POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

(1)

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

ul. Łączna 28, 34-300 Żywiec telefon: (33) 475-75-00, fax: (33) 475-75-51 www.pup.zywiec.pl, e-mail: kazy@praca.gov.pl

Żywiec, dnia...

WNIOSEK O

DO FINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

1. Nazwa pracodawcy...

...

Nr telefonu...

NIP...

PESEL (w przypadku osoby fizycznej)...

REGON...

Mail...

Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD...

2. Siedziba pracodawcy...

3. Miejsce prowadzenia działalności...

4. Nazwa banku i numer rachunku bankowego ...

5. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy:

...

Imię i nazwisko osoby do kontaktów z PUP ...

Nr telefonu...

mail...

6. Liczba zatrudnionych pracowników ...

7. Wielkość przedsiębiorstwa:

mikro małe

średnie duże

PUP 69/2014

(2)

8. Informacje dotyczące kształcenia ustawicznego (rodzaje):

Wyszczególnienie Liczba

pracodawców Liczba pracowników

razem kobiety

Objęci wsparciem ogółem

Według rodzajówwsparcia

Kursy

Studia podyplomowe Egzaminy

Badania lekarskie i/lub psychologiczne Ubezpieczenie NNW

Według grupwiekowych

15-24 lata 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej

9. Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne:

Lp Nazwa i termin

szkolenia Koszt szkolenia

dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł

Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł

Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez

pracodawcę w zł

1.

2.

n.

Lp Kierunek studiów podyplomowych i termin realizacji

Koszt studiów podyplomowych dla jednej osoby

Całkowita wysokość wydatków w zł

1.

2.

n.

(3)

Lp Rodzaj egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub

uprawnień zawodowych oraz termin

przeprowadzenia egzaminu

Koszt egzaminu

dla jednej osoby Całkowita wysokość wydatków w zł

1.

2.

n.

Lp Rodzaj badań lekarskich

i psychologicznych wymaganych

do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym

kształceniu oraz termin przeprowadzenia badań

Koszt badań lekarskich lub psychologicznych dla jednej osoby

Całkowita wysokość wydatków w zł

1.

2.

n.

Lp Ubezpieczenie od następstw

nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym

kształceniem i data ubezpieczenia

Koszt

ubezpieczenia od NNW dla jednej osoby

Całkowita wysokość wydatków w zł

pracodawcę w zł

1.

2.

n.

WNIOSKOWANA KWOTA RAZEM ……….

Całkowita wysokość wydatków w zł...

Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł...

PUP 69/2014

(4)

10. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy.

………

.………

/ pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/

(5)

Podstawa prawna:

 Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.);

 Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. 2014 poz. 639);

 Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z dnia 24.12.2013r.);

 Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352/9 z dnia 24.12.2013r.);

 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190/45 z dnia 28.06.2014r.);

 ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.);

 rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, z późn. zm.);

 rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810).

Wniosek należy złożyć w powiatowym urzędzie pracy właściwym ze względu na

siedzibę pracodawcy albo miejsce prowadzenia działalności.

PUP 69/2014

(6)

Załączniki:

• Oświadczenie /stanowiące załącznik nr 1/.

• Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS /stanowiący załącznik nr 2/.

• Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych /stanowiące załącznik nr 3/.

• Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych /stanowiące załącznik nr 4/.

• Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie /stanowiący załącznik nr 5/.

• Oświadczenie dotyczące spełnienia kryteriów „jednego przedsiębiorstwa” /stanowiące załącznik nr 6/.

• Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /stanowiący załącznik nr 7/.

• Oświadczenie o powstaniu/nie powstaniu w wyniku połączenia lub przejęcia /stanowiące załącznik nr 8/.

(7)

Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że:

•

dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą;

•

nie toczy / toczy* się postępowanie upadłościowe i nie został / został zgłoszony wniosek o likwidację;

•

nie ubiegam się o środki na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem w innym Powiatowym Urzędzie Pracy;

•

środki przeznaczone na kształcenie ustawiczne pracowników objętych niniejszym wnioskiem nie przekroczą 300 procent przeciętnego wynagrodzenia;

•

nie zalegam / zalegam* w opłatach wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wobec Urzędu Skarbowego z tytułu zobowiązań podatkowych ze składkami na Fundusz Pracy;

•

wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101 poz. 962 z późn.zm.)

* niewłaściwe skreślić

.………

/ pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/

PUP 69/2014

(8)

Załącznik nr 2

WYKAZ OSÓB, KTÓRE MAJĄ ZOSTAĆ OBJĘTE DZIAŁANIAMI FINANSOWYMI Z

UDZIAŁEM ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Lp. Imię i nazwisko pesel

Poziom wykształcenia

Osoba wykonuje pracę w szczególnych

warunkach TAK/NIE

Osoba wykonuje pracę o szczególnym

charakterze TAK/NIE 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Świadomy/a odpowiedzialności karnej oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą.

.………

( pieczątka i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy)

(9)

Załącznik 3

………..

(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH

GO

LAT KALENDARZOWYCH

W związku z ubieganiem się o zorganizowanie stażu realizowanego w ramach bonu stażowego uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:

w ciągu bieżącego roku oraz 2-ch poprzedzających go lat przed złożeniem wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu realizowanego w ramach bonu stażowego

- otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy

Lp.

Organ udzielający

pomocy

Podstawa prawna otrzymanej

pomocy

Dzień udzielenia

pomocy

Nr programu pomocowego,

decyzji lub umowy

Forma pomocy

Wartość pomocy brutto

w PLN w EUR

Razem pomoc de minimis

- otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie.

٭ niepotrzebne skreślić

………..

( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu ) PUP 69/2014

(10)

Załącznik nr 4

………..

(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO

ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH

Oświadczam, iż ………..………...

(pełna nazwa podmiotu lub producenta rolnego)

*1. W ciągu bieżącego roku budżetowego (kalendarzowego) oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) pomoc de minimis w rolnictwie / rybołówstwie^** w następującej wysokości:

Lp. Organ udzielający pomocy

Dzień udzielenia pomocy

Nr decyzji zaświadczenia

Kwota pomocy

w PLN w EUR

*2. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz w dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał(a) pomocy de minimis.

W przypadku zakreślenia pkt 1 prosimy o dołączenie do wniosku kopii zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis w okresie ostatniego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych.

* zakreślić odpowiednie

** niepotrzebne skreślić

…..……….………...

podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu

(11)

Załącznik nr 5

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE

LUB RYBOŁÓWSTWIE

1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy

...

2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy

...

3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*⁾: działalność w rolnictwie

działalność w rybołówstwie

4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

Lp. Dzień udzielenia pomocy¹⁾

Podstawa prawna²⁾ Wartość pomocy³⁾

Forma pomocy⁴⁾ Przeznaczenie pomocy⁵⁾ 1

2 3 4 5

Objaśnienia:

1) Dzień udzielenia pomocy - podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.

2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.

3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.

4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne.

5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.

Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:

... ...

(imię i nazwisko) (data i podpis)

*) Niepotrzebne skreślić.

PUP 69/2014

(12)

Załącznik nr 6

... ………

(pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość, data)

Oświadczenie dotyczące spełnienia kryteriów „ jednego przedsiębiorstwa ” Zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis limit pomocy de minimis przysługuje jednemu przedsiębiorstwu.

Definicja „jednego przedsiębiorstwa” została zawarta w art. 2 ust. 2 w/w. rozporządzenia i stanowi, iż „jedno przedsiębiorstwo” obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków:

a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków;

b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej;

c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki;

d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki.

Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit.

a)–d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo.

Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3

OŚWIADCZAM ŻE:

………..

……….……….

………..…

(imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis)

w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych:

Nie pozostaję w żadnym ze stosunków prawnych lub faktycznych, opisanych w art. 2 ust.2 w/w.

rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi jednostkami gospodarczymi

Pozostaję w jednym ze stosunków prawnych lub faktycznych opisanych w art. 2 ust.2 w/w.

rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi poniżej wymienionymi jednostkami

gospodarczymi:

(13)

Lp. NIP podmiotu powiązanego

Nazwa podmiotu powiązanego Rodzaj powiązania*

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

* należy wpisać symbol dotyczący rodzaju powiązania (A, B, C, D) zgodnie z odpowiednimi punktami art. 2 ust. 2 w/w. rozporządzenia.

Załączniki do oświadczenia:

1) wykaz otrzymanej pomocy

………...

( podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu) PUP 69/2014

(14)

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

DLA PODMIOTU ORAZ POWIĄZANYCH JEDNOSTEK GOSPODARCZYCH

L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna

Dzień udzielenia

pomocy

Wartość pomocy

w euro

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Łącznie: ---

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

... ... ... …...

(imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data ) (podpis wraz z pieczątką)

(15)

Załącznik nr 7 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa

...

2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby

...

3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę¹⁾ ...

4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

...

………...

5.

Forma prawna²⁾

przedsiębiorstwo państwowe

jednoosobowa spółka Skarbu Państwa

spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)

inna forma prawna (podać jaka)

………

1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

PUP 69/2014

(16)

6.

Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)²⁾:

1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo

4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3

7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)

...

8. Data utworzenia

………...

...

2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

(17)

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy^2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną

odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat

przewyższa 50 % wysokości kapitału

zarejestrowanego³⁾, w tym wysokość straty w ciągu

ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału?

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości

jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa

25 % wysokości tego kapitału?

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym⁴⁾?

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:

a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty?

b) obroty wnioskodawcy maleją?

c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji⁵⁾? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?

f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?

h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?

………....

………

2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.

3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny.

4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.).

5) Dotyczy wyłącznie producentów.

PUP 69/2014

tak nie

nie dotyczy

tak nie

(18)

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową?

Jeśli tak, to w jaki sposób?

………

7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej?

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać:

a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny?

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?

tak nie

nie dotyczy

tak nie

nie dotyczy

tak nie

nie dotyczy

(19)

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis.

Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności:

1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury⁶⁾?

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o

funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

4) w sektorze węglowym⁷⁾?

5) w sektorze transportu drogowego⁸⁾?, jeśli tak to:

a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług

w zakresie drogowego transportu towarowego?

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?

………

6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198).

7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170).

8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

PUP 69/2014

tak nie

(20)

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis⁹⁾

9) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do „Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis”.

Lp. Dzień udzielenia

pomocy

Podmiot udzielający

pomocy

Podstawa prawna udzielenia pomocy Numer programu pomocowego,

pomocy indywidualnej

Forma pomocy

Wartość otrzymanej pomocy

Przeznaczenie pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe

nominalna brutto

1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7

1.

2.

3.

4.

5.

(21)

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej:

a) opis przedsięwzięcia:

...

b) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:

………...

c) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

………...

d) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:

………...

e) lokalizacja przedsięwzięcia:

………...

f) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

………...

g) etapy realizacji przedsięwzięcia:

………...

h) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:

………...

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

________________ __________________ __________________

imię i nazwisko nr telefonu data i podpis

_________________

stanowisko służbowe

PUP 69/2014

(22)

Załącznik nr 8

Żywiec, dnia …………...

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis podmiot wnioskujący :

I. nie powstał w wyniku połączenia lub przejęcia, o którym mowa w art. 3 ust.8 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych:

powstał w wyniku połączenia lub przejęcia, o którym mowa w art. 3 ust.8 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych poniżej wymienionych:

Lp. NIP podmiotu połączonego lub przejętego

Nazwa podmiotu

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł

co stanowi równowartość ________________________ euro

(23)

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości ___________________zł co stanowi równowartość ________________________ euro

٭

należy dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy publicznej de minimis wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw

.

II.

nie powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, o którym mowa w z art. 3 ust. 9 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych:

powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 ust. 9 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych poniżej wymienionych:

Lp. NIP podmiotu przed

podziałem

Nazwa podmiotu przed podziałem٭

PUP 69/2014

(24)

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

Oświadczam, że powyższy podmiot w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat:

Nie otrzymał pomocy de minimis

Otrzymał pomoc de minimis w łącznej wysokości _zł co stanowi równowartość ______ euro

٭

należy dołączyć zaświadczenia dotyczące pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odniesieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności.

Jeśli taki podział jest niemożliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem.

………...………...

(podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, niepublicznego przedszkola, publicznej szkoły)

(25)

Rozpatrzenie wniosku:

Wniosek (właściwe podkreślić i opatrzyć datą):

1. Przyjęty do realizacji …...

2. Odesłany do poprawy/uzupełnienia...

3. Odrzucony ze względu na

- niezgodność z założeniami KFS …...

- brak środków …...

... …...

(data) (pieczęć i podpis)

Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy:

Zatwierdzam

TAK NIE

... ...

(data) (pieczęć i podpis)

PUP 69/2014