Załącznik nr 1
………., dnia………..
FORMULARZ OFERTY
(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca) Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie.
ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów, Nazwa Wykonawcy:
...
...
Adres (siedziba) Wykonawcy:
...
...
NIP: ……….
REGON: ……….
KRS: ……….
Tel.: ……….
Fax.: ……….
Adres e-mail ……….
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do zaproszenia do składania ofert na przedmiot zamówienia Opracowanie audytu energetycznego, wniosku o dofinansowanie wraz z niezbędnymi załącznikami oraz studium wykonalności dla projektu pn. „Poprawa efektywności energetycznej poprzez wymianę oświetlenia, instalację OZE, modernizację kotłowni oraz instalację systemu inteligentnego zarządzania energią w obiektach SPZZOZ w Staszowie”, nr postępowania DZPiZ-381-26/2016, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami zaproszenia do składania ofert za cenę:
1) Audyt energetyczny
Cena netto ……….. zł Wartość VAT ……….. zł Cena brutto ………zł
(słownie złotych: ……….../100)
2) Studium wykonalności
Cena netto ……….. zł Wartość VAT ……….. zł Cena brutto ………zł
(słownie złotych: ……….../100)
3) Wniosek o dofinansowanie
Cena netto ……….. zł Wartość VAT ……….. zł Cena brutto ………zł
(słownie złotych: ……….../100)
1/2
Oświadczenie dotyczące postanowień:
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią zaproszenia do składania ofert oraz projektem umowy, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że załączone do zaproszenia wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
...
Podpis Wykonawcy
2/2
