Rozdział 4
Co analiza relacji w triadzie matka
–ojciec
–dziecko wnosi do rozumienia
problemów dzieci zagrożonych zaburzeniami rozwoju i ich rodziców?
Grażyna Kmita
Wydział Psychologii, Uniwersytet Warszawski
Zakład Wczesnej Interwencji Psychologicznej, Instytut Matki i Dziecka
Streszczenie:
Rozdział poświęcony jest relacji rodzice-dziecko. Autorka krótko opisuje związki relacji z rozwojem dziecka, a następnie podejmuje próbę odpowiedzi na dwa podstawowe pytania. Jakich doświadczeń dostarczają interakcje z udziałem obojga rodziców i jakie kompetencje rozwijają u dziecka? Co wnosi analiza interakcji w triadzie w rozumienie problemów dzieci zagrożonych zaburzeniami rozwoju i dlaczego warto uwzględniać oba typy interakcji: diadyczny i triadyczny? Autorka próbuje wykazać, że sytuacja interakcji dziecka z obojgiem rodziców jest pod wieloma względami szczególna. Od interakcji diadycznej odróżnia ją m.in. to, że niemowlę może w niej uczestniczyć na co najmniej dwa sposoby: jako aktywny uczestnik oraz jako uczestniczący obserwator. W rozważaniach uwzględniona jest zarówno perspektywa dziecka, jak i rodziców, a ponadto różne możliwe „struktury uczestniczenia”, jak „diada w ramach triady” oraz „diada poza triadą”. Autorka przedstawia również propozycję wykorzystania analizy interakcji triadycznych i diadycznych w pracy psychologa argumentując, że pozwoli to na lepsze rozumienie zarówno trudności, jak i mocnych stron funkcjonowania dzieci z problemami rozwojowymi i ich rodzin, w całej złożoności i z uwzględnieniem możliwych powiązań. Ilustrację kliniczną stanowi analiza interakcji w triadzie matka-ojciec- niemowlę ze skrajnym wcześniactwem.
.
Słowa kluczowe: interakcje diadyczne, interakcje triadyczne, relacja rodzice – dziecko, wcześniactwo, zaburzenia rozwoju.
Na gruncie psychologii klinicznej dziecka oraz psychologii i psychopatologii rozwojowej teza o podstawowym znaczeniu relacji z rodzicami dla psychicznego rozwoju dziecka została bardzo
dobrze udokumentowana. Istotną rolę relacji rodzice – dziecko podkreślają autorzy o orientacji psychodynamicznej, badacze przyjmujący perspektywę teorii przywiązania Johna Bowlby’ego i Mary Ainsworth, a także psycholodzy o innych orientacjach teoretycznych, na przykład zajmujący się eksperymentalnymi badaniami nad motywacją oraz uczeniem się i odwołujący się do teorii samostanowienia (self-determination theory – SDT) Edwarda Deciego i Richarda Ryana. Zdecydowana większość prac na temat relacji rodzice – dziecko dotyczy matek i niemowląt. W ciągu ostatnich 20 lat w recenzowanych czasopismach anglojęzycznych
opublikowano ponad 8 tys. artykułów naukowych na ten temat1. Znacznie mniejsza, choć równie imponująca jest liczba prac dotyczących relacji ojców z małymi dziećmi. Jeśli jednak
ograniczymy swoje poszukiwania do interakcji diadycznych (ojciec – dziecko, matka – dziecko) to okaże się, że prac jest znacznie mniej. Na przykład w pełnotekstowej bazie EBSCO
znajdziemy tylko około 3 tys. rekordów. Jeszcze mniej, bo zaledwie około 350 prac, dotyczy interakcji w triadzie matka – ojciec – niemowlę. Interesujące są zmiany, jakie można zaobserwować na przestrzeni lat: od utożsamiania relacji rodzice – dziecko z relacją matka – dziecko, przez „odkrycie” roli ojców, po analizy uwzględniające rodzinną triadę. Warto przy tym zauważyć, że choć rodzinna triada została już 50 lat temu opisana przez terapeutów i badaczy reprezentujących różne nurty terapii systemowej, na przykład przez Murraya Bowena, to potrzeba było wielu lat, by została w pełni doceniona przez dziecięcych psychologów klinicznych, psychiatrów i terapeutów. To ponowne odkrycie można niewątpliwie przypisać pracom Elizabeth Fivaz-Depeursinge, Antoinette Corboz-Warnery i ich współpracowników, a w szczególności opracowaniu przez autorki procedury do badania interakcji w triadzie matka – ojciec – dziecko, tzw. lozańskiej zabawy triadycznej (lausanne trilogue play) (Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery, 1999). Widać tu jeszcze jedną interesującą tendencję: przechodzenie od analiz relacji na stosunkowo ogólnym poziomie ku coraz lepszej
operacjonalizacji tego pojęcia i analiz na poziomie obserwowalnych zachowań interakcyjnych. Warto podkreślić, że od początków zainteresowania badaczy relacją rodzice – dziecko podejmowano próby opisania jej znaczenia zarówno w rozwoju typowym, jak i w jego
1 Jest to szacunek bardzo konserwatywny, gdyż dotyczy wyłącznie prac opublikowanych w latach 1997–2017 w języku angielskim, w psychologicznych czasopismach recenzowanych, dostępnych w wersji pełnotekstowej w bazie EBSCO. Jako słowa kluczowe wpisano: „mother child relationship” and „infants and toddlers”.
zaburzeniach. Szukano również tych aspektów relacji, które mogą odgrywać rolę prorozwojową czy też chronić rozwój, jak na przykład dostępność emocjonalna (Biringen, 2000; Easterbrooks, Biringen, 2005), rodzicielska responsywność lub /wrażliwość na sygnały dziecka
(Ainsworth,1967; Ainsworth, Bell, Stayton, 1974), synchronia interakcyjna (Feldman, 2007), dostrojenie emocjonalne (Stern, 2000), wzajemnie responsywna orientacja (Kochanska, Aksan, 2004) i wiele innych.
W polskiej psychologii klinicznej dziecka tematyka relacji rodzice – dziecko zajmowała szczególne miejsce w pracach badaczek reprezentujących nurt określany czasem jako szkoła warszawska – Małgorzaty Kościelskiej i Mariny Zalewskiej oraz ich uczniów i
współpracowników, zwłaszcza Katarzyny Schier (np. Schier, 2005, 2009, 2014) i Teresy Kaczmarek (np. Kaczmarek, 2004). Marina Zalewska ma ogromny wkład w propagowanie nurtu interpersonalnego w rozumieniu rozwoju osobowego i jego zaburzeń, w tym teorii więzi emocjonalnej Johna Bowlby’ego oraz teorii rozwoju poczucia siebie Daniela Sterna (np. Zalewska, 2008). Pod jej opieką powstawały też prace dotyczące triady matka – ojciec – dziecko, na przykład Diany Senator i Tomasza Jasińskiego. Niewątpliwą zasługą Małgorzaty Kościelskiej było z kolei zwrócenie uwagi na rolę relacji w rodzinach z dzieckiem niepełnosprawnym, w tym z niepełnosprawnością intelektualną (Kościelska, 1995) oraz na znaczenie więzi matka – dziecko zarówno w kontekście procesów patologizacji rozwoju, jak i mechanizmów chroniących rozwój (Kościelska, 1998). Ponadto w tym samym ośrodku, czyli na Uniwersytecie Warszawskim, powstały prace autorstwa Ewy Pisuli i współpracowników, dotyczące więzi i interakcji dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu z rodzicami. Warto podkreślić, że w psychologii polskiej pojawiły się trendy podobne do tych w psychologii światowej. Z jednej strony można
zaobserwować zmianę: od zainteresowania diadą matka – dziecko, przez analizę również relacji dzieci z ojcami, po uwzględnienie relacji w triadzie matka – ojciec – dziecko. Z drugiej zaś warto odnotować coraz większe zainteresowanie relacją rodzice – dziecko w odniesieniu nie tylko do problemów emocjonalnych i behawioralnych dzieci, lecz także niepełnosprawności i zaburzeń neurorozwojowych.
Podstawowym problemem w kontekście badań nad relacją rodzice – dziecko jest od lat poszukiwanie związków między jakością środowiska opiekuńczego a trajektoriami rozwoju, szczególnie w obliczu różnorodnych czynników ryzyka. Temat ten jest w ostatnich latach
przedmiotem szczególnego zainteresowania (np. Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn, 2007, 2011; Britto i in., 2016), między innymi ze względu na nowe możliwości związane z rozwojem genetyki, epigenetyki i neuronauki, a także metod analizy statystycznej. Poza tym wiele wskazuje na to, że w przypadku dzieci z grup ryzyka znaczenie relacji może być szczególnie ważne – w znaczeniu zarówno pozytywnym, jak i negatywnym. Hipotezę taką, nazywaną również hipotezą zróżnicowanej podatności (differential susceptibility hypothesis) zaproponował 20 lat temu Jay Belsky (1997, za: Belsky, Pluess, 2009). Odnosi się ona do zróżnicowanej podatności na oddziaływania środowiska w zależności od posiadania określonych cech stanowiących „czynniki ryzyka”, a może raczej w tym kontekście „czynniki plastyczności”. Innymi słowy, ten sam czynnik biologiczny może prowadzić albo do negatywnych, albo do pozytywnych efektów rozwojowych zależnie od jakości oddziaływań środowiska społecznego. Relacja zakłócona, naznaczona brakiem responsywności, a nawet zaniedbaniem, czy przemocą wobec dziecka może się w przypadku takich osób wiązać z różnymi negatywnymi skutkami rozwojowymi, a relacja oparta na odpowiadaniu na potrzeby dziecka, zaangażowaniu i wrażliwości rodzicielskiej, może się przekładać na znacznie lepsze wskaźniki funkcjonowania niż u osób bez określonej cechy, wariantu genu, czy innego czynnika ryzyka biologicznego. Przykładów na rzecz tej hipotezy dostarczają między innymi wyniki badań Avshaloma Caspiego i współpracowników (2000) nad genetycznymi2 i środowiskowymi uwarunkowaniami agresji oraz badań Marian Bakermans-Kranenburg i Marinusa van IJzendoorna (2007) nad genetycznymi3 i środowiskowymi czynnikami rozwoju więzi zdezorganizowanej. Jedyne prace empiryczne, jakie według mojej wiedzy odnosiły się w tym kontekście do jakości relacji triadycznej, dotyczyły dzieci urodzonych przedwcześnie i wykazały, że hipoteza zróżnicowanej podatności może w różnym stopniu wyjaśniać związek między czynnikami ryzyka biologicznego i jakością relacji a ich skutkami dla różnych sfer rozwoju(Gueron-Sela, Atzaba-Poria, Meiri, Marks, 2015). Wskaźniki rozwoju społecznego najlepiej wyjaśniała hipoteza zróżnicowanej podatności, a wskaźniki rozwoju poznawczego – hipoteza podwójnego ryzyka4 (dual risk lub inaczej diathesis-stress). Oznacza to,
2 W tym przypadku badano dwa warianty genu monoaminooksydazy-A. 3 Badano warianty genu receptora dopaminy DRD4.
4 Hipoteza podwójnego ryzyka lub inaczej „podatność – stres” oznacza, że wspólwystępowanie określonych czynników podatności (np. wcześniactwo) i określonych negatywnych czynników środowiskowych prowadzi do negatywnych skutków rozwojowych.
że gorsza jakość współpracy w triadzie5 rodzice – dziecko pozwalała przewidzieć niższe wyniki wcześniaków w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie zarówno w zadaniach poznawczych, jak i w próbach społecznych. Natomiast lepsza jakość interakcji triadycznych dodatkowo wyjaśniała przewagę wcześniaków nad dziećmi urodzonymi o czasie, jeśli chodzi o wybrane wskaźniki rozwoju społecznego, lecz już nie poznawczego.
Są zatem podstawy, by sądzić, że analiza relacji dziecka z rodzicami – w diadzie oraz w triadzie – może pomoc w wyjaśnieniu mechanizmów zarówno patologizacji rozwoju, jak i tych o znaczeniu ochronnym. W dalszej części rozdziału omówię przyjęte w tej pracy podstawowe założenia dotyczące związków relacji z rozwojem dziecka, a następnie spróbuję pokazać, co wnosi analiza interakcji w triadzie w rozumienie problemów dzieci zagrożonych zaburzeniami rozwoju i dlaczego warto uwzględniać oba typy interakcji: diadyczny i triadyczny. Posłużę się przykładem dzieci urodzonych przedwcześnie.
{1}Znaczenie relacji w rozwoju
Podstawę moich rozważań o związkach relacji z rozwojem dziecka stanowią założenia teorii przywiązania Johna Bowlby’ego, Mary Ainsworth i kontynuatorów, a także teorii wrodzonej intersubiektywności Colwyna Trevarthena oraz teorii rozwoju poczucia siebie w relacji z innymi Daniela N. Sterna. Ponadto źródłem mojej inspiracji jest teoria samostanowienia Deciego i Ryana. Odwołanie się do teorii przywiązania nie wymaga komentarza, gdyż klasyczne prace Bowlby’ego (1969) i Ainsworth (Ainsworth, Blehar, Waters, Wall, 1978) są powszechnie znane; co więcej, są uznawane za jedne z tych, które w największym stopniu wpłynęły na współczesną psychologię rozwojową i kliniczną dziecka (Dixon, 2016). Teza autorów o kluczowym znaczeniu jakości relacji dla rozwoju psychiki nie budzi obecnie kontrowersji, a nawet wciąż inspiruje do dalszych poszukiwań badawczych, zwłaszcza w kierunku wyjaśniania złożonych mechanizmów odmiennych trajektorii rozwojowych w obliczu różnych czynników ryzyka – tak biologicznych, jak i środowiskowych. Odwołanie się do teorii Trevarthena (2007) jest istotne z tego względu, że autor ten wskazuje na znaczenie relacji nie tylko w kontekście zapewnienia dziecku poczucia
bezpieczeństwa. Wrodzona towarzyskość niemowląt sprawia, że poza niezwykle ważną dla przetrwania i dalszego rozwoju więzią emocjonalną z podstawowymi opiekunami nawiązują też one relacje oparte na zaciekawieniu inną osobą, podzielaniu doświadczeń dla samej przyjemności „bycia z”, na współdziałaniu i dochodzeniu do wspólnych znaczeń. A zatem rozwojowa funkcja relacji wiąże się nie tylko z zapewnieniem dziecku biologicznego przetrwania, lecz także stworzeniem mu ram do poznawania siebie i świata, współpracy, zabawy i twórczości. Warstwowa teoria rozwoju poczucia siebie Daniela Sterna wyjaśnia z kolei związki między „sposobami bycia z” (opiekunem) a doświadczaniem siebie. Tym samym od razu przenosi nas na poziom mikroanalitycznie uchwyconej dynamiki „obecnej chwili” (Kmita, 2013; Stern, 2004). Co ważne, w pracach Sterna „relacyjność” polega nie tylko na tym, że relacja jest przedmiotem analiz, lecz również na tym, że jest badana w sposób, który nie redukuje jej do kategorii, cech czy innych statycznych konstruktów, a wręcz przeciwnie, pozwala na uchwycenie jej dynamiki i złożoności jako procesu. Z kolei teoria samostanowienia umożliwia, w największym skrócie, powiązanie jakości doświadczeń z relacji z rodzicami z rozwojem poczucia autonomii i integracji procesów regulacyjnych. Postuluje istnienie uniwersalnych, podstawowych potrzeb psychicznych (autonomii, kompetencji i bliskości ) oraz cech środowiska rodzicielskiego, które sprzyjają zaspokojeniu tych potrzeb (wrócę do tego zagadnienia w dalszej części rozdziału). Zgodnie z założeniami SDT istnieje ścisły związek między „rozwojem i integracją osobowości a fenomenologicznym doświadczeniem autonomii w regulacji zachowania” (Ryan, Deci, Vansteenkiste, 2016, s. 428). Autonomia jest tu pojęciem kluczowym dla zrozumienia zarówno prawidłowego rozwoju, jak i jego zaburzeń. Nie jest przy tym równoznaczna z niezależnością ani nie jest zaprzeczeniem zależności. I autonomia, i zależność są ważnymi ludzkimi potrzebami. W tym sensie SDT stanowi ważne uzupełnienie teorii więzi i dostarcza uniwersalnej perspektywy do analiz kontekstu relacyjnego i jego związków z rozwojem tożsamości.
Na zakończenie tej części warto podkreślić, że chociaż współczesna psychologia jest w znacznej mierze nauką o relacjach, to pojęcie „relacji” nie daje się łatwo do zdefiniować; wielu autorów wciąż używa dość swobodnie i wymiennie takich określeń, jak kontakt, interakcja czy relacja (Kmita, 2011). W tej pracy za Mariną Zalewską (2005) przyjmuję, że relacja odnosi się do wzajemnego istnienia w przestrzeni psychicznej. Zakładam też, że przestrzeń ta ma charakter intersubiektywny, co oznacza, że wymaga przynajmniej zrębów świadomości siebie i innej osoby.
Ponadto relacja może być opisywana na poziomie obserwowalnych zachowań interakcyjnych, jak również reprezentacji umysłowych. Choć oba poziomy opisu są ważne, w tej pracy skupiam się jedynie na pierwszym z nich.
{1}Znaczenie interakcji triadycznych
Od początków życia nieustannie uczestniczymy w wielu różnych interakcjach z innymi. Bez interakcji z rodzicami lub osobami pełniącymi taką rolę niemowlę nie miałoby szans na przeżycie ani na rozwój. Interakcje są wszechobecne i tak niezbędne dla życia psychicznego człowieka, jak tlen dla funkcjonowania jego organizmu. Jeśli zdefiniujemy interakcję jako skoordynowaną w czasie sekwencję zachowań ukierunkowanych społecznie we wspólnym polu uwagi, a za jej najmniejszą jednostkę uznamy sekwencję „zachowanie inicjujące jednej osoby – odpowiedź drugiej osoby”, to już noworodek wpatrujący się w twarz matki i poruszający w rytm matczynego głosu będzie pełnoprawnym partnerem interakcyjnym. Interakcje to nic innego jak codzienna wymiana uśmiechów, min, gestów oraz słów i innych dźwięków w trakcie przewijania, karmienia, kąpieli, spacerów, różnego typu zabaw. Znaczna część z nich odbywa się w parze osób, na przykład matki i dziecka, ojca i dziecka, brata i siostry. Będę je nazywała interakcjami diadycznymi. Z kolei przez interakcje triadyczne rozumiem interakcje z udziałem trzech osób, w tym tekście najczęściej dziecka, matki i ojca. Warto zauważyć, że stanowią one niemałą część dziecięcych doświadczeń, nawet już w niemowlęctwie. Ich przykładem może być to, co się dzieje, gdy rodzice wspólnie kąpią dziecko, włączają je do wspólnego posiłku, oboje się z nim bawią. Dla porządku należy nadmienić, że w literaturze przedmiotu można znaleźć również określenie „relacje” lub „interakcje triadyczne” w odniesieniu do konfiguracji osoba – osoba – przedmiot. W takich przypadkach będę używała określenia „wspólna uwaga” lub
„skoordynowane podzielanie uwagi”. Uwagę w relacji osoba – osoba będę za Trevarthenem (2007) nazywać uwagą wzajemną (mutual attention). Powstaje pytanie o rolę interakcji triadycznych w rozwoju dziecka i funkcjonowaniu rodziny, a także w odniesieniu do działań psychologa.
O ile diada pozwala dziecku i rodzicom doświadczyć wzajemnej uwagi, zaciekawienia sobą nawzajem, o tyle znaczenie interakcji triadycznych wiąże się między innymi z tym, że
stwarzają one szczególne ramy dla rozwoju wspólnej uwagi. Wspólna uwaga, nazywana również skoordynowanym podzielaniem uwagi, odnosi się do umiejętności koordynowania uwagi kierowanej na osobę oraz na przedmiot, swobodnego przenoszenia uwagi z osoby na przedmiot i odwrotnie (Bakeman, Adamson, 1984). Należy podkreślić, że nie ogranicza się ona jedynie do uwspólniania uwagi wzrokowej, lecz obejmuje również inne modalności zmysłowe6, choć niewątpliwie w kulturze zachodniej i w ramach typowo przebiegającego rozwoju patrzenie i przenoszenie wzroku może być najłatwiej dostępnym i najlepiej widocznym wskaźnikiem podzielania uwagi. Dlaczego wspólna uwaga jest tak ważna w rozwoju dziecka? Bez niej nie jest możliwe komunikowanie się na temat. Co więcej, uwspólnianie uwagi leży u podstaw
społecznego poznania oraz procesów mentalizacji, ma kluczowe znaczenie dla rozwoju rozumienia i przyjmowania perspektywy innej osoby czy poznawania innych umysłów (Kmita, 2013; Tasker i Schmidt, 2008). Amy Vaughan van Hecke, Tasha Oswald i Peter Mundy (2016) zwracają też uwagę na rolę wspólnej uwagi w rozwoju języka i mowy dziecka jako najwyższej i najbardziej skutecznej formy komunikowania się.
Jakich doświadczeń dostarczają interakcje triadyczne i jakie kompetencje rozwijają u dziecka w odniesieniu do uwspólniania uwagi? Warto sobie uświadomić, że dzieci na bardzo wczesnym etapie rozwoju są zdolne do uczestniczenia w relacji triadycznej. Jak wskazują badania prowadzone w paradygmacie triadycznej zabawy lozańskiej, już niemowlęta 3-miesięczne potrafią przenosić wzrok z osoby na osobę w toku interakcji z rodzicami (np. McHale, Fivaz-Depeursinge, Dickstein, Robertson, Daley, 2008; Senator, 2005). Dzieje się tak na długo przed tym, zanim niemowlę jest w stanie uwspólniać uwagę wokół przedmiotu.
Wprawdzie opisaną „kompetencję triadyczną” (Fivaz-Depeursinge, Corboz-Warnery, 1999) łatwiej zaobserwować u dzieci nieco starszych, 6–9-miesięcznych, jednak istnieją przesłanki, by sądzić, że już w wieku tak wczesnym jak 3 miesiące chodzi tu nie o mechaniczne przenoszenie wzroku z osoby na osobę, ale o podzielanie uwagi i afektu, na przykład zaciekawienia lub radości. Jeśli weźmiemy pod uwagę charakterystyczną dla wczesnego niemowlęctwa preferencję dla ludzkiej twarzy i ludzkiego głosu oraz bardzo wczesną zdolność odróżniania ludzi od innych
6 Na ograniczenia związane z redukowaniem wspólnej uwagi do przenoszenia wzroku wskazują m.in. Akhtar i Gernsbacher (2008).
obiektów, to opisane kompetencje triadyczne 3-miesięcznych niemowląt nie będą aż tak zaskakujące.
Sytuacja interakcji dziecka z obojgiem rodziców jest pod wieloma względami szczególna. Od interakcji diadycznej odróżnia ją to, że niemowlę może w niej uczestniczyć na co najmniej dwa sposoby: jako aktywny uczestnik oraz jako uczestniczący obserwator. Jako aktywny uczestnik dziecko może przyjmować rolę zarówno nadawcy, jak i odbiorcy komunikatu, podobnie jak w interakcjach diadycznych. Jednak w diadzie warunkiem koniecznym dla zaistnienia interakcji jest naprzemienność tych ról. Natomiast w triadzie, w związku z udziałem trzeciej osoby, pojawia się znacznie więcej konfiguracji, włącznie z możliwością obserwowania zachowania pozostałych uczestników, włączania się do rodzicielskiej diady i czasowego wycofania się z aktywnego uczestnictwa. Z perspektywy dziecka stwarza to unikalne możliwości doświadczania „bycia z innymi” na różnych poziomach zaangażowania. Można uznać, że interakcja w triadzie stanowi ważny kontekst dla ćwiczenia przenoszenia i podzielania uwagi początkowo w gronie osób, a więc aktywnych podmiotów (aktorów), współregulujących przebieg zdarzeń interakcyjnych, a później również z udziałem obiektów różnego typu (np. uwspólnianie uwagi poprzez przenoszenie uwagi z osoby na przedmiot, następnie na osobę, itd.) Warto podkreślić szczególną rolę dziecka jako obserwatora w triadzie. Ma ona zawsze charakter uczestniczący. Niemowlę z jednej strony jest świadkiem współtworzenia interakcji przez rodziców, z drugiej zaś przez cały czas jest potencjalnym odbiorcą lub inicjatorem zachowań interakcyjnych; w dowolnym momencie może się włączyć lub zostać włączone do wymiany interakcyjnej. Z perspektywy rodziców pozwala to na dopasowanie struktury czasowej „wkładów” interakcyjnych do możliwości dziecka (większe przerwy między zachowaniami interakcyjnymi dziecka), dostrajanie poziomu zaangażowania emocjonalnego poprzez sekwencje większej lub mniejszej aktywności, jak również sekwencje ról: inicjator – odbiorca – obserwator.
Warto pamiętać, że udział w interakcji triadycznej może stwarzać więcej trudności niż udział w interakcji diadycznej. Wiąże się również z wieloma wyzwaniami, zwłaszcza (choć nie wyłącznie) wtedy, gdy ramy regulacyjne stwarzane przez rodziców (lub kompetencje dziecka) nie są wystarczające. Dzieje się tak najczęściej w sytuacji, gdy rodzice konkurują o uwagę dziecka i kierują do niego różne komunikaty jednocześnie, lub w sytuacji przeciwnej, gdy nie uwzględniają w wystarczającym stopniu obecności dziecka, na przykład mówią o nim przy nim
lub zajmują się sobą nawzajem. Tego typu sytuacje zdarzają się czasem w każdej triadzie niemowlę – matka – ojciec, jednak jeśli stają się charakterystyczną cechą interakcji, będą wymagały odpowiednich działań diagnostyczno-terapeutycznych. Opisane trudności są zwykle skutkiem wzajemnych oddziaływań czynników związanych zarówno z rodzicami, jak i z dzieckiem. Niemowlę, które ma kłopot z utrzymaniem wzroku na ludzkiej twarzy, nieustannie odwraca wzrok, może być tak trudnym partnerem interakcji, że rodzice będą próbowali różnych strategii, także tych nieoptymalnych, jak wyżej opisane.
Z perspektywy psychologa korzyścią wynikającą z analizy interakcji w triadzie jest możliwość lepszego zrozumienia dynamiki oddziaływań rodzicielskich, co może mieć ważne implikacje diagnostyczne i terapeutyczne. Aspekty relacji o znaczeniu prorozwojowym, wymienione we wprowadzeniu, zostały opisane na podstawie analizy interakcji w diadzie rodzic – dziecko. Tymczasem diada stanowi pod tym względem jedynie część doświadczeń zarówno dziecka, jak i rodzica. Niezwykle ważne jest to, jak rodzice współdziałają ze sobą, ile zostawiają miejsca dla siebie nawzajem w codziennych interakcjach z dzieckiem, jak koordynują swoje zachowania interakcyjne, jak rozwiązują konflikty. Nie bez powodu uwzględnianie obserwacji w triadzie stało się ważną częścią oceny rozwojowej i klinicznej dzieci oraz ich rodzin (Briggs-Gowan, Godoy, Heberle, Carter, 2016). Jeśli przyjmiemy, zgodnie z teorią samostanowienia (Ryan, Deci, Vansteenkiste, 2016), że podstawowy kontekst dla optymalnego rozwoju psychicznego stanowi taka relacja z rodzicami, która zapewnia dziecku zaspokojenie trzech podstawowych potrzeb: autonomii, poczucia kompetencji oraz więzi z innymi (autonomy, competence, relatedness), to triada rodzice – dziecko może stanowić znakomite pole do analizy oddziaływań rodzicielskich na wymiarach wspierania autonomii (vs. kontroli), nadawania struktury (vs. chaosu)oraz zaangażowania (vs. wycofania). Pozwala to na opisanie nie tylko zależności między zachowaniami każdego z rodziców a zachowaniami dziecka, a także między zachowaniami w ramach diady rodzicielskiej, lecz również złożonych konfiguracji zachowań każdego z partnerów z pozostałymi osobami. Można zatem uznać, że triada stanowi podstawową jednostkę do analiz kontekstu rodzicielskiego, a nawet szerzej – społecznego. To stwierdzenie jest dość kontrowersyjne, gdyż natychmiast nasuwa się pytanie, czy taką podstawową jednostką nie jest jednak diada. Na poziomie zachowań interakcyjnych niewątpliwie można by znaleźć wiele argumentów na rzecz diady, jednak jeśli myślimy o poziomie relacji, to argumentem na
rzecz triady jest to, że diada matka – dziecko lub ojciec – dziecko nigdy nie znajduje się w próżni. Uwzględnienie oddziaływania obojga rodziców stanowi niezbędne minimum pozwalające na zrekonstruowanie doświadczeń społecznych dziecka. Nawet jeśli jedno z rodziców z różnych powodów nie uczestniczy w wychowaniu dziecka, to w warstwie symbolicznej jest obecne poprzez to, w jaki sposób się o nim mówi, jak wspomina, a jeśli się o nim milczy, to jakie to przywołuje fantazje, skojarzenia itp. Innymi słowy, nieobecny rodzic zajmuje określone miejsce w przestrzeni intersubiektywnej i chociaż dziecko nie doświadcza interakcji w triadzie z obojgiem rodziców, to rodzic nieobecny fizycznie jest jednak obecny w znaczeniu
symbolicznym. Ponadto w życiu rodziny mogą być inne ważne osoby tworzące relacyjną triadę z dzieckiem i rodzicem. Warto również podkreślić, że zachowania rodzicielskie muszą być zawsze rozpatrywane w kontekście specyfiki funkcjonowania dziecka. Do tej sprawy wrócę w dalszej części rozdziału.
Podsumowując, analiza interakcji triadycznych, choć odnosi się jedynie do wybranych aspektów relacji, może dostarczać ważnych informacji na temat kompetencji i trudności systemu rodzinnego, zarówno dziecka, jak i rodziców, w całej złożoności i z uwzględnieniem możliwych powiązań. Może to mieć szczególne znaczenie w diagnozie i terapii dzieci z grup ryzyka zaburzeń rozwoju lub w przypadku, gdy zaburzenia takie już wystąpiły.
{1}Wcześniactwo a ryzyko zaburzeń rozwoju
Przed przejściem do omówienia przykładu kilku słów wyjaśnienia wymaga związek wcześniactwa z ryzykiem zaburzeń rozwoju. Zagadnieniu temu poświęcono wprawdzie wiele opracowań, jednak zasługuje ono na krótkie omówienie i uporządkowanie. Po pierwsze, chociaż dobrze znamy czynniki ryzyka zaburzeń rozwoju związane z wcześniactwem, na przykład powikłania neurologiczne, oddechowe lub infekcyjne, to w wielu przypadkach niezwykle trudno prognozować ścieżkę rozwojową konkretnego dziecka urodzonego w określonym tygodniu wieku ciążowego, z określoną masą ciała i historią medyczną. Znajduje to odzwierciedlenie w relatywnie długim czasie utrzymywania się niepewności rokowań co do dalszego rozwoju i funkcjonowania dziecka, z wszelkimi tego skutkami dla relacji rodzice – dziecko. Po drugie, wielu rodziców wcześniaków ma nadzieję, że problemy ich dzieci ograniczą się do sfery
medycznej i zakończą wraz z wypisaniem niemowlęcia ze szpitala lub niewiele później. Myślenie o wcześniactwie jako o czynniku ryzyka zaburzeń rozwoju psychicznego może budzić u rodziców niepokój, a nawet przez dłuższy czas być negowane. Tymczasem z dostępnych badań podłużnych i metaanaliz wynika, że dzieci te istotnie częściej niż ich urodzeni o czasie rówieśnicy doświadczają problemów w rozwoju poznawczym, emocjonalnym i społecznym. Mam tu na myśli między innymi zaburzenia uwagi i funkcji wykonawczych, zaburzenia przetwarzania fonologicznego, zaburzenia ze spektrum autyzmu, jak również zaburzenia internalizacyjne, zwłaszcza lękowe (Aaronduse-Moens, Weisglas-Kuperus, van Goudoever, Oosterlaan, 2009; Johnson, Marlow, 2011). Poza tym w ostatnich latach opisywane są coraz bardziej złożone i nieoczywiste mechanizmy patologizacji rozwoju wcześniaków, związane już nie tylko z uszkodzeniami układu nerwowego, ale i ze specyfiką jego rozwoju w nietypowych i nieoptymalnych warunkach środowiska pozamacicznego (np. Limperopoulos, 2009; Taylor, 2010). Wiemy na przykład, że istnieje korelacja między pewnymi nieprawidłowościami w istocie białej mózgu (zmieniona echogeniczność, opóźniona mielinizacja itp.) a określonymi
problemami rozwojowymi wcześniaków (zaburzenia uwagi, zaburzenia ze spektrum autyzmu) (Limperopoulos, 2009). Zwraca się też szczególną uwagę na znaczenie doświadczeń bólowych w trakcie hospitalizacji w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym oraz ich związek, za pośrednictwem procesów metylacji DNA, z temperamentem i zachowaniem dziecka (Montirosso i in., 2016). Co więcej, choć zwykle uważa się, że im wcześniejszy tydzień ciąży oraz mniejsza masa urodzeniowa, tym większe jest ryzyko wystąpienia zaburzeń rozwoju, to okazuje się, że również w przypadku dzieci urodzonych ze średnim i późnym wcześniactwem (w 32.–34. tygodniu wieku ciążowego i odpowiednio w 35.–36. tygodniu) pewne ryzyko jednak istnieje (Odd, Whitelaw, Emond, 2012). W każdym przypadku nie jest ono prostą funkcją stopnia wcześniactwa, lecz wynika ze złożonych konfiguracji różnych czynników natury genetycznej i środowiskowej w złożonych mechanizmach transakcyjnych.
Wśród czynników środowiskowych warto zwrócić uwagę na związane z przedwczesnymi narodzinami zagrożenia dla tworzącej się relacji rodzice – dziecko. Szczególnie dużo prac powstało na temat specyfiki interakcji matka – wcześniak. Co ciekawe, ich wyniki są w pewnym przybliżeniu zgodne z doniesieniami na temat wzorców interakcji w przypadku matczynej depresji poporodowej oraz niepełnosprawności dziecka i wskazują na relatywnie częste
występowanie u matek intruzywności bądź wycofania w kontakcie z dzieckiem (Kmita, Majewska, 2013)7. Brakuje tu jednak pogłębionych analiz i choćby prób uwzględnienia dynamicznych zależności między zachowaniami matek i dzieci. Ponadto wyniki tych badań są często niejednoznaczne, czasem wręcz sprzeczne. Dla przykładu, choć większość autorów wskazuje na trudności interakcyjne matek wcześniaków, są również badania dokumentujące obniżoną responsywność, lub inaczej wrażliwość na sygnały dziecka, niezależnie od płci rodzica (Baldoni i in., 2012). Niektórzy autorzy wskazują również na zmniejszanie się trudności w interakcjach matka – wcześniak z wiekiem dziecka (Greenberg, Crnic, 1988; Kmita, Majewska, 2013). Wyniki nielicznych prac nad jakością interakcji wcześniaków z obojgiem rodziców, na przykład opisanych wyżej badań Gueron-Seli i innych (2015) albo badań Kmity (2013), wyraźnie wskazują na potrzebę uwzględnienia procesów triadycznych, jeśli chcemy zrozumieć przebieg rozwoju tych dzieci i wyjaśnić, dlaczego niektóre z nich rozwijają się względnie prawidłowo, a inne doświadczają trudności. Można mieć nadzieję, że uwzględnienie procesów triadycznych będzie również stanowić ważny wkład w praktykę kliniczną, i to nie tylko w odniesieniu do dzieci urodzonych przedwcześnie, ale też ogólniej dzieci z grup ryzyka zaburzeń rozwoju.
{1}Przykład analizy interakcji w triadzie na podstawie badań własnych
Wziąwszy to wszystko pod uwagę, przedstawię analizę interakcji triadycznych w odniesieniu do rodzin z dziećmi zagrożonymi niepełnosprawnością lub ze stwierdzonymi już zaburzeniami rozwoju na przykładzie triady matka – ojciec – dziecko ze skrajnym wcześniactwem. Wybrany przykład obejmuje niewielki fragment analiz przeprowadzonych w ramach większego, podłużnego projektu badawczego na temat biologicznych i relacyjnych uwarunkowań rozwoju samoregulacji w interakcjach z rodzicami niemowląt urodzonych skrajnie przedwcześnie, bardzo i średnio przedwcześnie oraz o czasie (Kmita, 2013). Triadyczne interakcje rodziców z dzieckiem nagrywano trzykrotnie: raz w domu, gdy dzieci miały około 3 miesięcy 8, oraz dwukrotnie w specjalnie przygotowanym pokoju zabaw – w wieku 6 i 12 miesięcy. W przypadku nagrań
7 Krytyczne omówienie wyników tych badań można znaleźć w moich wcześniejszych pracach (Kmita, 2013; Kmita, Majewska, 2013).
8 W przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie był to zawsze wiek korygowany, co oznacza, że od wieku życia odjęta została różnica między planowanym a rzeczywistym terminem porodu.
dokonywanych w domu rejestrowano swobodną aktywność rodziców i dziecka w triadzie, a następnie w diadach matka – dziecko i ojciec – dziecko. W warunkach laboratoryjnych wykorzystano autorską procedurę obserwacyjną nazwaną TRIaDIC (triadyczne i diadyczne koło interakcyjne))9. Schemat tej procedury przedstawiono na Rysunku 1.
{przed oddaniem tekstu do łamania będziemy musiały szczegółowo ustalić wygląd tej ryciny}
Rysunek 1. TRIaDIC – obserwacyjna procedura zabawowa obejmująca ciąg trzyminutowych epizodów interakcyjnych (wyjątkiem są epizody E6 i E7, które trwają minutę). Oznaczenia: M = matka, T = ojciec{dlaczego nie O?}{słusznie; tu jest od taty; możemy zmienić}, Dz = dziecko.
TRIaDIC jest częściowo ustrukturyzowaną procedurą obserwacyjną, opartą na podwójnej nowości, co oznacza, że niemowlę wraz z obojgiem rodziców uczestniczy w serii krótkich epizodów interakcyjnych w nowym miejscu i z udziałem obcej osoby. Pierwotnie procedura ta została opracowana dla celów dokumentowania kompetencji regulacyjnych dziecka oraz
9 Procedura ta została opisana w pracach Kmity (2013) oraz Kmity, Kiepury i Majos (2014), jednak powyższej nazwy po raz pierwszy użyto w wystąpieniu Kmity na XV Kongresie World Association for Infant Mental Health w Pradze 31 maja 2016 roku.
specyfiki regulacji interakcyjnej w triadzie (niemowlę – matka – ojciec) i w diadzie (niemowlę – matka, niemowlę – ojciec). W związku z tym kolejne epizody stanowią dla dziecka adekwatne do wieku wyzwania, wymagające ustosunkowania się, uruchomienia własnych zasobów
regulacyjnych oraz odwołania się do rodziców. W dalszej części tekstu opieram się na analizach materiału wideo zebranego w ramach procedury TRIaDIC z udziałem Gosi10 i jej rodziców.
Gosia urodziła się na granicy możliwości przeżycia, w 23. tygodniu życia płodowego i z masą urodzeniową około 500 g. Pozostawała w szpitalu po narodzinach przez ponad cztery miesiące. Ze względu na aż tak wczesne narodziny, jedne z najwcześniejszych wśród dzieci z naszego projektu, dziewczynka doświadczyła wielu powikłań związanych z wcześniactwem. Prawie dwa miesiące przebywała pod respiratorem. Miała między innymi infekcję uogólnioną, powikłania neurologiczne, retinopatię wcześniaków. Nie dawano jej zbyt wielu szans najpierw na to, że przeżyje, a następnie, że będzie się prawidłowo rozwijała. Pomimo licznych zagrożeń rozwój Gosi przebiegał znacznie lepiej, niż początkowo prognozowano. Wprawdzie dziewczynka z opóźnieniem osiągała kolejne kamienie milowe i wymagała specjalistycznego wsparcia, jednak już na etapie przedszkola, pomimo różnych specyficznych trudności (m.in.. językowych i związanych z uwagą), radziła sobie z zadaniami rozwojowymi typowymi dla jej wieku. W dalszej części przeanalizuję dwa fragmenty interakcji Gosi z obojgiem rodziców w trakcie zabawy swobodnej (pierwszy epizod procedury TRIaDIC), jeden nagrany, gdy dziewczynka miała 6 miesięcy wieku korygowanego, drugi – gdy miała 12 miesięcy. Na zakończenie odwołam się do obserwacji współpracy Gosi w wieku 4 lat i 7 miesięcy z rodzicami w trakcie gry
planszowej.
[Sześciomiesięczna] Gosia siedzi w foteliku samochodowym. Mama pochyla się nad nią i całuje nóżkę, Gosia uśmiecha się, patrzy na mamę, wkłada paluszki do buzi. Mama delikatnie łaskocze brzuszek dziewczynki. Przez chwilę dziewczynka i mama uczestniczą w dialogu na miny i uśmiechy. Tata przygląda się temu uśmiechnięty. Po chwili mama patrzy na tatę, uśmiecha się do niego i mówi: „Gdzie jest tata?”. Tata przywołuje dziewczynkę po imieniu. Gosia poważnieje, szeroko otwartymi oczami wpatruje się w tatę, który powoli
10 Imię dziewczynki zostało zmienione.
pochyla się nad jej brzuszkiem. Im bliżej znajduje się głowa taty, tym szerszy uśmiech pojawia się na twarzy Gosi w oczekiwaniu na łaskotki. Wreszcie tata zaczyna łaskotać brzuszek Gosi. Mama patrzy na Gosię i komentuje ze śmiechem: „Ach, ten tata”. Tata robi małą przerwę. Patrzy na Gosię, a następnie na żonę. Dziewczynka patrzy na tatę, przenosi wzrok na mamę. Teraz mama pochyla się w kierunku dziewczynki i delikatnie ją łaskocze. Śmieją się we trójkę (Kmita, 2013, s. 191–192).
Pierwsze wrażenie po obejrzeniu tego fragmentu nagrania może być dość mylące. Można mieć odczucie, że rodzice są dość dyrektywni, a pieszczoty i łaskotki – chwilami zbyt intensywne. Jednak dokładniejsza, mikroanalityczna analiza struktury czasowej zachowań interakcyjnych wszystkich uczestników pozwala odkryć wzorce, które wyraźnie wskazują na proces
nieustannego dopasowywania się partnerów do siebie nawzajem. Interakcję inicjuje matka, ojciec początkowo jest obserwatorem. Włącza się do zabawy na wyraźne zaproszenie żony, następnie robi przerwę, gdy zwraca się ona do Gosi, komentując intensywność jego łaskotek. Interesujący jest również cykl podzielania uwagi. Początkowo Gosia i jej mama obdarzają się uwagą nawzajem, uczestnicząc w protodialogu. Kiedy do interakcji włącza się tata, zwracając się do Gosi po imieniu, dziewczynka początkowo zastyga, wpatruje się w mamę i dopiero po chwili przenosi wzrok na tatę. Później wielokrotnie obserwujemy podzielanie uwagi wzrokowej w triadzie Gosia – ojciec – matka. Gosia patrzy na ojca, a gdy ten zaczyna ją łaskotać, przenosi wzrok na matkę. Gdy ojciec przestaje, znów patrzy na niego. Można sądzić, że to przenoszenie wzroku na matkę może mieć dodatkowo funkcję regulacyjną i zmniejszać poziom pobudzenia dziewczynki wtedy, gdy poziom stymulacji jest zbyt duży. Poza obdarzaniem siebie nawzajem uwagą obserwujemy też podzielanie radości i dobrze dostrojone wykorzystanie dotyku. Ten wzorzec interakcji nazwałam radosną wzajemnością triadyczną (Kmita, 2013). Warto zauważyć, że omówiony fragment dobrze ilustruje kompetencje rozwojowe Gosi pomimo opóźnień (w osiąganiu kolejnych kamieni milowych). Dziewczynka chętnie uczestniczy w naprzemiennej wymianie o charakterze protodialogu, podziela uwagę na przemian z mamą i tatą, w sytuacjach nadmiaru pobudzenia (intensywne łaskotanie przez ojca) wykorzystuje przekierowanie uwagi z ojca na matkę. Kompetencje te stanowią podstawę rozwoju społecznego i komunikowania się z innymi.
W czasie procedury obserwacyjnej przeprowadzonej, gdy Gosia skończyła 12 miesięcy wieku korygowanego, rodzice mają znacznie trudniejsze zadanie. Dziewczynka właśnie odkryła, że raczkując, może sprawnie przemieszczać się, i nie jest łatwo przekonać ją, żeby usiadła, a przynajmniej pozostawała w zasięgu kamery, w tak interesującym, nowym otoczeniu. Rodzice wykorzystują drugą nową pasję Gosi, jaką jest wyrzucanie klocków z pudełka.
Dwunastomiesięczna Gosia energicznie raczkuje po pokoju zabaw. Mama stawia pudełko z klockami przy foteliku niemowlęcym przypominającym nocnik, patrzy na Gosię i mówi: „Zobacz, Gosiu, jakie fajne klocki. O, tu można je wrzucić”. Wrzuca klocek do fotelika. Gosia spogląda na mamę, raczkuje do klocków, wyjmuje jeden klocek z pudełka i rzuca go za siebie. Patrzy na tatę. Tata, który do tej pory siedział nieruchomo i przyglądał się Gosi, uśmiecha się i zaczyna kolejno wyjmować klocki, licząc po kolei: „Jeden, dwa, trzy…”. Gosia leży na brzuchu, trzyma w rączkach dwa klocki, po jednym w każdej dłoni, i patrzy na tatę. Mama pokazuje na klocek leżący na dywanie i mówi do Gosi: „Tu połóż klocek, tu”. Tata dalej liczy i układa klocki, a gdy dochodzi do „siedem”, Gosia patrzy na niego przez dłuższą chwilę, po czym wraca do eksploracji klocków: wyjmuje je z pudełka, ogląda, wyrzuca, próbuje pukać klockiem o klocek. „Zobacz, Gosiu” – mówi tata i zaczyna budować wieżę z klocków. Gosia zerka na tatę, wokalizuje krótko (ca tata powtarza), ale szybko wraca do swojej zabawy. Na to mama mówi: „Taką piramidkę trzeba budować” i zaczyna, podobnie jak tata, budować wieżę z klocków. Gosia zerka na mamę, ale bardzo szybko wraca do swojej aktywności: bierze klocek, ogląda, puka nim o drugi klocek, rzuca za siebie. Dziewczynka wokalizuje, mama to powtarza, a następnie komentuje: „Nie podoba się ten klocek, nie podoba?”.
Podobnie jak poprzednio interakcję inicjuje mama Gosi, a tata włącza się dopiero na zaproszenie, tym razem ze strony córki. Triada kilkakrotnie uczestniczy w epizodach skoordynowanego podzielania uwagi. Partnerzy koordynują przenoszenie uwagi z osoby na przedmiot (klocek) i znów na osobę. Gosia podziela uwagę z obojgiem rodziców. Jednak w porównaniu z poprzednim epizodem zdecydowanie mniej jest tu radości i elastycznego koordynowania zachowań
ważną dla Gosi oraz że próbują kierować zachowaniem dziewczynki, odwołując się do wspólnego pola uwagi. Jednak problematyczne jest to, że rodzice proponują aktywności, które znajdują się jeszcze poza strefą najbliższego rozwoju dziewczynki i po prostu są dla niej zbyt trudne (np. piętrzenie klocków). Co więcej, można odnieść wrażenie, że rodzice wprawdzie próbują zrozumieć sens wyrzucania klocków z pojemnika, ale nadają tej czynności znaczenie, nie uwzględniając kontekstu rozwojowego. Prawdopodobnie z tego powodu starają się raczej przekierować aktywność dziewczynki na działania w ich odczuciu „bardziej konstruktywne”, niż wykorzystać jej linię działania w procesie współtworzenia interakcji. Tego rodzaju trudności nie należą do rzadkości w interakcjach rodzice – dziecko, jednak mogą być szczególnym wyzwaniem w przypadku interakcji z udziałem dzieci z zaburzeniami rozwoju lub zagrożonych
niepełnosprawnością. W takich sytuacjach często niezbędna jest wczesna interwencja w formie różnych rodzajów wsparcia interakcyjnego i doradztwa rozwojowego. W przypadku Gosi i jej rodziców te trudności okazały się przejściowe, a przynajmniej tak można wnioskować na podstawie analizy interakcji w triadzie rodzice – Gosia w wieku przedszkolnym. Na tym etapie badania wykorzystano inną procedurę obserwacyjną, obejmującą nagranie swobodnej aktywności rodziny, a następnie wspólnej gry (gra planszowa przystosowana do wieku dziecka) oraz sprzątania zabawek. Szczególnie udział w grze stanowił znaczne wyzwanie dla dzieci z grupy skrajnych wcześniaków, zwłaszcza tych z problemami rozwojowymi. Rodzice Gosi wyrażali obawy, że ze względu na trudności związane z uwagą oraz znaczną ruchliwość dziewczynka nie podejmie zadania. W rzeczywistości Gosia potrzebowała kilku minut na dokończenie zabawy tematycznej rozpoczętej w pierwszym etapie procedury, po czym przywołana przez mamę z ciekawością podeszła do stolika i przyłączyła się do gry. Co ciekawe, również tym razem to mama wzięła na siebie odpowiedzialność za nadawanie struktury wspólnej aktywności: przypominała o regułach, pilnowała kolejności itd. Interesująca była również interwencja taty, który zamienił plansze gry tak, by Gosia nie czekała zbyt długo na pierwszy sukces. Ogólnie rodzice przestrzegali zasady, by nie mówić jednocześnie ani nie dawać Gosi sprzecznych komunikatów. W sytuacjach, gdy dziewczynka nie przestrzegała którejś z reguł gry, mama spokojnie przypominała ją. Dość często można było obserwować wymianę w diadzie mama – Gosia, ale przy bardzo uważnym, choć mniej aktywnym (werbalnie) udziale ojca. Warto podkreślić, że tego typu wzorzec o znaczącym udziale interakcji w diadzie w ramach triady
charakterystyczny był dla tych spośród badanych przez nas rodzin, w których dziecko miało problemy rozwojowe (Kmita, Kornatowska, Soja, 2016). W przypadku Gosi i jej rodziców widoczne były radość ze wspólnej aktywności i zaangażowanie wszystkich uczestników. Stwarzana przez rodziców struktura pozwalała Gosi poczuć się kompetentną uczestniczką gry i doświadczyć możliwości wyboru aktywności oraz szacunku dla jej zainteresowań. Innymi słowy, były to w znacznej mierze działania, które można uznać za wspierające rozwój poczucia autonomii. Obserwowana tu zmiana jakości zachowań interakcyjnych dziecka i rodziców jest prawdopodobnie efektem współdziałania wielu czynników, w tym rozwoju kompetencji społecznych i komunikacyjnych Gosi, jak również korzyści wyniesionych przez rodziców z różnych oddziaływań terapeutycznych i prowadzonych w ramach wczesnej interwencji. Implikacje dla pracy psychologa. Próba syntezy
Warto podkreślić, że jeśli celem psychologa jest lepsze rozumienie zarówno trudności, jak i mocnych stron funkcjonowania dziecka z problemami rozwojowymi oraz jego rodziców, to musi on uwzględniać interakcje triadyczne i diadyczne, w tym również tworzenie się diad w ramach triady, opisane w tym rozdziale na przykładzie Gosi i jej rodziców.
Prowadzone obecnie reanalizy interakcji nagranych w ramach opisanego wcześniej projektu (Kmita, 2013) zdają się wskazywać na to, że pewne szczególne cechy regulacji emocji i uwagi u 6-miesięcznych niemowląt ze skrajnym wcześniactwem w interakcjach z rodzicami mogą być predyktorem nietypowego rozwoju poznania społecznego oraz zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD). Znaczne trudności w regulacji pobudzenia i kłopoty z podzielaniem uwagi zarówno w triadzie, jak i w diadzie odróżniają bowiem niemowlęta z badanej grupy, u których później stwierdzono cechy ASD od tych, u których wystąpiły inne problemy rozwojowe. Jednocześnie uwzględnienie interakcji diadycznych niejednokrotnie pozwala dostrzec kompetencje dziecka niewidoczne w triadzie. Na przykład niektóre z badanych przez nas niemowląt ujawniały swoje kompetencje podzielania uwagi w znacznie większym stopniu w diadzie niż w triadzie. Zdarza się również, że kompetencje interakcyjne rodziców są bardziej widoczne w diadzie niż triadzie, zwłaszcza wtedy, gdy mają oni kłopot ze skoordynowaniem zachowań interakcyjnych między sobą. Warto również zwrócić uwagę na potencjalną rolę
tworzenia diady w ramach triady. Mam tu na myśli czasowe wycofanie się jednego rodzica z aktywnego inicjowania interakcji z dzieckiem i przyjęcie roli uważnego, dostępnego w razie potrzeby obserwatora interakcji dziecka z drugim rodzicem. Jak już pisałam, w naszych badaniach takie „diadyczne uczestniczenie w triadzie” było charakterystyczne dla rodzin z dziećmi, u których wystąpiły największe problemy rozwojowe, a w roli „uczestniczącego obserwatora” najczęściej występowali ojcowie. Dość często był to jedyny sposób, by dziecko mogło uczestniczyć w zabawie triadycznej pomimo swoich trudności. Tego typu strukturę interakcji można uznać za swego rodzaju rusztowanie lub pomost między kompetencjami diadycznymi i triadycznymi. Należy odróżnić ten rodzaj uczestniczenia od diady, która wyklucza trzecią osobę (dziecko lub rodzica) z triady lub też powstaje przez wyłączenie się jednego z rodziców z interakcji. W obu wymienionych przypadkach „diady poza triadą”, jeśli jest to dominujący wzór interakcji, może on oznaczać różne trudności w relacjach rodzinnych i w odróżnieniu od „diady w ramach triady” w perspektywie długofalowej nie służy rozwojowi dziecka.
Osobny temat to triada dziecko – rodzic – psycholog/terapeuta. Temu zagadnieniu warto poświęcić odrębne opracowanie, gdyż jest ono podstawą wielu oddziaływań interwencyjnych wobec małych dzieci z zaburzeniami rozwoju. Analiza interakcji w triadzie może być w tym przypadku niezwykle pomocna zarówno w procesie diagnozy, jak i w przebiegu terapii,
szczególnie jeśli przyjmiemy perspektywę, którą w naszym zespole roboczo nazwano podejściem fenomenologiczno-relacyjnym. Zdaniem Małgorzaty Święcickiej (w druku) jego istotą jest „stworzenie takiej relacji terapeutycznej opartej na podążaniu za aktywnością dziecka i rozumieniu, która pozwoli dziecku bezpiecznie doświadczać własnych stanów psychicznych”. Chodziłoby o taki proces diagnozy i terapii, który poprzez relację z rozumiejącym, wspierającym i podążającym psychologiem umożliwi dziecku oraz rodzicom doświadczenie nie tylko własnych stanów psychicznych, ale też siebie nawzajem w nowy, prorozwojowy sposób. Można sądzić, że fenomenologiczno-relacyjna perspektywa w odniesieniu do triady rodzice – dziecko pozwoli na uchwycenie procesów interakcyjnych i relacyjnych w ich całej złożoności. Podejście to może ponadto dostarczyć ważnych przesłanek do decyzji o podjęciu (lub niepodjęciu) działań profilaktycznych bądź terapii oraz zapewnić narzędzia do sprawdzania użyteczności podjętych działań.
Na poziomie bardziej ogólnym badania nad procesami zachodzącymi w triadzie mogą pomóc w lepszym zrozumieniu związków między jakością środowiska społecznego a funkcjonowaniem dziecka w kontekście zwiększonego ryzyka niepełnosprawności i zaburzeń rozwoju.
Literatura cytowana
Aarnoudse-Moens, C. S. H., Weisglas-Kuperus, N., van Goudoever, J. B., Oosterlaan, J. (2009). Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth weight children. Pediatrics, 124, 717–728.
Ainsworth, M. D. S.(1967). Infancy in Uganda: Infant care and the growth of love. Oxford, England: Johns Hopkins Press.
Ainsworth, M. D. S, Bell, S. M., Stayton, D. J. (1974). Infant-mother attachment and social development. W: M. P. Richards (red.), The introduction of the child into a social world (s. 99–135). London: Cambridge University Press.
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Akhtar, N., Gernsbacher, M. A. (2008). On privileging the role of gaze in infant social cognition. Child Development Perspectives, 2(2), 59–65.
Bakeman, R., Adamson, L. B. (1984). Mothers’ communicative acts: Changes during infancy. Infant Behavior and Development, 7, 467–478.
Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H. (2007). Genetic vulnerability or
differential susceptibility in child development: The case of attachment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 1160–1173.
Bakermans-Kranenburg, M. J., van IJzendoorn, M. H. (2011). Differential susceptibility to rearing environment depending on dopamine-related genes: New evidence and a meta-analysis. Development and Psychopathology, 23(1), 39–52. DOI:
10.1017/S0954579410000635.
Baldoni, F., Facondini, E., Romeo, N., Minghetti, M., Cena, L., Landini, A., Crittenden, P. (2011, May). Attachment forerunners, dyadic sensitivity and development of the child in families
with a preterm born baby. 6th European AEPEA Congress on Psychopathology in Childhood and Adolescence (Bologna, 5–7.V.2011), 422– 430.{Czy można tak zapisać: Wystąpienie na 6th European AEPEA Congress on Psychopathology in Childhood and Adolescence, Bolonia, Włochy. Uzyskano z
https://iris.unibs.it/retrieve/handle/11379/147117/4123/Abstract%20Attachment%20forer unners,%20dyadic%20sensitivity%20and%20development%20of%20the%20child%20in %20families%20with%20a%20preterm%20born%20baby.pdf }
Belsky, J., Pluess, M. (2009). Beyond diathesis-stress: Differential Susceptibility to Environmental Influences. Psychological Bulletin, 135, 885–908.
Biringen, Z. (2000). Emotional availability: Conceptualization and research findings. American Journal of Orthopsychiatry, 70(1), 104–114.
Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Volume 1. Attachment. New York: Basic Books. Briggs-Gowan, M. J., Godoy, L., Heberle, A., Carter, A. (2016). Assessment of psychopathology in
young children. W: D. Cicchetti (red), Developmental psychopathology. Theory and method (t. 1, wyd. 3, s. 1–45). Hoboken, NJ: Wiley.
Britto, P. R., Lye, S. J., Proulx, K., Yousafzai, A. K., Matthews, S. G., Vaivada, T., […] Bhutta, Z. A., oraz the Early Childhood Development Interventions Review Group (2016). Nurturing care: promoting early childhood development. The Lancet. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31390-3.
Caspi, A. (2000). The child is father of the man: Personality continuities from childhood to adulthood. Journal of Personality and Social Psychology, 78, 158–172.
Dixon, W. (2016). Twenty studies that revolutionized child psychology(wyd. 2). Saddle River, NJ: Pearson.
Easterbrooks, A. E., Biringen, Z. (2005). The Emotional Availability Scales: Methodological refinements of the construct and clinical implications related to gender and at-risk interactions. Infant Mental Health Journal, 26, 291–294.
Feldman, R. (2006). From biological rhythms to social rhythms: Physiological precursors of mother-infant synchrony. Developmental Psychology, 42(1), 175–188.
Feldman, R. (2007). Parent-infant synchrony and the construction of shared timing; physiological precursors, developmental outcomes, and risk conditions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48(3–4), 329–354. DOI: 10.1111/j.1469-7610.2006.01701.x.
Feldman, R. (2012). Bio-behavioral synchrony: A model for integrating biological and microsocial behavioural processes in the study of parenting. Parenting: Science and Practice, 12(2–3), 154–164. DOI:10.1080/15295192.2012.683342.
Fivaz-Depeursinge, E., Corboz-Warnery, A. (1999). The primary triangle. A developmental systems view of mothers, fathers and infants. New York: Basic Books.
Greenberg, M. T., Crnic, K. A. (1988). Longitudinal predictors of developmental status and social interaction in premature and full-term infants at age two. Child Development, 59(3), 554. DOI:10.1111/1467-8624.ep8588500.
Gueron-Sela, N., Atzaba-Poria,N., Meiri, G., Marks, K. (2015). The caregiving environment and developmental outcomes of preterm infants: diathesis stress or differential susceptibility effects? Child Development 86(4), 1014–1030.
Johnson, S., Marlow, N. (2011). Preterm birth and childhood psychiatric disorders. Pediatric Research, 69(5), 11R–18R.
Kaczmarek, T. (2004). Psychoterapia diady matka-dziecko o zaburzonym rozwoju psychoruchowym. Studium przypadku. W: G. Kmita, T. Kaczmarek (red.), Wczesna interwencja. Miejsce psychologa w opiece nad małym dzieckiem j jego rodziną (s. 65–78). Warszawa: Wydawnictwo EMU i Polskie Towarzystwo Psychologiczne.
Kmita, G. (2011). Psychoterapia i niemowlęta. W: L. Grzesiuk, H. Suszek (red.), Psychoterapia. Podręcznik akademicki (t. 5, s. 339–360). Warszawa: Wydawnictwo Eneteia.
Kmita, G. (2013). Od zaciekawienia do zaangażowania. O rozwoju samoregulacji w interakcjach z rodzicami niemowląt urodzonych skrajnie wcześnie, przedwcześnie i o czasie, Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego.
Kmita, G., Kiepura, E., Majos, A. (2014). Paternal involvement and attention sharing in interactions of premature and full-term infants with fathers: a brief report, Psychology of Language and Communication, 18(3), 190–203.
Kmita, G., Kornatowska, J., Soja, J. (2016, lipiec). Extreme prematurity as experienced by mothers and fathers, and the characteristics of triadic interactions of parents with their preschool
children. Plakat prezentowany na 24 Biennial Meeting of the International Society for the Study of Behavioral Development, Wilno, Litwa.
Kmita, G., Majewska, M. (2013). Regulacja interakcyjna w diadach matka – niemowlę urodzone przedwcześnie. W: G. Kmita (red.), Dziecko urodzone przedwcześnie i jego rodzice. Wybrane zagadnienia psychologiczne (s. 105–124), Warszawa: Wydawnictwo PARADYGMAT.
Kochanska, G., Aksan, N. (2004). Development of mutual responsiveness between parents and their young children. Child Development, 6, 1657–1676.
Kościelska, M. (1995). Oblicza upośledzenia. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Kościelska, M. (1998). Trudne macierzyństwo. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN. Limperopoulos, C. (2009). Autism spectrum disorders in survivors of extreme prematurity.
Clinical Perinatology, 36, 791–805. DOI:10.1016/j.clp.2009.07.010.
McHale, J., Fivaz-Depeursinge, E., Dickstein, S., Robertson, J., Daley, M. (2008). New evidence for the social embeddedness of infants’ early triangular capacities. Family Process, 47(4), 445–463.
Montirosso, R., Provenzi, L., Fumagalli, M., Sirgiovanni, I., Giorda, R., Pozzoli, U., […] Borgatti, R. (2016). Serotonin transporter gene (SLC6A4) methylation associates with neonatal intensive care unit stay and 3-month-old temperament in preterm infants, Child Development, 87(1), 38–48. DOI: 10.1111/cdev.12492.
Odd, D. E., Whitelaw, A. G. L., Emond, A. M. (2012). Long term cognitive outcomes of infants born at moderate and late preterm. Developmental Medicine & Child Neurology, 54, 704– 709.
Ryan, R. M., Deci, E. L., Vansteenkiste, M. (2016). Autonomy and autonomy disturbances in self-development and psychopathology: research on motivation, attachment, and clinical process. W: D. Cicchetti (red), Developmental psychopathology. Theory and method (t. 1, wyd. 3, s. 385–438).Hoboken, NJ: Wiley.
Sameroff, A. J. (2010). A unified theory of development: A dialectic integration of nature and nurture. Child Development, 81(1), 6–22.
Sameroff, A. J., Fiese, B. H. (2014). Family representations of development. W: I. E. Sigel, A. V. McGillicuddy-DeLisi, J. J. Goodnow (red.), Parental belief systems: The psychological
consequences for children (wyd. 2, s. 347–370). New York: Psychology Press. Schier, K. (2005). Bez tchu i bez słowa. Więź psychiczna i regulacja emocji u osób chorych na
astmę oskrzelową. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Schier, K. (2009). Piękne brzydactwo. Psychologiczna problematyka obrazu ciała i jego zaburzeń. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR.
Schier, K. (2014). Dorosłe dzieci. Psychologiczna problematyka odwrócenia ról w rodzinie. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR.
Senator, D. (2005). Wzajemna ciekawość siebie i doświadczanie radości we wspólnym kontakcie 3-miesięcznego dziecka, mamy i taty. W: M. Święcicka, M. Zalewska (red.),
Problematyka kontaktu w diagnozie i terapii dzieci (s. 17–26). Warszawa: Wydawnictwo EMU.
Stern, D. N. (2000). The interpersonal world of the infant. A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books.
Stern, D. N. (2004). The present moment in psychotherapy and everyday life. New York: W.W. Norton.
Stern, D. N. (2010). Forms of vitality. exploring dynamic experience in psychology, the arts, psychotherapy, and development. Oxford, NY: Oxford University Press.
Święcicka, M. (w druku). Zdolność rodzica do refleksji a obraz kliniczny zaburzenia u dzieci z ADHD. Polskie Forum Psychologiczne.
Tasker, S. L., Schmidt, L. A. (2008). The „dual usage problem” in the explanations of „joint attention” and children’s socioemotional development: A reconceptualization. Developmental Review, 28, 263–288. DOI: 10.1016/j.dr.2007.07.0.
Taylor, H. G. (2010). Children with very low birth weight or very preterm birth. W: K. O. Yeates, M. D. Ris, H. G. Taylor, B. F. Pennington (red.), Pediatric neuropsychology (wyd. 2, s. 26–70). New York: The Guilford Press.
Trevarthen, C. (2007). Podstawy intersubiektywności niemowląt. W: G. Kmita (red.), Małe dziecko i jego rodzina. Z teorii i praktyki wczesnej interwencji psychologicznej (s. 27–46). Warszawa: Wydawnictwo EMU.
Van Hecke, A., Oswald, T., Mundy, P. (2016). Joint attention and the social phenotype of Autism Spectrum Disorder: A perspective from developmental psychopathology. W: D. Cicchetti (red.), Developmental Psychopathology, (t. 3, wyd. 3, s. 116–151). Hoboken, NJ: Wiley. Zalewska, M. (2005). Dziecko i jego rodzice w kontakcie z psychologiem klinicznym. W: M.
Święcicka, M. Zalewska (red.), Problematyka kontaktu w diagnozie i terapii dzieci, (s. 9– 16). Warszawa: Wydawnictwo EMU.
Zalewska, M. (red.) (2008). Zaburzenia rozwoju dziecka z perspektywy relacji. Warszawa: Wydawnictwo EMU.
