………., dnia………..
FORMULARZ OFERTY
(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)
Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie.
ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów, Nazwa Wykonawcy:
...
...
Adres (siedziba) Wykonawcy:
...
...
NIP: ……….
REGON: ……….
KRS: ……….
Tel.: ……….
Fax.: ……….
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do zaproszenia do składania ofert na przedmiot zamówienia pn. „Dostawę respiratora EVITA V 300 oraz 2 kardiomonitorów VISTA 120”, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30 000 euro, nr sprawy DZPiZ-381-32/2015, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami zaproszenia do składania ofert za cenę:
Pakiet nr 1 – Respirator EVITA V 300 Wartość netto ……….. zł Wartość VAT ………. zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: ……….../100)
Pakiet nr 2 – Kardiomonitor VISTA 120 – 2 szt.
Wartość netto ……….. zł Wartość VAT ………. zł Wartość brutto ………. zł
(słownie złotych: ……….../100)
Oświadczenie dotyczące postanowień:
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią zaproszenia do składania ofert, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że załączone do zaproszenia wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
...
Podpis Wykonawcy
1/1
