Ankieta uczestnika LX Olimpiady Astronomicznej
2016/2017
Prosimy wypełnia
ć
czytelnie, drukowanymi literami
Imię ……… Nazwisko ……….…… Adres prywatny: ulica ……….…….…..……
nr domu / mieszkania ……….. kod pocztowy …..……… miejscowość ………...…… województwo ……… powiat ………...… Pełna nazwa szkoły: ……….…...
im. ……….….. Adres szkoły: ulica ……….…..… nr ………….…. kod pocztowy ……… miejscowość ……… województwo ………. powiat ………..…… Klasa ……… profil klasy ………..…… Rok urodzenia uczestnika .………..
Imię i nazwisko nauczyciela fizyki ……….. Adresy e-mail: sekretariatu szkoły ………... prywatny uczestnika ………... Zapoznałem się z regulaminem Olimpiady zamieszczonym na stronie internetowej www.planetarium.edu.pl/oa.htm. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych oso-bowych do celów Olimpiady Astronomicznej.
…….……….. czytelny podpis
