(tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz z późniejszymi zmianami; dalej ustawa Pzp ) I. INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA: ZP

ZAŁĄCZNIK 1 DO SIWZ FORMULARZ OFERTOWY

złożony w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego - na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

(tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 z późniejszymi zmianami; dalej „ustawa Pzp” )

I. INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA:

1. Nazwa Zamawiającego: Miasto Oświęcim

ul. Zaborska 2, 32-600 Oświęcim

2. Przedmiot zamówienia: Przebudowa ul. Wysokie Brzegi w Oświęcimiu.

3. Numer referencyjny nadany

sprawie: ZP.271.14.2018-III

II. INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY 4. Nazwa, adres:

W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia publicznego należy wskazać dane wszystkich wykonawców.

5. Numer NIP lub KRS:

6. Imię i nazwisko / Nazwa adres pełnomocnika reprezentującego wykonawcę lub wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia:

7. Adres do korespondencji wysyłanej w związku z

prowadzonym postępowaniem:

a) numer telefonu kontaktowego:

b) numer faks:

c) adres poczty elektronicznej 8. Czy wykonawca jest

mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim

przedsiębiorstwem?

(należy wskazać „TAK” lub „NIE”)

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

9. Wykonawca posiada status

zakładu pracy chronionej: (należy wskazać „TAK” lub „NIE”)

10. Nazwa banku i nr konta wykonawcy:

III. OFERTA WYKONAWCY:

11. Przedmiot oferty: Przebudowa ul. Wysokie Brzegi w Oświęcimiu.

12. Kryterium oceny Cena ofertowa brutto:

z podatkiem od towarów i usług VAT Cyfrowo: zł

13. Informacja o obowiązku

podatkowym u Zamawiającego: (należy wskazać „TAK” lub „NIE”)

Jeżeli złożono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, Zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w ofercie ceny netto podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami.

Należy wpisać „TAK” jeśli wybór oferty wykonawcy będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.

W przypadku wskazania ”TAK” należy złożyć stosowną informację wskazującą nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego, oraz wskazującą wartość tych towarów lub usług bez kwoty podatku oraz określić cenę ofertową netto (bez kwoty podatku):

Cyfrowo: zł netto

14. Termin wykonania zamówienia: do 31 sierpnia 2019 r.

15. Kryterium oceny

Okres gwarancji i rękojmi:

min. 60 miesięcy max 84 miesiące miesięcy

(należy wpisać zaoferowany przez Wykonawcę okres gwarancji w pełnych miesiącach)

16. Warunki płatności: Prawidłowo wystawione faktury płatne w terminie do 30 dni od daty ich otrzymania

IV. INFORMACJE O PODWYKONAWCACH:

17. Wykaz części zamówienia, których wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom oraz wskazanie firm podwykonawców (o ile są znane):

Część zamówienia: Nazwa podwykonawcy:

18. Oświadczam, że akceptuję bez zastrzeżeń treść specyfikacji istotnych warunków przedmiotowego zamówienia.

19. Data sporządzenia dokumentu:

20. Podpis wykonawcy (wykonawców) lub osoby uprawnionej do

reprezentowania wykonawcy

(wykonawców): …...

(podpis/y)

ZAŁĄCZNIK 2 DO SIWZ

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp

I. INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA

NA POTRZEBY KTÓREGO SKŁADANE SĄ PONIŻSZE OŚWIADCZENIA:

1. Nazwa Zamawiającego: Miasto Oświęcim

ul. Zaborska 2, 32-600 Oświęcim

2. Przedmiot zamówienia: Przebudowa ul. Wysokie Brzegi w Oświęcimiu.

II. INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY SKŁADA JĄCEGO PONIŻSZE OŚWIADCZENIA:

3. Nazwa, adres:

W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców.

4. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków przedmiotowego zamówienia oraz we właściwym ogłoszeniu o zamówieniu.

5. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w w specyfikacji istotnych warunków przedmiotowego zamówienia oraz we właściwym ogłoszeniu o zamówieniu polegam na zasobach innego/ych podmiotu/ów.

NAZWA INNEGO PODMIOTU: ZAKRES ZASOBÓW, NA KTÓRYCH POLEGA WYKONAWCA:

6. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

7. Data sporządzenia dokumentu:

8. Podpis wykonawcy (wykonawców) lub osoby uprawnionej do

reprezentowania wykonawcy

(wykonawców): …...

(podpis/y)

ZAŁĄCZNIK 3 DO SIWZ

OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy Pzp

I. INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA

NA POTRZEBY KTÓREGO SKŁADANE SĄ PONIŻSZE OŚWIADCZENIA:

1. Nazwa Zamawiającego: Miasto Oświęcim

ul. Zaborska 2, 32-600 Oświęcim

2. Przedmiot zamówienia: Przebudowa ul. Wysokie Brzegi w Oświęcimiu.

II. INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY SKŁADA JĄCEGO PONIŻSZE OŚWIADCZENIA:

3. Nazwa, adres:

W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia niniejsze oświadczenie składa każdy z wykonawców.

4. Numer KRS/NIP:

5. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust.

1 pkt 12 do 23 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp.

6. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania, o których mowa w punkcie 5 niniejszego oświadczenia.

Należy wskazać:

Tak/Nie

Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem środki naprawcze.

PODSTAWY WYKLUCZENIA:

ŚRODKI NAPRAWCZE:

należy wypełnić w przypadku zaznaczenia „Tak” w pkt. 6.

7. Oświadczam, że w stosunku do innego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

NAZWA INNEGO PODMIOTU: NR KRS/NIP:

8. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

9. Data sporządzenia dokumentu:

10. Podpis wykonawcy (wykonawców) lub osoby uprawnionej do

reprezentowania wykonawcy

(wykonawców): …...

(podpis/y)

ZAŁĄCZNIK 4 DO SIWZ

ZOBOWIĄZANIE

do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia

Ja (/My) niżej podpisany(/ni) będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania:

(imię i nazwisko składającego oświadczenie)

(nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

o ś w i a d c z a m ( / y ) ,

że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2017 r., poz. 1579 z późn. zm.), odda Wykonawcy

(nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę)

do dyspozycji niezbędne zasoby

(określenie rodzajów zasobów, które podlegają udostępnieniu).

na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.:

Przebudowa ul. Wysokie Brzegi w Oświęcimiu przez cały okres realizacji zamówienia i w celu jego należytego wykonania.

Sposób wykorzystania w/w zasobów przez wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia to:

o ś w i a d c z a m ( / y ) , że zgodnie z art. 22a ust. 4 ustawy Pzp, będziemy realizować roboty budowlane

(w zakre sie war u n ków d ot . w y ksz tał c e n ia, kwa lif ikac j i zawod o w yc h lu b d o św iad c ze n ia)*

Charakter stosunku, jaki będzie łączył nas z wykonawcą:

o ś w i a d c z a m ( / y ) , że zgodnie z art. 22a ust. 5 ustawy Pzp, odpowiadam/y solidarnie z wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów (d o t . sy t u ac j i fin an so we j lu b e ko n om ic z n e j )*

(miejsce i data złożenia oświadczenia)

(pieczęć i podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)

* niepotrzebne skreślić

Zakres udostępnianych zasobów niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku:

a) zdolność techniczna lub zawodowa, w tym:

- wiedza i doświadczenie

- potencjał techniczny (rodzaj, nazwa, model)

- osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub zakres wykonywanych czynności) b) sytuacji ekonomiczne lub finansowe

W sytuacji gdy przedmiotem udostępnienia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez