1
Dyrektor ...
...
Nazwa i adres jednostki, do której składany jest zgłoszenie
Zgłoszenie o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy publicznego gimnazjum do klasy ...
(wpisać rodzaj klasy np. ogólnodostępna, integracyjna, sportowa, ...)
I – Dane osobowe kandydata i rodziców Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi
1. Imię/imiona i nazwisko kandydata
Pierwsze imię: Drugie imię:
Nazwisko:
2. Data urodzenia kandydata Dzień: Miesiąc: Rok:
3. Miejsce urodzenia
4. PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
5. Adres miejsca zamieszkania kandydata
Kod pocztowy - Miejscowość
-
Ulica, numer domu/nr mieszkania 6. Imię i nazwisko matki/prawnej
opiekunki kandydata
7. Adres miejsca zamieszkania matki/prawnej opiekunki
Ulica, numer domu/nr mieszkania
Kod pocztowy - Miejscowość
-
8.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów matki /prawnej opiekunki - o ile je posiada
Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 9. Imię i nazwisko ojca/prawnego
opiekuna kandydata
10. Adres miejsca zamieszkania ojca /prawnego opiekuna
Ulica, numer domu/nr mieszkania
Kod pocztowy – Miejscowość
-
11.
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów ojca /prawnego opiekuna - o ile je posiada
Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej
2
II - informacje dodatkowe w rekrutacji wybieramy klasę
(KLASĘ, KTÓRĄ WYBIERASZ JAKO PERWSZEGO WYBORU ZAZNACZ CYFRĄ 1, DRUGI WYBÓR CYFRĄ 2)
OGÓLNODOSTĘPNA
POLITECHNICZNA
AKTYWNOŚCI TWÓRCZEJ
PIŁKA WODNA (DZIEWCZĄT I CHŁOPCÓW)
PŁYWACKA (DZIEWCZĄT I CHŁOPCÓW)
JĘZYK I MEDIA
INTEGRACYJNA
UCZEŃ
NIEPEŁNOSPRAWNY
UCZEŃ
PEŁNOSPRAWNY
INTEGRACYJNA Z ARTETERAPIĄ UCZEŃ
NIEPEŁNOSPRAWNY UCZEŃ
PEŁNOSPRAWNY
Proszę wpisać język obcy – wiodący, którego dziecko uczyło się w szóstej klasie szkoły podstawowej (język obcy wiodący): ZAZNACZYĆ X W ODPOWIEDNIM OKNIE
JĘZYK ANGIESLKI
JĘZYK NIEMIECKI
JĘZYK INNY (PROSZĘ WPISAĆ JAKI?)…………
JEŻELI DZIECKO SKŁADA PODANIE DO KLASY INTEGRACYJNEJ LUB INTEGRACYJNEJ Z ARTETERAPIĄ PROSZĘ PODAĆ,
JAKI DZIECKO WYBIERA JĘZYK DODATKOWY JĘZYK FRANCUSKI
JĘZYK NIEMIECKI
JĘZYK ROSYJSKI
Informacje dodatkowe na temat dziecka (proszę odpowiedzieć na poniższe pytania, wstawiając X w odpowiednie rubryki)
1 .
Czy dziecko posiada, bądź stara się o przyznanie orzeczenia o niepełnosprawności (wydawane przez MOPR)?
TAK NIE Jeśli TAK, proszę wpisać z jakiego powodu/ rodzaj niepełnosprawności………
2 .
Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe?
TAK NIE Jeśli TAK, proszę wpisać jakie? ………
3 .
Czy dziecko używa aparatury wspomagającej zdrowie lub życie (np. pompa, okulary, soczewki, stałe leki)?
TAK NIE Jeśli TAK, proszę wpisać jakie? ……….
4
. Czy dziecko pobierało stypendium SOCJALNE w ubiegłym roku szkolnym?
TAK NIE 5
. Czy dziecko pobierało stypendium NAUKOWE w ubiegłym roku szkolnym?
TAK NIE 6
.
3
Czy dziecko W SZKOLE PODSTAWOWEJ miało nauczanie indywidualne?
TAK NIE Jeśli TAK, proszę podać rok szkolny i powód ……….
(Jeśli dziecko miało nauczanie indywidualne w latach ubiegłych, czy są podstawy do ubiegania się o nauczanie indywidualne w gimnazjum)
TAK NIE 7
. Czy dziecko w szkole podstawowej miało przyznane zajęcia z rewalidacji indywidualnej lub inne zajęcia specjalistyczne?
TAK NIE Jeśli TAK, to proszę podać rok szkolny, ilość godzin oraz charakter tych zajęć
………
8 .
Czy dziecko posiada, bądź ubiega się o przyznanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego?
TAK NIE Jeśli TAK, to proszę wpisać z jakiego powodu ………
9 .
Czy dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno Pedagogicznej?
TAK NIE 1
0
. Czy dziecko wykazuje trudności w zachowaniu?
TAK NIE Jeśli TAK, to proszę wymienić jakie………
1 1
. Czy w zachowaniu dziecka są cechy, na które chciałaby/by pan/pani zwrócić szczególną uwagę szkoły?
TAK NIE Jeśli TAK, to proszę wymienić jakie………
1 2
. Czy dziecko ma kuratora sądowego ? TAK NIE
1 3
. Czy dziecko wychowywane jest w rodzinie?
pełn
ej niepełnej 1
4
. Czy dziecko ma rodzeństwo?
TAK NIE 1
5
. Czy do naszej szkoły uczęszcza rodzeństwo? / informacja potrzebna do planowania zebrań z rodzicami / TAK NIE Jeśli TAK, to w której klasie………..
1 6
. Czy syn/córka jest objęty obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym NFZ ? TAK NIE
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ ZGŁOSIĆ W SZKOLE FAKT, ŻE DZIECKO Z RÓŻNYCH PRZYCZYN
( np. utrata pracy, utrata zasiłku dla bezrobotnych itp.) W CIĄGU ROKU SZKOLNEGO PRZESTANIE BYĆ OBJĘTE OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM
………. ………. ……….
podpis ojca podpis matki podpis prawnego opiekuna
4
III - DEKLARACJE RODZICÓW UCZNIA:
1. Niniejszym wyrażam wolę, żeby moje dziecko uczęszczało/ nie uczęszczało (niepotrzebne skreślić) na lekcje religii
w trakcie nauki w tutejszym gimnazjum w trzyletnim cyklu nauczania.
2. Niniejszym wyrażam wolę, żeby moje dziecko uczęszczało/ nie uczęszczało (niepotrzebne skreślić) na lekcje etyki
w trakcie nauki w tutejszym gimnazjum w trzyletnim cyklu nauczania.
3. W przypadku dziecka nieuczęszczającego na lekcje religii:
Niniejszym wyrażam wolę, żeby moje dziecko uczęszczało / nie uczęszczało / niepotrzebne skreślić / na lekcje etyki w trakcie nauki w tutejszym gimnazjum.
Zostałem/łam poinformowany/na, że lekcje etyki mogą być organizowane w innej szkole w oddziałach międzyszkolnych w zależności od ilości osób zainteresowanych.
4. Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach pozalekcyjnych organizowanych na terenie szkoły.
5. Niniejszym oświadczam, że moje dziecko jest objęte opieką medyczną w Poradni Nr….., w ………
ul. ………
/ należy podać adres Poradni ogólnej, gdzie dziecko jest zapisane, gdzie korzysta z pomocy medycznej lekarza/
6. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na sprawdzenie czystości skóry głowy mojego dziecka przez higienistkę szkolną.
7. Zobowiązuję się w trybie pilnym do informowania szkoły, na temat zmian miejsca zamieszkania / zameldowania dziecka (sekretariat szkoły, wychowawca, /pielęgniarka szkolna).
8. Informuję, że ...jest *pozbawiony/a praw rodzicielskich lub *są one ograniczone. (*niepotrzebne skreślić)
/imię i nazwisko rodzica pozbawionego praw lub ma ograniczone prawa/
9. Zostałem/ zostałam zapoznany/a z informacją , że uczniowie szkoły mają zajęcia dydaktyczne planowane tygodniowym planem nauczania w godzinach od 8:00-15:15
10. Zostałem/ zostałam zapoznany/a z warunkami pracy szkoły, warunkami lokalowymi i sanitarnymi szkoły.
11. Zobowiązuje się do egzekwowania od dziecka poszanowania dla norm i tradycji obowiązujących w szkole.
12. Zostałem/łam zapoznany/a z zasadami funkcjonowania (specyfiki) klasy, do której / do których rekrutuje się dziecko.
13. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na wybór przez moje dziecko rodzaju zajęć w ramach przedmiotu zajęcia techniczne, zajęcia artystyczne .
14. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na wybór przez moje dziecko zajęć rekreacyjnych z wychowania fizycznego.
Bytom, dnia……….
……… …... ...
/podpis ojca/ /podpis matki/ /podpis prawnego opiekuna/opiekunów w przypadku, gdy są inni niż rodzice/
IV Oświadczenie
Wyrażam / nie wyrażam (niepotrzebne skreślić) zgodę na umieszczanie na stronie internetowej oraz na terenie szkoły informacji o wynikach rekrutacji do klas, osiągnięciach ucznia, oraz jego wizerunku na tablach, zdjęciach
i stronie internetowej szkoły.
……… …... ...
/podpis ojca/ /podpis matki/ /podpis prawnego opiekuna/opiekunów w przypadku, gdy są inni niż rodzice/
5
POUCZENIE
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn.:
Dz. U. z 2015 r. poz. 2156).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor gimnazjum, do którego wniosek został złożony.
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2135).
... ...
Data Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
