Leczenie ratunkowe reakcji anafilaktycznych u dorosłych – podręczny przewodnik

Leczenie ratunkowe reakcji anafilaktycznych u dorosłych – podręczny przewodnik

Jasmeet Soar*, FRCA, Consultant in Anaesthetics and Intensive Care Medicine, North Bristol NHS Trust

* Przewodnik ten został opracowany w imieniu wielodyscyplinarnej Guideline Development Group, powołanej przez Working Group of the Resuscitation Council (Wielka Brytania) we współpracy z Clinical Effectiveness and Evaluation Unit of the Royal College of Physicians. Pod artykułem znajduje się lista członków Guideline Development Group.

Emergency treatment of anaphylaxis in adults: concise guidance

Clin Med 2009; 9: 181-5

Tłum. dr n. med. Izabela Kupryś- -Lipińska

Wprowadzenie

Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu reakcją nadwrażliwości. Szacuje się, że w Wielkiej Bryta- nii występuje z częstością 1 na 1333 osoby.

W ostatnich dwóch dekadach częstość występo- wania anafilaksji zwiększyła się, gwałtownie wzrosła też liczba hospitalizacji z jej powodu.

Ogólne rokowanie w anafilaksji jest wprawdzie dobre (przypadki śmiertelne stanowią mniej niż 1%), ale ryzyko zgonu wzrasta u osób chorujących na astmę. Co roku w Wielkiej Brytanii z powodu anafilaksji umiera ok. 20 osób.

Istnieje wiele czynników, które mogą spowo- dować anafilaksję (tab. 1). Reakcja ta może mieć różnorodny przebieg kliniczny, co powoduje trud- ności diagnostyczne. Opracowano szczegółowe wytyczne postępowania w trybie nagłym w przy- padku wystąpienia reakcji anafilaktycznych.¹

Patofizjologiczne konsekwencje anafilaksji

Anafilaksja może być wywołana w drodze me- chanizmów alergicznych i niealergicznych. Aler- giczna anafilaksja przebiega jako reakcja nad- wrażliwości typu I, zwana też natychmiastową, w wyniku ekspozycji na alergen, na który pacjent jest uczulony. Alergen stymuluje IgE-zależną de-

granulację komórek tucznych, prowadząc do uwolnienia do krążenia dużych ilości histaminy, która wywołuje silny skurcz mięśni gładkich, wzrost przepuszczalności naczyń i poszerzenie łożyska naczyniowego. To, czy reakcja ma podło- że alergiczne, czy niealergiczne, nie ma wpływu na jej obraz kliniczny.

Najważniejszym lekiem stosowanym w razie wystąpienia reakcji anafilaktycznej jest adrenali- na. Powinno się ją podać niezwłocznie po wystą- pieniu reakcji, opóźnienie zwiększa ryzyko zgonu.

Jeśli adrenalinę podaje się we wstrzyknięciach domięśniowych w prawidłowych dawkach, działania niepożądane występują bardzo rzadko.

Dożylne wstrzyknięcia adrenaliny powinny być wykonywane przez osoby z doświadczeniem w dawkowaniu i podawaniu leków kurczących naczynia krwionośne, ponieważ wiążą się one z ryzykiem wystąpienia poważnych działań nie- pożądanych.

Rozpoznanie reakcji anafilaktycznej

Reakcji anafilaktycznej może towarzyszyć wiele objawów podmiotowych i przedmiotowych, z których żaden nie jest dla niej swoisty, jednak pewna kombinacja objawów czyni diagnozę bar- dziej prawdopodobną (tab. 2). Większość reakcji W SKRÓCIE

Anafilaksja jest ciężką, zagrażającą życiu, uogólnioną lub układową reakcją nadwrażliwości, charakteryzującą się gwałtow- nym rozwojem zagrażającej życiu obturacji dróg oddechowych, zaburzeń oddychania lub zaburzeń dotyczących układu krą- żenia, zwykle z towarzyszącymi zmianami na skórze i błonach śluzowych. Artykuł zawiera skróconą wersję opublikowanych w 2008 r. przez Resuscitation Council uaktualnionych brytyjskich wytycznych dotyczących rozpoznawania anafilaksji, lecze- nia ratunkowego oraz dalszej opieki nad osobami dorosłymi, które przebyły anafilaksję. Wytyczne zalecają podejście oparte na zasadzie ABCDE, polegające na ocenie drożności dróg oddechowych (Airways), zaburzeń oddychania (Breathing), zabu- rzeń krążenia (Circulation), upośledzenia funkcji organizmu (Disability) i warunków ekspozycji (Exposure), a następnie wdrożeniu na tej podstawie właściwego leczenia.

Tabela 1. Alergeny mogące wywołać śmiertelną reakcję anafilaktyczną Szczegółowe informacje w pełnej wersji wytycznych¹

Alergen Przykłady

Jad owadów błonkoskrzydłych Osa, pszczoła

Orzechy Orzechy włoskie, brazylijskie, laskowe, migdały oraz orzeszki ziemne (arachi- dowe) [te ostanie należą do roślin strączkowych – przyp. red.]

Inne produkty żywnościowe Mleko, ryby, ciecierzyca, skorupiaki

Antybiotyki Penicyliny, cefalosporyny, amfoterycyna B, cyprofloksacyna, wankomycyna Leki anestetyczne (głównie zwiotczające mięśnie) Suksametonium, wekuronium, atrakurium

Inne leki NLPZ, inhibitory ACE, żelatyny, protamina, witamina K, leki znieczulające miejscowo, diamorfina, streptokinaza

Środki kontrastowe Środki zawierające jod, technet, fluoresceina

Inne Lateks, farby do włosów, torbiel bąblowca

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory ACE – inhibitory konwertazy angiotensyny

Tabela 3. Objawy podmiotowe i przedmiotowe anafilaksji

Zaburzenia dotyczące dróg oddechowych (zagrażające życiu)

Mogą wystąpić:

• obrzęk języka, gardła lub krtani powodujące utrudnienie w oddychaniu i przełykaniu

• stridor (wdechowy świst spowodowany zwężeniem światła górnych dróg oddechowych)

• chrypa

Zaburzenia oddychania (zagrażające życiu)

Mogą wystąpić:

• przyspieszenie oddechu

• świsty

• natężony wysiłek oddechowy

• sinica (późny objaw)

• zatrzymanie oddechu

Zaburzenia układu krążenia (zagrażające życiu)

Mogą wystąpić objawy wstrząsu:

• wilgotna i blada skóra

• tachykardia

• hipotonia (powodująca zawroty głowy lub omdlenie)

• niedokrwienie mięśnia sercowego

• zatrzymanie czynności serca

Zaburzenia neurologiczne

Nieprawidłowości dotyczące dróg oddechowych, oddychania lub krążenia mogą być przyczyną zaburzeń neurologicznych powodujących:

• splątanie

• pobudzenie

• utratę przytomności

Zmiany na skórze i błonach śluzowych

Często pierwsza oznaka anafilaksji, objawy mogą mieć różne nasilenie:

• rumień (plamy lub uogólniony)

• pokrzywka (również określana jako bąble pokrzywkowe, zwykle swędząca)

• obrzęk naczynioruchowy (spowodowany obrzękiem tkanki podskórnej):

– obrzęk powiek i ust (najczęściej)

– obrzęk gardła i krtani (będące przyczyną obturacji górnych dróg oddechowych).

anafilaktycznych rozpoczyna się nagle i rozwija gwałtownie po ekspozycji na czynnik prowokujący (alergen). Następuje szybka progresja objawów, co prowadzi do zagrażającego życiu upośledze- nia drożności dróg oddechowych i zaburzeń oddychania lub krą- żenia (tab. 3).

U niektórych pacjentów ogólnoustrojowe reakcje alergiczne mają lżejszy przebieg, ograniczając się do skóry i błon śluzowych (np. uogólniona pokrzywka czy obrzęk naczynioruchowy). Reak- cje te nie są opisywane jako anafilaksja, ponieważ nie zagrażają ży- ciu. U większości pacjentów zmiany skórne spowodowane alergią

nie rozwijają się w reakcję anafilaktyczną. Zasady dotyczące roz- poznania różnicowego anafilaksji zebrano w tabeli 4.

Cele wdrażania wytycznych

Podstawowym celem implementacji wytycznych jest zwiększanie świadomości i wiedzy personelu medycznego. Personel szpitali po- winien być przygotowany na zainicjowanie leczenia u pacjenta z reakcją anafilaktyczną.

W szpitalach powinny być dostępne sprzęt do resuscytacji i le- ki stosowane w resuscytacji u pacjenta z reakcją anafilaktyczną.

Tabela 2. Rozpoznanie reakcji anafilaktycznej

Anafilaksja jest prawdopodobna, gdy spełnione są trzy poniż- sze kryteria:

1. Nagły początek i gwałtowna progresja objawów 2. Zagrażające życiu zaburzenie:

• drożności dróg oddechowych lub

• oddychania lub

• krążenia

3. Zmiany na skórze lub błonach śluzowych, np.:

• rumień

• pokrzywka

• obrzęk naczynioruchowy

Tabela 4. Rozpoznanie różnicowe anafilaksji Stany zagrażające życiu:

• astma (obraz kliniczny pod względem objawów podmioto- wych i przedmiotowych może być podobny do anafilaksji, szczególnie u dzieci)

• wstrząs septyczny (hipotensja z wybroczynami/purpurowymi plamami rumieniowymi)

Zaburzenia niezagrażające życiu:

• epizody wazowagalne

• ataki paniki

• epizody wstrzymywania oddechu u dzieci

• idiopatyczna (niealergiczna) pokrzywka lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy

f Najsłynniejsza na polskim rynku encyklopedia leków

f Najnowsze wydanie – aktualne informacje o 2200 substancjach czynnych f Najbardziej wiarygodne źródło informacji o lekach

Encyklopedia

Leki Współczesnej Terapii

J.K. i A. Podlewskich _WYDANIE

XIX/2009

* plus koszty przesyłki

180,00

^zł*

INFORMACJE I ZAMÓWIENIA

0 800 12 02 93

- numer bezpłatny dostępny z telefonów stacjonarnych

022 444 24 44

- połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatora

e-mail: prenumerata@medical-tribune.pl www.lekiwspolczesnejterapii.pl

w odle P . i A.

K

.J e k i W sp L c y k lop En

ich k s

w ółc z esnej TTe e pedia

apii r

e

X Y W

g y r a i w j eej i z d r a b j a N f

n a d y w e z s w o n j a N f

a n a z s j eej i n n y ł s j a N f

ij ccj a m r o f n i o ł d ó r ź e n d o g

e j ccj a m r o f n i e n l a u t k a e – i n

p o l k y c n e u k n y r m i k s l o p

h c a k e l i o

a t s b u s 0 0 2 2 e o

w ó k e l a i d e p

o k

* plus

18

ta@m a r enume r -mail:p e

4

-

4 4 2 4 4 4 2 2

0 12 02 93

^-

0 800

AM Z JE I C A M INFOR

.pl e al-tribun c

medi

c y w o k r ępne z sieci komó t

enie dos z - połąc

w s ó on ffon ele t y z n ęp t y dos n t a - numer bezpł

MÓWIENIA

.le w w w

a r o t a r iem ope k enni c ch zgodnie z

ch y n r stacjona

apii.pl r e t esnej z spolc w i k e

Reakcja anafilaktyczna?

Schemat ABCDE

(Airway – drogi oddechowe, Breathing – oddychanie, Circulation – krążenie, Disability – upośledzenie funkcji organizmu, Exposure – narażenie)

Potwierdzić diagnozę:

• nagły początek objawów

• zagrożenie życia z powodu problemów z drożnością dróg oddechowych, oddychaniem lub krążeniem¹

• zwykle zmiany skórne

Wezwać pomoc

• Położyć pacjenta na plecach

• Unieść nogi pacjenta

Jeśli pozwalają na to umiejętności i dostępny jest sprzęt, należy:

• Przywrócić drożność dróg oddechowych

• Podać tlen o dużym przepływie

• Podać dożylnie płyny³

• Chlorfenamina⁴

• Hydrokortyzon⁵ Monitorować:

• Saturację pulsoksymetrem

• EKG

• Ciśnienie tętnicze Adrenalina²

1Zaburzenia zagrażające życiu

Airway – Drogi oddechowe – obrzęk, chrypka, stridor

Breathing – Oddychanie – przyspieszony oddech, świsty, zmęczenie, sinica, SpO₂<92%, splątanie

Circulation – Krążenie – bladość, wilgotna skóra, niskie ciśnienie tętnicze, osłabienie senność/śpiączka

2adrenalina (podać domięśniowo)

Dawki domięśniowe (i.m.) adrenaliny podawanej w rozcieńczeniu 1:1000 (powtórzyć po 5 min, jeśli nie ma poprawy)

• Dorośli

500 µg i.m. (0,5 ml)

• Dzieci >12. r.ż.

500 µg i.m. (0,5 ml)

•Dzieci 6.-12. r.ż.

300 µg i.m. (0,3 ml)

•Dzieci <6. r.ż.

150 µg i.m. (0,15 ml)

Dożylnie adrenalinę mogą podawać wyłącznie doświadczeni specjaliści Dożylnie podawać w dawkach frakcjonowanych po:

Dorośli 50 µg Dzieci 1 µg/kg

3Infuzje dożylne płynów:

Dorośli 500-1000 ml Dzieci – krystaloidy 20 ml/kg

Zaprzestać podawania koloidów, jeśli mogą być powodem anafilaksji

4Chlorfenamina ⁵Hydrokortyzon (i.m. lub powoli i.v.) (i.m. lub powoli i.v.) Dorośli lub dzieci >12. r.ż. 10 mg 200 mg

Dzieci 6.-12. r.ż. 5 mg 100 mg

Dzieci 6. m.ż.-6. r.ż. 2,5 mg 50 mg

Dzieci <6. m.ż. 250 µg/kg 25 mg

Początkowym postępowaniem z wyboru są domięśniowe wstrzyk- nięcia adrenaliny.

Członkowie Guideline Development Group

Jasmeet Soar, Co-chair Working Group and Vice Chair, Resuscitation Council (UK); Richard Pumphrey, Co-chair Working Group, Roy- al College of Pathologists; Andrew Cant, Royal College of Paediatrics and Child Health; Sue Clarke, Anaphylaxis Campaign; Allison Cor- bett, British National Formulary; Peter Dawson, Royal College of Ra- diologists; Pamela Ewan, British Society for Allergy and Clinical Im- munology; Bernard Foëx, College of Emergency Medicine; David Gabbott, Executive Committee Member Resuscitation Council (UK);

Matt Griffiths, Royal College of Nursing; Judith Hall, Royal Colle- ge of Anaesthetists; Nigel Harper, Association of Anaesthetists of

Great Britain and Ireland; Fiona Jewkes, Royal College of General Practioners, Joint Royal College Ambulance Liason Committee; Ian Maconochie, Executive Committee Member, Resuscitation Council (UK); Sarah Mitchell, Director, Resuscitation Council UK; Shuaib Nasser, British Society of Allergy and Clinical Immunology; Jerry Nolan, Chair, Resuscitation Council (UK); George Rylance, Royal College of Paediatrics and Child Health; Aziz Sheikh, Resuscitation Countil UK; David Joseph Unsworth, Royal College of Pathologists;

David Warrell, Royal College of Physicians.

Inne przydatne źródła informacji

Resuscitation Council (UK): www.resus.org.uk

British Society for Allergy and Clinical Immunology: www.bsaci.org

© Copyright 2010 Royal College of Physicians i Medical Tribune Polska Sp. z o.o.

Podsumowanie wytycznych

Zalecenia Stopień

A Postępowanie w reakcji anafilaktycznej

1

Rozpoznanie anafilaksji nie zawsze jest oczywiste. Lekarze powinni:

• stosować skalę ABCDE (drożność dróg oddechowych [Airway], zaburzenia oddychania [Breathing], zaburzenia krążenia [Circulation], upośledzenie funkcji organizmu [Disability], warunki ekspozycji [Exposure]) w celu oceny stanu pacjenta i podjęcia leczenia

• podjąć działania ograniczające rozwój zagrażających życiu zaburzeń

• tak szybko, jak to możliwe, monitorować pacjenta z wykorzystaniem przynajmniej pulsoksymetru, ci- śnieniomierza i 3-odprowadzeniowego EKG

C

2

W przypadku wystąpienia u pacjenta reakcji anafilaktycznej ważne, aby zostały podjęte następujące czyn- ności:

• rozpoznanie, że stan pacjenta jest poważny

• wczesne wezwanie pomocy

• dokonanie na podstawie schematu ABCDE wstępnej oceny stanu zdrowia pacjenta i rozpoczęcie leczenia

• zastosowanie adrenaliny, jeśli jest to wskazane

• skierowanie pacjenta do alergologa w celu dalszej diagnostyki i opieki medycznej

C

3 Kolejne etapy postępowania w przypadku wystąpienia anafilaksji przedstawiono na ryc. 1 C

4

Adrenalina jest najważniejszym lekiem w terapii anafilaksji i powinna być podawana wszystkim pa- cjentom z objawami zagrażającej życiu reakcji zgodnie z powyższymi zasadami:

• podać domięśniowo (i.m.) 0,5 ml adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 (0,5 mg) w środkową część przednio-bocznej powierzchni uda

• stosować odpowiednio długie igły, by mieć pewność, że lek został podany domięśniowo

• tak szybko, jak to możliwe, monitorować pacjenta, by ocenić reakcję na adrenalinę

• jeśli stan pacjenta się nie poprawia, powtarzać domięśniowe wstrzyknięcia adrenaliny w odstę- pach 5-minutowych

Dożylnie (i.v.) adrenalina może być podawana wyłącznie przez lekarzy doświadczonych w jej stosowaniu w anafilaksji, np. anestezjologów, specjalistów intensywnej terapii oraz lekarzy oddziałów ratunkowych Stosowanie adrenaliny podskórnie lub wziewnie nie jest zalecane

C Rycina 1. Algorytm postępowania w anafilaksji. Reprodukowany i modyfikowany za zgodą Resuscitation Council (Wielka Brytania) [Informacje na temat różnic w wytycznych brytyjskich i polskich podano w komentarzu do artykułu – przyp. red.]

Piśmiennictwo:

1.Soar J, Pumphrey R, Cant A et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions – guide- lines for healthcare providers. Resuscitation 2008;77:157-69.

2.Resuscitation Council (UK). Adult advanced life support. London: Resuscitation Council (UK), 2005. www.resus.org.uk/pages/als.pdf

Podsumowanie wytycznych

Zalecenia Stopień

A Postępowanie w reakcji anafilaktycznej

5

Pacjenta należy ułożyć w odpowiedniej pozycji:

•pacjenci z zaburzeniami dotyczącymi dróg oddechowych i oddychania mogą preferować pozycję siedzącą

•u pacjentów z hipotonią korzystna jest pozycja leżąca (z uniesionymi nogami)

–pacjenci, którzy czują się bliscy omdlenia, nie powinni siedzieć lub stać, gdyż może to spowodować zatrzymanie krążenia

•pacjentów nieprzytomnych oddychających samodzielnie należy ułożyć w pozycji bocznej ustalonej

C

6

U wszystkich pacjentów z anafilaksją oprócz wstrzyknięć adrenaliny należy zastosować leczenie wspomagające, które obejmuje:

•tlenoterapię

–natychmiast podać tlen o najwyższym możliwym stężeniu, stosując maskę z rezerwuarem tlenowym

•płyny infuzyjne

–podać w szybkim wlewie 500-1000 ml krystaloidów lub koloidów tak szybko, jak to możliwe (unikać koloidów w przypadku podejrzenia, że były przyczyną wystąpienia reakcji!)

–po podaniu płynów monitorować pacjenta i jeśli to konieczne, podawać kolejne dawki

•leki przeciwhistaminowe

–po wstępnej resuscytacji pacjenta podać 10 mg chlorfenaminy i.m. lub powoli i.v.

•glikokortykosteroidy

–po wstępnej resuscytacji pacjenta podać 200 mg hydrokortyzonu i.m. lub powoli i.v.

•inne leki:

–jeśli pacjent ma objawy astmy, pomocne może być podanie leków rozszerzających oskrzela, takich jak np. salbutamol, ipratropium lub aminofilina

C

7

Jeśli czynnik sprawczy anafilaksji jest znany, powinien zostać jak najszybciej usunięty

•Natychmiast zaprzestać podawania leków podejrzanych o spowodowanie anafilaksji

•Nie opóźniać koniecznego leczenia anafilaksji, jeśli wyeliminowanie czynnika prowokującego jest trudne

•W przypadku anafilaksji wywołanej pokarmem nie zaleca się prowokowania wymiotów

C

8

Jeśli w wyniku reakcji anafilaktycznej dojdzie do zatrzymania oddechu i krążenia, należy:

•jak najszybciej rozpocząć resuscytację oddechowo-krążeniową i wezwać zespół reanimacyjny

•jak najszybciej zastosować zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS – advanced life support)

•podawać dożylnie adrenalinę w dawkach rekomendowanych w wytycznych ALS²

C

9

Pacjenci z podejrzeniem anafilaksji powinni pozostać w szpitalu na obserwacji trwającej min. 6 h;

ich stan powinien zostać oceniony przez doświadczonego specjalistę:

•Uważna 24-godzinna obserwacja pacjenta jest konieczna w przypadku:

–astmatycznego komponentu reakcji anafilaktycznej –wcześniejszej dwufazowej reakcji w wywiadzie –możliwej dalszej absorpcji alergenu

–gdy pacjent ma ograniczony dostęp do doraźnej pomocy medycznej –gdy reakcja wystąpiła wieczorem lub w nocy

–gdy występują ciężkie reakcje z wolnym początkiem w przebiegu anafilaksji idiopatycznej

C

B Badania, wypis ze szpitala i nadzór nad pacjentem z anafilaksją

1

W celu potwierdzenia diagnozy należy zmierzyć stężenie tryptazy z komórek tucznych:

• najlepiej pobrać 3 próbki (oznaczenie w surowicy, można także pobrać krew na skrzep lub użyć próbkę osocza):

– pierwsza próbka: pobrać tak szybko, jak to możliwe po rozpoczęciu resuscytacji – druga próbka: pobrać 1-2 h od pojawienia się objawów

– trzecia próbka: pobrać 24 h od pojawienia się objawów lub później w poradni alergologicznej

• wymagane jest pobranie co najmniej jednej próbki 1-2 h po wystąpieniu objawów

Oznaczenie tryptazy nie jest przydatne we wstępnym rozpoznaniu i leczeniu anafilaksji i nie może opóź- niać resuscytacji pacjenta

C

A

nafilaksja jako stan nagły i potencjalnie zagrażający ży- ciu wymaga natychmiastowego rozpoznania i niezwłocz- nego zastosowania leczenia. Z reakcją anafilaktyczną może zetknąć się lekarz każdej specjalności, nie tylko alergolog czy

specjalista intensywnej terapii. Inicjatywa Brytyjskiej Rady Re- suscytacji (Resuscitation Council [UK]) jest kolejnym krokiem w kierunku usystematyzowania i rozpowszechnienia zasad po- stępowania w anafilaksji.

Z powodu nadal istniejących rozbieżności w obowiązują- cych w różnych krajach zaleceniach i klasyfikacjach dotyczą- cych anafilaksji dane epidemiologiczne dość istotnie się różnią. Częstość występowania reakcji anafilaktycznych w po- pulacji brytyjskiej szacuje się wg najnowszych doniesień na bli- sko 32/100 tys. osób/rok.¹Najnowsze badania amerykańskie wskazują na blisko 50 epizodów/100 tys. osób/rok;² przy czym u dzieci i młodzieży zachorowalność jest większa (oce- nia się ją na 70 epizodów/100 tys. osób/rok) i w grupie dzie- ci nadal rośnie. W obliczu tych danych niepokojące są donie- sienia o prawie 1% umieralności w przebiegu anafilaksji.

Brakuje niestety takich danych dla populacji polskiej.

W symptomatologii anafilaksji najczęstsze są objawy skór- ne, które występują w 85-90% reakcji anafilaktycznych i zwy- kle pojawiają się jako pierwsze. Nierzadko jednak gwałtownie

Komentarz:

prof. dr hab. med. Piotr Kuna lek. Katarzyna Jarmakowska

Klinika Chorób Wewnętrznych Astmy i Alergii, Katedra Pulmonologii i Alergologii UM, Łódź Podsumowanie wytycznych cd.

Zalecenia Stopień

2

Czynności, które należy podjąć przed wypisaniem pacjenta ze szpitala, obejmują:

• konsultację specjalisty

• pouczenie pacjenta o konieczności zgłoszenia się do szpitala w razie nawrotu dolegliwości

• rozważenie stosowania leków przeciwhistaminowych i doustnych glikokortykosteroidów przez 3 dni w celu zmniejszenia ryzyka dalszych reakcji

• rozważenie konieczności posiadania przez pacjenta autostrzykawki z adrenaliną

• przedstawienie pacjentowi planu dalszej diagnostyki i opieki medycznej, w tym wizyty u lekarza POZ

C

3

Pacjentów po przebytej anafilaksji należy kierować do alergologa w celu:

• identyfikacji jej przyczyny

• zmniejszenia ryzyka kolejnych reakcji anafilaktycznych

• edukacji pacjenta dotyczącej postępowania w razie kolejnych epizodów anafilaksji

Na stronach internetowych British Society for Allergy & Clinical Immunology lekarze mogą znaleźć listę klinik alergologicznych [w Polsce takie informacje można uzyskać w NFZ i w Polskim Towarzy- stwie Alergologicznym – przyp. tłum.]

C

4

Wszyscy pacjenci powinni:

• uzyskać informację o alergenach odpowiedzialnych za reakcje anafilaktyczne i sposobach unikania narażenia na nie

• umieć rozpoznawać wczesne objawy anafilaksji

• wiedzieć, jak użyć adrenaliny w autostrzykawce (jeśli została zalecona)

• zdawać sobie sprawę z konieczności natychmiastowego wezwania pomocy medycznej w przypad- ku rozwoju anafilaksji i po użyciu adrenaliny w autostrzykawce

Osoby bliskie pacjentowi (rodzina, opiekunowie) muszą być odpowiednio edukowane oraz przejść szkolenie ze stosowania adrenaliny w autostrzykawce

C

[Informacje na temat różnic w wytycznych brytyjskich i polskich podano w komentarzu do artykułu – przyp. red.]

postępujące reakcje anafilaktyczne przebiegają bez objawów ostrzegawczych w postaci świądu czy zaczerwienienia skóry.³ Autor artykułu nie wspomina, że u ok. 30% pacjentów zapo- wiedzią rozwijającej się ciężkiej reakcji anafilaktycznej są ostre objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak ból brzu- cha, nudności, wymioty lub biegunka. Wczesnym objawem anafilaksji może być także obfity wodnisty wyciek z nosa oraz świąd spojówek i łzawienie. Wymienione w artykule objawy ze strony układów oddechowego i krążenia są bardziej typowe i stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. O rozwijającym się wstrząsie anafilaktycznym świadczą spadek ciśnienia tętni- czego, zapaść oraz zaburzenia świadomości. Należy również pa- miętać, że w anafilaksji zatrzymanie krążenia może nastąpić na- gle, bez poprzedzających objawów. Zakres objawów, które mogą wystąpić w przebiegu anafilaksji, jest taki sam u dorosłych i dzieci, różna jest natomiast częstość ich występowania. U dzie- ci w obrazie klinicznym anafilaksji dominują objawy ze strony układu oddechowego (89-95%), podczas gdy u dorosłych znacznie powszechniejsze są zaburzenia układu krążenia.⁴

We wszystkich najnowszych zaleceniach podkreśla się, że podstawowym lekiem stosowanym w anafilaksji jest adrenali- na, jednak dane na temat dawki i drogi podania się różnią.

Zgodnie z europejskimi wytycznymi jednorazowa dawka domię- śniowa adrenaliny u osób dorosłych wynosi 0,5 mg, natomiast dzieciom podaje sie domięśniowo 0,01 mg/kg m.c. w rozcień- czeniu 1:1000, czyli 1 mg/ml, do dawki maksymalnej 0,5 mg.⁴ W amerykańskich zaleceniach maksymalna dawka u dzieci wy- nosi 0,3 mg.³Zaproponowane przez Brytyjską Radę Resuscy- tacji dawki różnią się od tych zaleceń.

Zalecaną drogą podania jest wstrzyknięcie domięśniowe. Ba- dania dowodzą, że po podaniu domięśniowym szybciej osiąga się maksymalne stężenia adrenaliny w osoczu niż po podaniu pod- skórnym, które nie jest z tego powodu zalecane. W sytuacji, gdy powtarzane wstrzyknięcia domięśniowe nie przynoszą oczekiwa- nego efektu i objawy anafilaksji nasilają się, szczególnie przy utrzymującej się opornej hipotonii, adrenalinę można podać do- żylnie. Brytyjska Rada Resuscytacji proponuje małe dawki, po- wtarzane w razie konieczności; jednorazowa dawka dożylna nie powinna przekraczać 0,05 mg u dorosłych i 1 µg/kg m.c. u dzie- ci. Zalecenia europejskie mówią o powolnym wstrzyknięciu 0,1- -0,3 mg adrenaliny rozcieńczonej w 10 ml 0,9% NaCl lub we wlewie 1-4 µg/minutę. Konieczne jest wtedy monitorowanie EKG. Opóźnienie podania adrenaliny zwiększa ryzyko zgonu.

Podaniu adrenaliny osobom starszym z obciążającym wywia- dem kardiologicznym zwykle towarzyszą obawy. Większość przypadków szkodliwego działania adrenaliny (zawał mięśnia sercowego, przełom nadciśnieniowy, zaburzenia rytmu serca) wiązała się jednak z jej podaniem dożylnym lub przedawkowa- niem. Ponadto u tych pacjentów ryzyko powikłań kardiologicz- nych w przebiegu anafilaksji jest zwiększone i trudno je jedno- znacznie oddzielić od ryzyka związanego z podaniem

adrenaliny. Choroba niedokrwienna serca w wywiadzie nie po- winna być przyczyną opóźnienia podania adrenaliny. Z przepro- wadzonego ostatnio badania porównującego leczenie wstrzą- su o różnym podłożu za pomocą dopaminy i noradrenaliny wynika,⁵że noradrenalina dwukrotnie rzadziej prowadzi do za- burzeń rytmu serca i zmniejsza znacząco ryzyko zgonu u cho- rych ze wstrząsem kardiogennym. W wyjątkowych przypadkach u pacjentów przyjmujących stale leki z grupy β-adrenolityków, u których reakcja na adrenalinę jest słaba lub paradoksalna (osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego, bradykardia), można zastosować glukagon w dawce 1-5 mg (u dzieci 20- -30 µg/kg m.c., maksymalnie 1 mg).

Zwiększona przepuszczalność śródbłonka naczyń, do której dochodzi w czasie reakcji anafilaktycznej, może w ciągu nie- spełna 10 min doprowadzić do przesunięcia aż 50% objętości osocza do przestrzeni zewnątrznaczyniowej, dlatego bardzo istotne jest szybkie podanie płynów infuzyjnych. Najlepszym wyborem wydaje się fizjologiczny roztwór soli. Płyn wieloelek- trolitowy Ringera może nasilać kwasicę, natomiast 5% roztwór glukozy jest hipotoniczny i łatwo przenika do przestrzeni ze- wnątrznaczyniowej, tym samym szybkość wypełniania łożyska naczyniowego jest mniejsza. U osoby dorosłej zaleca się prze- toczenie początkowo 1-2 l krystaloidów, w tym 5-10 ml/kg m.c.

w ciągu pierwszych 5 min. Dzieciom należy podawać do 20 ml/kg m.c. w ciągu 10-20 min.

Leki przeciwhistaminowe, w Polsce nadal zbyt często po- strzegane jako leki pierwszego wyboru, mają w leczeniu wstrzą- su znaczenie drugorzędne. Blokując wolne receptory H1, zmniejszają działanie histaminy, ale nie mają wpływu na już po- wstałe kompleksy histamina–receptor. W Polsce nie jest dostęp- na zalecana w powyższym dokumencie chlorfenamina. Z do- żylnych leków przeciwhistaminowych mamy do dyspozycji klemastynę 2 mg i.m lub i.v. (u dzieci 0,025 mg/kg m.c.) lub antazolinę 100 mg i.v. albo i.m. (u dzieci 25-50 mg/dawkę).⁶ W przypadku opornego na adrenalinę skurczu oskrzeli moż- na podać salbutamol w dawce 2,5-5 mg rozcieńczony do 3 ml 0,9% NaCl w nebulizacji, w razie potrzeby powtarzanej.

U dzieci proponowaną dawką jest 0,15 mg/kg, maksymalnie 5 mg/dawkę. Nie zaleca się stosowania aminofiliny lub teofi- liny do leczenia skurczu oskrzeli w przebiegu anafilaksji, ze względu na możliwe interakcje z pozostałymi lekami i duże ry- zyko przekroczenia toksycznego stężenia. Leki te są zdecydo- wanie nadużywane. Bromek ipratropium ma natomiast tylko działanie wspomagające, dlatego powinien być zawsze łączo- ny z salbutamolem lub fenoterolem.

Glikokortykosteroidy nadal bywają stosowane jako leki pierwszego rzutu, nie mają jednak wpływu na ostre objawy re- akcji anafilaktycznej. Zapobiegają jedynie przedłużaniu się re- akcji anafilaktycznej i reakcji dwufazowej. W Polsce zalecane są metyloprednizolon (1-2 mg/kg/24h dożylnie), prednizolon (u dorosłych 25-50 mg, u dzieci 0,5-1 mg/kg m.c.) lub pred-

nizon (0,5 mg/kg m.c. doustnie w lżejszych przypadkach). Ze względu na reakcje nadwrażliwości na hydrokortyzon nie po- leca się podawania tego leku.

W celu potwierdzenia rozpoznania anafilaksji autorzy propo- nują oznaczenie stężenia tryptazy, mediatora uwalnianego pod- czas degranulacji komórek tucznych. Jest to obecnie jedyny wy- starczająco swoisty i czuły wskaźnik, który można stosować w praktyce. Metoda ta ma jednak pewne ograniczenia. Wysokie stężenia tryptazy są obserwowane w przypadku anafilaksji wy- wołanej alergenem podanym dożylnie lub użądleniem owada, na- tomiast rzadko w anafilaksji wywołanej pokarmem. Mogą być po- nadto wynikiem rozległego urazu, przedawkowania opioidów czy zawału mięśnia sercowego. Problemem jest również ograni- czona dostępność badania. Mimo to warto zabezpieczyć próbki surowicy pobrane w proponowanych odstępach czasu, ponieważ w razie wątpliwości wynik tego badania może być rozstrzygają- cy. Szczytowe stężenie tryptazy występuje po mniej więcej godzi- nie od pojawienia się objawów reakcji anafilaktycznej i utrzymu- je się od kilku do kilkunastu godzin, dlatego próbkę surowicy najlepiej pobrać po 60-120 min od wystąpienia objawów.⁷

W zaleceniach Brytyjskiej Rady Resuscytacji podkreślono również potrzebę edukacji pacjenta i jego bliskich na wypadek ponownego wystąpienia objawów anafilaksji. Jak pokazują ba-

dania, niedostateczne przeszkolenie pacjentów jest często przy- czyną niewłaściwego użycia leków ratunkowych lub opóźnienia we wdrożeniu leczenia.¹Każdy pacjent powinien więc zostać za- opatrzony w plan postępowania w razie wystąpienia anafilak- sji, otrzymać niezbędne leki, w tym adrenalinę do samodzielne- go podania, oraz zostać szczegółowo przeszkolony w zakresie stosowania tych leków.

Piśmiennictwo:

1.Capps JA, Sharma V, Arkwright PD. Prevalence, outcome and pre-hospital manage- ment of anaphylaxis by first aiders and paramedical ambulance staff in Manchester, UK Resuscitation 2010.

2.Decker WW, Campbell RL, et al. The etiology and incidence of anaphylaxis in Roche- ster, Minnesota: a report from the Rochester Epidemiology Project. J Allergy Clin Im- munol. 2008;122(6):1161-5.

3.Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Al- lergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(3 Suppl 2):S483-523.

4.Muraro A, Roberts G, Clark A, et al. EAACI Task Force on Anaphylaxis in Children.

The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European acade- my of allergology and clinical immunology. Allergy, 2007;62(8):857-71.

5.De Backer D, et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Schock. N Engl J Med 2010;362:779-789.

6.Kruszewski J. Anafilaksja. Stanowisko panelu ekspertów Polskiego Towarzystwa Aler- gologicznego, 2009.

7.Simons FE, Frew AJ, Ansotegui IJ, et al. Practical allergy (PRACTALL) report: risk as- sessment in anaphylaxis. Allery 2008;63:35-37.

TERAPIA SKOJARZONA

W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM

INFORMACJE I ZAMÓWIENIA

0 800 12 02 93

- numer dostępny z telefonów stacjonarnych

022 444 24 44

- połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatora

e-mail: prenumerata@medical-tribune.pl

29zł

+ koszty przesyłki

^{* /35zł}

Publikacja na temat terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego, autorstwa profesora J. Neutela z Kalifornii, ukazuje się w bardzo dobrym momencie. Obserwujemy bowiem prawdziwy przełom w leczeniu, polegający na powszechnym rekomendowaniu preparatów łączonych do leczenia nadciśnienia również na początku terapii.

farmakologiczne, omawia korzyści uzyskiwane w takim modelu leczenia oraz przedstawia dowody zebrane podczas dużych badań klinicznych, przemawiające za stosowaniem kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych zarówno u chorych z niepowikłanym nadciśnieniem, jak i u osób z różnymi chorobami współistniejącymi. Podkreśla on przy tym, że stosowanie leczenia skojarzonego jest wymogiem chwili ze względu na obserwowaną bardzo niską skuteczność terapii nadciśnienia (w Polsce tylko 1 na 6-7 chorych z nadciśnieniem jest leczony właściwie).

Zeszyt „Terapia skojarzona w nadciśnieniu tętniczym” jest w mojej opinii bardzo przydatny dla wszystkich lekarzy zajmujących się leczeniem chorych z nadciśnieniem tętniczym.

Prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki

* cena promocyjna pojedynczego egzemplarza dla prenumeratorów publikacji Medical Tribune Polska