Dr n. med. Łukasz Drozdz, Dr n. med. Aldona Stachura
Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna lek. M. Bugaj, Dr n. med. R. Mądry
www.wclo.pl
Warunki NFZ
leczenia ciężkich oparzeń
J27 Średnie oparzenia/ odmrożenia > 5 dni 84
J28 Lekkie oparzenia/ odmrożenia 42
J29 Oparzenia/ odmrożenia przed przeniesieniem do oddziału
specjalistycznego 23
J22 Ekstremalne oparzenia z zabiegiem chirurgicznym > 15 dni * 1 137 J23 Ciężkie oparzenia z zabiegiem chirurgicznym > 10 dni * 842 J24 Średnie oparzenia/ odmrożenia z zabiegiem chirurgicznym > 5
dni * 631
J25 Ekstremalne oparzenia > 15 dni 412
J26 Ciężkie oparzenia > 10 dni 275
I o
II o
III o
www.wclo.pl
Warunki NFZ
leczenia ciężkich oparzeń
www.wclo.pl
1. Zapewnienie leczenia
żywieniowego dojelitowego i pozajelitowego - w lokalizacji
2. Pompa do żywienia enteralnego
www.wclo.pl
4 + 8 (?) łóżek OILO
13 łóżek zwykłych oparzeniowych
14 łóżek chirurgii rekonstrukcyjnej
Telefon alarmowy WCLO (24h):
665-270-535
Lotnicze Pogotowie Ratunkowe:
022-5681-999
022-5681-998
WSTĘP
OPARZENIE to uszkodzenie tkanek z powodu działania:
●
ciepła
●
energii elektrycznej
●
związków chemicznych
●
sił tarcia
Stopień uszkodzenia tkanek zależy od:
●
rodzaju czynnika uszkadzającego
●
natężenia energii
●
czasu działania
●
rodzaju uszkodzonej tanki
www.wclo.pl
WSTĘP
Oparzenie jest najbardziej rozległym urazem jakiego może doznać
człowiek
Rozwijająca się w wyniku tego choroba oparzeniowa przebiega z licznymi zaburzeniami metabolicznymi ustroju
Cuthberson DP; The disturbance of metabolism produced by bony and non-bony injury, with notes on certain abdominal comditiones of bone; Biochem J; 24(4); 1244-1247; 1930
www.wclo.pl
WSTĘP
Oparzenia mogą współistnieć z innymi
obrażeniami lub chorobami wikłającymi stan poszkodowanego, utrudniającymi leczenie i pogarszającymi rokowanie:
– oparzenie dróg oddechowych
– zatrucia wziewne (tlenek węgla)
– obrażenia mechaniczne
– psychoza alkoholowa lub narkotykowa
– zaostrzenie chorób przewlekłych (choroba niedokrwienna serca, cukrzyca itd.)
www.wclo.pl
WSTĘP
Klinicznie stopień ciężkości oparzenia określany jest poprzez ocenę
głębokości oraz rozległości rany oparzeniowej
Na podstawie tych danych określa się sposób leczenia oraz dalsze rokowania.
www.wclo.pl
POWIERZCHNIA OPARZENIA
www.wclo.pl
OPARZENIE I o
www.wclo.pl
OPARZENIE II o
www.wclo.pl
OPARZENIE III o
www.wclo.pl
REAKCJA USTROJU NA OPARZENIE
amin katecholowych
glikokortykosterydów
glukagonu
temperatury ciała
zużycia O 2
www.wclo.pl
WSTRZĄS OPARZENIOWY
DOROŚLI - >15% p.c. oparzenia głębokiego
DZIECI - >10% p.c. oparzenia głębokiego
Większe ryzyko wstrząsu i szybciej narasta gdy:
Podeszły wiek
Alkoholizm
Oparzenie dróg oddechowych
www.wclo.pl
WSTRZĄS OPARZENIOWY
Prawo LANDISA – STARLINGA
V = K [(P hydr.n – P hydr.t ) – α (P onk.o – P onk.t )]
V – objętość płynów przechodząca przez ścianę naczyń krwionośnych
K – wskaźnik przepuszczalności naczyń - wzrasta 2-3 krotnie
α – wskaźnik odpowiedzi osmotycznej – wzrasta 2-3 krotnie
P
hydr.n– ciśnienie hydrostatyczne naczyń krwionośnych - spada
P
hydr.t– ciśnienie hydrostatyczne tkanek
P
onk.o– ciśnienie osnkotyczne osocza – spada gwałtownie
P
onk.t– ciśnienie onkotyczne tkanek – rośnie gwałtownie
www.wclo.pl
PŁYNOTERAPIA
Reguła Parkland
4ml krystaloidów/kg m.c. * powierzchnia oparzenia % (max 50% pow. ciała) / dobę
1/2 z wyliczonej wartości przetoczyć w pierwszych 8 godzin 1/2 z wyliczonej wartości przetoczyć przez kolejne 16
godzin
NIE STOSOWAĆ KOLOIDÓW
PRZEZ PIERWSZE 8 – 12 GODZIN OD ZDARZENIA!!!
(nasilają objawy wstrząsu)
www.wclo.pl
ZAPOTRZEBOWANIE PŁYNOWE
50 letni mężczyzna 80 kg m.c.
50 % cpc oparzenia głębokiego
nieprzytomny zaintubowany (analgosedacja dożylna)
temp. ciała 36,6 o C
4 ml x 80kg m.c. x 50 % TBSA
16 000 ml / 24godz.
www.wclo.pl
SIRS
TNFα, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IFNγ
Systemic Inflammatory Response Syndrome
CARS
Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome
IL-4, IL-10
1 2 3 4 5 6 7
Tygodnie
Jednym z podstawowych zaburzeń ustroju występujących w chorobie
oparzeniowej jest HIPERKATABOLIZM
Utrata białka u ciężko oparzonego 2g/kg m.c./24godz.
Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition 2007
Peck M. „Practice guidelines for burn care: nutritional support”. J. Burn Care Rehabil 2001
www.wclo.pl
Nasilenie katabolizmu
w różnych stanach klinicznych
0 5 10 15 20 25 30
Wydalanie azotu (g/dzień)
Głodzenie Infekcja Sepsa
Uraz wielonarządowy Ciężkie oparzenie
www.wclo.pl
www.wclo.pl
STRATEGIE
ZMNIEJSZENIA HIPERKATABOLIZMU
Niefarmakologiczne:
wczesne leczenie chirurgiczne
zapobieganie i leczenie powikłań septycznych
wczesne,
wysokobiałkowe
leczenie żywieniowe
↑ temperatury otoczenia
wczesna rehabilitacja
Farmakologiczne:
hormony anaboliczne (rhGH, insulina,
oxandrolon, metanabol)
analgezja / analgosedacja
β-bloker (propranolol)
NOWOCZESNE LECZENIE OPARZEŃ
WCZESNE LECZENIE CHIRURGICZNE
ANTYBIOTYKOTERAPIA NOWEJ GENERACJI LECZENIE
ŻYWIENIOWE
Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” . Burns 2007
www.wclo.pl
ZAPOTRZEBOWANIE KALORYCZNE
< 65 lat
25kcal/kg m.c. + 40kcal x % CPC II o /III o
> 65 lat
20kcal/kg m.c. + 65kcal x % CPC op. II o /III o
Curreri P.; Richmond D.; Marvin J.; „Dietary requirements of patients with major burns.” J. Am. Diet. Assoc.
1974
www.wclo.pl
ZAPOTRZEBOWANIE KALORYCZNE
50 letni mężczyzna 80 kg m.c.
40 % cpc oparzenia głębokiego
nieprzytomny zaintubowany (analgosedacja dożylna)
temp. ciała 36,6 o C
25kcal x 80kg m.c. + 40kcal x 40 = 2000kcal + 1600 kcal =
3600 kcal
www.wclo.pl
DROGA PODAWANIA ŻYWIENIA
Najwłaściwsza metoda - jednoczesne stosowanie żywienia dożylnego i dojelitowego
TPN – cewnik centralny
Żywienie enteralne - zgłębnik nosowo-jelitowy (min. 120 cm), kąt ułożenia pacjenta 30 o - 45 o
Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” . Burns 2007 Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition 2007
Chen Z.; Wang S.; Yu B.; Li A.; „A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients.” Burns 2007
Wibbenmeyer L.; Mitchel M.; Newel I.; et al.; „Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients.” J. Burn Care Research 2006
www.wclo.pl
TŁUSZCZE
1. Optymalna zawartość w mieszaninie 15-20%
(worki standardowe RTU 37-50%):
• ↓ARDS
• ↓ infekcji rany
• ↓ czas hospitalizacji
2. ω3 - kwasy tłuszczowe:
• ↓ SIRS
• ↓ARDS
• ↓limfoctów NK
• ↓czas hospitalizacji
Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery” . Burns 2007 Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition 2007
Chen Z.; Wang S.; Yu B.; Li A.; „A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients.” Burns 2007
Wibbenmeyer L.; Mitchel M.; Newel I.; et al.; „Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients.” J. Burn Care Research 2006
www.wclo.pl
GLUTAMINA
Stężenie we krwi ciężko oparzonego < 58%
↑ syntezę białek
↑ proliferację limfocytów
↑ barierę jelitową
↓ katabolizm
↓ sepsy Gram ujemnej
↓ śmiertelność
dawka dobowa 1-2 g/kg m. c.
www.wclo.pl
Ardawi MS; Glutamine and glucose metabolism in human peripheral lymphocytes; Metabolism 1988; 37 (1), 99-103
Newsholme EA, Leech EA; A role of muscle in the immune system and its importance in surgery, trauma, sepsis and burns; Nutr Int. 1988; 4, 261-268 Newsholme EA, Leech EA; Regulation of glucose and fatty acids oxydation in relation to energy demand in muscle; Biochemistry for The Medical Science 1983; 99-113
ARGININA
↓↑ NO
↓ infekcję rany
↓ czas hospitalizacji
↓ śmiertelność
dawka dobowa 0,2 - 0,5 g/kg m. c.
www.wclo.pl
Bode-Borger SM; L-arginine infusion decreases peripheral arterial resistance and inhibits platelet aggregation in healthy subject; Clin Sci 1994;
87 (3), 303-310
Kharitonov SA; L-arginine increases exhalted NO in normal human subjest; Clin Sci 1995; 88 (2), 135-139 Lorente JA; L-arginine pathway in the sepsis syndrome, Crit Care Med. 1993; 21 (9), 1287-1295
Beaumier L; Urea cycle intermediate kinetics and nitrate excretion at normal and „therapeutic” intakes of arginine in humans; Am J Physiol 1995;
269 (5), E884-896
PREPARATY ŻYWIENIA DOŻYLNEGO
SMOFKabiven - żywienie dożylne 3 workowe ze zwiększoną ilością ω3 - kwasów tłuszczowych
Soluvit - witaminy rozpuszczalne w wodzie: B, C, H, PP, kw.foliowy
Vitalipid - witaminy rozpuszczalne w tłuszczach A, D, E, K
Addamel - mikroelementy: Zn, Cu, Mn, Cr, Fe, Se, J, Mo, F
Addiphos - fosfor (sól sodowo-potasowa)
Glycophos – fosfor (sól sodowa)
Dipeptiven - glutamina (immunomodulacja)
Omegaven - ω3 - kwasy tłuszczowe oleju rybiego (immunomodulacja)
www.wclo.pl
ŻYWIENIE ENTERALNE
Produkty żywienia enteralnego powinny cechować się:
dużą ilością białka (min. 5,0g/100ml)
duża ilością glutaminy i argininy (immunomodulacja)
niską osmolarnością (<300mOsm/l)
Prelack K.; Dylewski M.; Sheridan R.; „ Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery”
. Burns 2007
Herndon D. „Total Burn Care”. Third edition 2007
Yan H.; Peng X.; Yuesheng H.; et al.; „ Effects of early arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients.”. Burns
2007
Windle M.; „ Glutamine supplementation in critical illness: evidence, recommendations, and implications for clinical practice in burn
care.” J Burn Care Research 2006
