż. wnioskodawcy

Strona 7 z 12

Czy ww. osoba faktycznie zamieszkuje w lokalu? TAK NIE Czy ww. osoba faktycznie zamieszkuje w lokalu? TAK NIE Czy faktycznie zamieszkuje Pan/Pani w ww. lokalu? TAK NIE

Czy ww. osoba faktycznie zamieszkuje w lokalu? TAK NIE

(8)

WARUNKI MIESZKANIOWE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY (ciąg dalszy)

Potwierdzam zameldowanie wnioskodawcy oraz osób wymienionych pod pozycją ...

w lokalu mieszkalnym położonym w ... przy ... . Są to wszystkie osoby zameldowane w w/w lokalu na dzień ... .

... ...

(pieczęć Wydziału Spraw Administracyjnych (data, podpis i imienna pieczęć pracownika Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa lub innego uprawnionego organu) Urzędu Miasta Krakowa lub innego uprawnionego organu)

BRAK AKTUALNEGO ZAMELDOWANIA NA TERENIE GMINY MIEJSKIEJ KRAKÓW 1. Potwierdzam brak zameldowania wnioskodawcy na terenie Gminy Miejskiej Kraków

2. Ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały na terenie Gminy Miejskiej Kraków:

... ...

(pieczęć Wydziału Spraw Administracyjnych (data, podpis i imienna pieczęć pracownika Wydziału Spraw Administracyjnych

Urzędu Miasta Krakowa ) Urzędu Miasta Krakowa )

6

8

Rodzaj

9

Rodzaj

Nazwisko PESEL

7

^Imię

Rodzaj

Pokrewieńst./powinowac. do małż. wnioskodawcy

Strona 8 z 12

Czy ww. osoba faktycznie zamieszkuje w lokalu? TAK NIE

(9)

IV A. WARUNKI MIESZKANIOWE – TECHNICZNE

(NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY MAŁŻONKOWIE MIESZKAJĄ OSOBNO)

OPIS I STAN LOKALU ZAJMOWANEGO PRZEZ MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY

(Wypełnia administrator, zarządca lub właściciel budynku/lokalu)

ADRES LOKALU

WŁASCICIEL/DYSPONENT LOKALU

(należy zaznaczyć odpowiedni kwadrat oraz wpisać imię i nazwisko lub nazwę i siedzibę podmiotu)

GŁÓWNY NAJEMCA LOKALU / OSOBA ZAJMUJĄCA LOKAL

STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU

OPŁATY CZYNSZOWE I EWENTUALNIE WYSTĘPUJĄCE ZADŁUŻENIE

OPINIA O ZACHOWANIU OSÓB ZAJMUJĄCYCH LOKAL

Potwierdzenie administracji/zarządcy/właściciela budynku/lokalu:

... ...

(data) (podpis, pieczęć i adres administracji/zarządcy/właściciela budynku/lokalu)

Ulica Numer budynku Numer lokalu

Kod pocztowy Miejscowość Gmina

Piętro

GMINA MIEJSKA KRAKÓW SKARB PAŃSTWA

OSOBA FIZYCZNA/OSOBA PRAWNA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA WNIOSKODAWCA / OSOBA Z RODZINY INNE

POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m²) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (m²)

POKÓJ NR 1 POKÓJ NR 2 POKÓJ NR 3 POKÓJ NR 4 POKÓJ NR 5

PRZEDPOKÓJ KUCHNIA ŁAZIENKA WC

ŁĄCZNA POWIERZCHNIA POKOI

ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU

Tytuł prawny do lokalu (decyzja administracyjna, wyrok sądowy, umowa cywilnoprawna,, brak tytułu prawnego, orzeczona eksmisja itp.) Rodzaj uprawnień do lokalu (np. własność, najem na czas oznaczony lub nieoznaczony itp.)

ZAGĘSZCZENIE W METRACH KWADRATOWYCH

(ilość powierzchni pokoi przypadająca na jedną osobę zameldowaną na pobyt stały)

Strona 9 z 12 Miesięczne opłaty

czynszowe/odszkodowanie Miesięczne opłaty niezależne (za media)

Ilość osób zgłoszonych do zamieszkiwania (ilość osób za które płacone są media)

zł zł os.

Zadłużenie

czynszowe/odszkodowanie Zadłużenie za opłaty niezależne (za media)

Odsetki, opłaty sądowe itp.

zł zł zł

Czy były zgłaszane skargi na zachowanie osób zajmujących lokal?

Czy administracja/zarządca/właściciel posiada informację o zachowaniach niezgodnych z zasadami współżycia społecznego w stosunku do osób zajmujących lokal?

TAK NIE

(10)

IV. OŚWIADCZENIA

(NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ TREŚCIĄ PONIŻSZYCH OŚWIADCZEŃ) Oświadczam, iż:

wyrażam zgodę na: nie wyrażam zgody na:

na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku oraz dokumentach dołączonych do sprawy mieszkaniowej, podanych przeze mnie dobrowolnie oraz pozyskiwanie wszelkich informacji i dokumentów niezbędnych dla przeprowadzenia postępowania przez właściwy w sprawach mieszkaniowych wydział Urzędu Miasta Krakowa. Obejmuje to w szczególności:

a) informacje z właściwej Rady Dzielnicy, Policji, Straży Miejskiej i Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, administratorów budynków, sąsiadów oraz placówek oświatowych do których uczęszczają dzieci wnioskodawcy lub jego małżonka o zachowaniach niezgodnych z zasadami współżycia społecznego wnioskodawcy i pozostałych osób objętych wnioskiem;

b) informacje o sytuacji rodzinnej i socjalnej uzyskiwanej z właściwej Rady Dzielnicy, Policji, Straży Miejskiej i Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, administratorów budynków, sąsiadów i placówek oświatowych, do których uczęszczają dzieci wnioskodawcy lub jego małżonka;

c) umieszczenie i opublikowanie w Biuletynie Informacji Publicznej Miasta Krakowa danych osobowych na listach osób wytypowanych do zawarcia umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kraków w zakresie imienia, nazwiska, adresu zamieszkania (adresu korespondencyjnego), ilości osób objętych wnioskiem, podstawy otrzymania lokalu oraz zaoferowanej stawki czynszu.

Dodatkowo oświadczam, że:

wyrażam zgodę na: nie wyrażam zgody na:

− umieszczenie i opublikowanie w Biuletynie Informacji Publicznej Miasta Krakowa danych osobowych na listach osób, które otrzymały lokale mieszkalne wchodzące w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kraków w zakresie imienia, nazwiska i adresu otrzymanego lokalu.

Powyższe dane są zbierane i będą przechowywane, zgodnie z zasadami zawartymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.). Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o celu zbierania tych informacji, prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.

Ponadto oświadczam, że:

Nie posiadam posiadam jakikolwiek tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości (w tym także niezabudowanej działki)

Nie zbyłem/am zbyłem/am jakikolwiek tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości (w tym także niezabudowanej działki)

Nie przekazałem/am przekazałem/am nieodpłatnie jakikolwiek tytuł prawny do lokalu mieszkalnego, budynku lub innej nieruchomości (w tym także niezabudowanej działki)

Zgodnie z § 6 ust. 2 uchwały Nr XXI/340/15 Rady Miasta Krakowa z dnia 8 lipca 2015 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miejskiej Kraków oraz tymczasowych pomieszczeń (Dziennik Urzędowy Województwa Małopolskiego z dnia 20 lipca 2015 r., poz. 4508), każda osoba posiadająca niezaspokojone potrzeby mieszkaniowe i osiągająca niskie dochody może podjąć starania o uzyskanie lokalu w trybie pierwszeństwa.

Tryb pierwszeństwa przysługuje osobom, w stosunku do których stwierdzono występowanie co najmniej jednej z następujących okoliczności:

a) Wnioskodawca lub osoba objęta wnioskiem posiada znaczny stopień niepełnosprawności lub całkowitą niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji;

b) Wnioskodawca lub osoba objęta wnioskiem jest ofiarą przemocy w rodzinie, potwierdzonej prawomocnym orzeczeniem sądowym;

c) Wnioskodawca jest osobą samotnie wychowującą, w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych, powyżej 4 własnych lub przysposobionych małoletnich dzieci;

d) Wnioskodawca jest osobą represjonowaną, posiadającą zaświadczenie Urzędu ds. Kombatantów i Osób Represjonowanych, legitymację osoby represjonowanej wydaną przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, a także inny stosowny dokument świadczący o represjach i prześladowaniach lub jest osobą polskiego pochodzenia, zaproszoną przez rząd Rzeczpospolitej Polskiej w ramach przeprowadzonej ewakuacji z terenów wschodniej Ukrainy.

Aby wszcząć procedurę przyznania lokalu w trybie pierwszeństwa należy złożyć stosowne podanie w tej sprawie (dotyczy to tylko osób zakwalifikowanych do udzielenia pomocy mieszkaniowej).

Oświadczam, że zapoznałem(am) się z zasadami uzyskania lokalu w trybie pierwszeństwa.

Zastrzegam, że wszelkie oświadczenia i podpisy będą składane przeze mnie osobiście.

Oświadczam, iż wszelkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i nie zataiłem żadnych informacji mających wpływ na ocenę mojej sytuacji mieszkaniowej i materialnej.

Zgodnie z § 7 ust. 4 załącznika Nr 1 do wskazanej powyżej uchwały Nr XXI/340/15 Rady Miasta Krakowa z dnia 8 lipca 2015 r., złożenie oświadczeń zawierających nieprawdziwe dane lub zatajanie danych dotyczących własnej sytuacji mieszkaniowej i materialnej, w zakresie wymaganym uchwałą, skutkuje odstąpieniem od realizacji wniosku.

Data i czytelny podpis wszystkich pełnoletnich osób objętych wnioskiem:

1. ... ... 2. ... ...

(data) (data)

3. ... ... 4. ... ...

(data) (data)

5. ... ... 6. ... …...

(data) (data)

Strona 10 z 12

(11)

V. UZASADNIENIE WNIOSKU

Strona 11 z 12

(12)

UZASADNIENIE WNIOSKU (ciąg dalszy)

Strona 12 z 12 Sprawdzenie wniosku pod względem zgodności z obowiązującymi wymogami wynikającymi z prawa miejscowego (wypełnia Urząd Miasta Krakowa):

Ewidencja PNIER System Wyrok eksmisyjny Powiat:

Ludności Ewidencji z prawem do lokalu Wielicki

Nieruchomości socjalnego

Krakowski

(struktura rodziny, zameldowanie (brak nieruchomości na terenie Krakowa) (brak nieruchomości na terenie Krakowa) (brak wyroku z prawem do lokalu socjalnego Ziemski

aktualne i poprzednie, stan cywilny) - dotyczy wyłącznie wniosków o pomoc (brak nieruchomości na terenie

mieszkaniową i zamianę z urzędu) Powiatu)

... ... ... ... ...

(podpis, pieczęć) (podpis, pieczęć) (podpis, pieczęć) (podpis, pieczęć) (podpis, pieczęć) ... ... ... ... ...

(data) (data) (data) (data) (data)