Dr n. med. Aldona Stachura Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna

Dr n. med. Łukasz Drozdz Dr n. med. Aldona Stachura

Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna

lek. M. Bugaj, Dr n. med. R. Mądry, Dr n. med. A. Krajewski

CIĘŻKIE OPARZENIE

(>15% cpc)

SIRS

posocznica MODS

Ostra niewydolności nerek (ONN)

u oparzonych wiąże się ze śmiertelnością 80 -100%

Soltani A., Karsidag S., Garner W., „A ten-year experience with hemodialysis In burn patients at Los Angeles County + USC Medical Center”. Journal of Burn Care & Research 2009; Volume 30; Nr 5;

832 – 835.

Śmiertelność pacjentów chirurgicznych

w zależności od liczby niewydolnych narządów

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 1 2 3 4

Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ dysfunction. Am J Surg 2003;186 S: 23-30.

Liczba niewydolnych narządów

Śmi erteln ość %

ZESPÓŁ NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ

hipowolemia

i wstrząs SIRS

posocznica

Leki, alkohol, toksyny

Soltani A., Karsidag S., Garner W., „A ten-year experience with hemodialysis In burn patients at Los Angeles County + USC Medical Center”. Journal of Burn Care & Research 2009; Volume 30; Nr 5; 832 – 835.

TECHNIKI OCZYSZCZANIA KRWI

DIALIZA NERKOWA, SPAD

HEMOFILTRACJA, PLAZMAFEREZA

ADSORBCJA,

LPS, MARS

początek:

różne stężenia

koniec:

wyrównane stężenia

Siła napędowa: przypadkowe ruchy molekuł (tzw. ruchy Brown’a) Uwaga: dyfuzja przebiega szybciej dla małych cząstek

czas

DYFUZJA

czas ciśnienie

KONWEKCJA



Różnica ciśnień powoduje filtrację wody



Rozpuszczone substancje są transportowane z wodą .



Ograniczenie: wielkość (masa) cząsteczki

PLAZMAFEREZA

usuwanie z krążenia wraz z osoczem

Całkowite usunięcie czynników < 100kDa:

 autoprzeciwciała klasy IgG, IgM

 kompleksy immunologiczne

  - lipoproteiny

 toksyny wiązane z albuminami

RODZAJE TERAPII

OCZYSZCZAJĄCYCH KREW

 Hemodializa przerywana: IHD

 Hemodializa typu CRTT: CVVHD, CVVHD CiCa

 Hemofiltracja typu CRRT: CVVH,

 Hemodiafiltracja typu CRTT: CVVHDF

 Plazmafereza lecznicza: sedymentacyjna, filtracyjna

 Natlenowanie zewnątrzustrojowe (usuwanie CO ₂ ) – ECMO, Decap

 Adsorbery LPS, MARS

Masa

cząsteczkowa Mechanizm

eliminacji

< 500 Da Mocznik, kreatynina,

elektrolity osocza dializa,

hemofiltracja

500-5000 Da Vit. B12,

wankomycyna Dializa (high-flux), hemofiltracja

5000-50 000 Da Cytokiny, b-

mikroglobuliny, dopełniacz,

mioglobina

Dializa (high-flux), hemofiltracja

adsorbcja

> 50 000 Da Albuminy Adsorbcja,

plazmafereza

WYBÓR TERAPII

CRRT

iHD

WYBÓR TERAPII

Obniżenie stężenia Ca

we krwi < 0.3 mmol/l praktycznie zatrzymuje krzepnięcie

Ca

+

+ –

–

–

Ca

+

+

+

CYTRYNIAN = ANTYKOAGULANT

DOSTĘP NACZYNIOWY

•średnica 11,5-13,5 F

•długość 15 cm

•średnica 11,5-13,5 F

•długość 20 - 24 cm

•Asymetryczny

•Żyła udowa

•średnica 13,0 F

•długość 20 cm

17

www.wclo.pl

KORZYŚCI

1. Usuwanie i normalizacja poziomu CO

2. Normalizacja pH i wyrównanie kwasicy oddechowej

3. Unikanie agresywnej wentylacji płucnej (↑PEEP, ↑ O

)

4. Wcześniejsza ekstubacja

www.wclo.pl

Niewydolność oddechowa ze zniszczeniem miąższu płucnego wymagająca

agresywnej wentylacji

pCO ₂ > 55mmHg

WSKAZANIA

www.wclo.pl

PRZED FILTREM ZA FILTREM

ww w .w clo .p l

 Stężenie hemoglobiny (9,0 g/dl)

 Przepływ krwi w DECAP (> 400 ml/min)

 Przepływ O ₂ w DECAP (10-15 l/min)

 Powierzchnia wymiany gazowej – 1,35 m ² błony polipropylenowej

SKUTECZNOŚĆ TERAPII

DOŚWIADCZENIA WŁASNE

Pacjent Przepływ Krew / O₂

CO₂ start CO₂ po 2 godz.

CO₂ po 4 godz

CO₂ po 12 godz

ZGON przed

filtrem

Za filtrem

przed filtrem

Za filtrem

przed filtrem

Za filtrem

przed filtrem

Za filtrem

K. J.

350 ml/min 15 l/min

85,1 mmHg

10,9 mmHg

93,8 mmHg

13,7 mmHg

100,4 mmHg

15,8

mmHg --- --- 5 godz.

K. R.

350 ml/min 15 l/min

76,9 mmHg

7,3 mmHg

52,4 mmHg

7,8 mmHg

55,0 mmHg

8,9 mmHg

74,1 mmHg

12,8 mmHg

16 godz.

B. M.

250 ml/min 15 l/min

87,4 mmHg

6,3 mmHg

68,9 mmHg

6,1 mmHg

63,6 mmHg

8,9 mmHg

103,4 mmHg

17,1 mmHg

30 godz.

K. Z.

300 ml/min 15l/min

66,9 mmHg

5,3 mmHg

56,1 mmHg

5,5 mmHg

55,9 mmHg

7,1 mmHg

69,1 mmHg

11,3 mmHg

32 godz.

S. V.

250 ml/min 15 l/min

73,1 mmHg

5,1 mmHg

56,5 mmHg

5,4 mmHg

58,8 mmHg

7,9 mmHg

72,3 mmHg

14,7 mmHg

38 godz.

PERSPEKTYWY

1. Terapie CRRT CiCa w leczeniu wstrząsu oparzeniowego

2. Terapie CRRT z filtrami high-flux w leczeniu sepsy

3. ECMO/Decap w leczeniu oparzenia dróg oddechowych

4. SPAD w leczeniu niewydolności wątroby

5. Plazmafereza w leczeniu wstrząsu

septycznego i wstrząsu oparzeniowego

DZIĘKUJEMY