Załącznik nr 1
………., dnia………..
FORMULARZ OFERTY
(UWAGA: Wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca)
Zamawiający:
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Staszowie.
ul. 11 Listopada 78, 28 - 200 Staszów,
Nazwa Wykonawcy:
...
...
Adres (siedziba) Wykonawcy:
...
...
NIP: ……….
REGON: ……….
KRS: ……….
Tel.: ……….
Fax.: ……….
Zobowiązania Wykonawcy:
Nawiązując do zapytania ofertowego na prowadzenie kompleksowego nadzoru inwestorskiego nad zadaniem pn. „Rozbudowa i modernizacja Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Staszowie”, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30 000 euro, nr sprawy DZPiZ-381- 30/2017, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami zapytania ofertowego za cenę:
I etap
Wartość netto - ……….zł Wartość VAT ………..zł Wartość brutto - ………..zł
II etap
Wartość netto - ……….zł Wartość VAT ………..zł Wartość brutto - ……….zł III etap
Wartość netto - ……….zł Wartość VAT ………..zł Wartość brutto - ………..zł
Ogółem wartość netto ……….zł Ogółem wartość VAT ………..zł
Ogółem wartość brutto ……….zł
(słownie złotych: ……….../100)
Oświadczenie dotyczące postanowień:
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią zapytania ofertowego, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że załączone do zapytania wymagania stawiane Wykonawcy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
...
Podpis Wykonawcy
2/2
