Dr n. med. Aldona Stachura Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna

Dr n. med. Łukasz Drozdz Dr n. med. Aldona Stachura

Prof. dr hab. n. med. J. Strużyna

lek. M. Bugaj, Dr n. med. R. Mądry, Dr n. med. A. Krajewski

Śmiertelność pacjentów chirurgicznych

w zależności od liczby niewydolnych narządów

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 1 2 3 4

Awad SS. State-of-the-art therapy for severe sepsis and multisystem organ dysfunction. Am J Surg 2003;186 S: 23-30.

Liczba niewydolnych narządów

Śmiertelność %

CIĘŻKIE OPARZENIE

(>15% cpc)

SIRS

posocznica MODS

Ostra niewydolności nerek (ONN)

u oparzonych wiąże się ze śmiertelnością 80 -100%

Soltani A., Karsidag S., Garner W., „A ten-year experience with hemodialysis In burn patients at Los Angeles County + USC Medical Center”. Journal of Burn Care & Research 2009; Volume 30; Nr 5;

832 – 835.

RODZAJE TERAPII

OCZYSZCZAJĄCYCH KREW



Hemodializa przerywana – IHD



Techniki ciągłe typu CRRT – CVVH, CVVHD, CVVHDF



Plazmafereza lecznicza – filtracyjna, sedymentacyjna



Dializa wątrobowa – MARS, SPAD

STOPIEŃ KRYTERIUM GFR

KRYTERIUM DIUREZY

R: risk ↑ kreatyniny 1,5 x

↓ GFR 25%

oliguria < 0,5ml/kg/godz.

przez min. 6 godz.

I: injury ↑ kreatyniny 2 x

↓ GFR 50%

oliguria < 0,5ml/kg/godz.

przez min. 12 godz.

F: failure ↑ kreatyniny 3 x

↓ GFR 75%

oliguria < 0,3ml/kg/godz.

przez min. 24 godz.

anuria < 0,1ml/kg/godz.

przez min. 2 godz.

L: loss Całkowity brak funkcji nerek > 4 tygodni

E: ESRD End Stage Renal Desease

SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA RIFLE



↑ K

> 6,5mmol/l lub szybki wzrost stężenia K



brak poprawy diurezy po „uderzeniu furosemidem”

(bolus 250-500mg)



brak poprawy diurezy po mannitolu (200-250ml 30 min)



↑ kreatyniny > 0,3mg%



↑ mocznika > 80mg%

Terapia nerkozastępcza w ONN

Dializa Otrzewnowa

PD

dializa przerywana

(iHD)

terapia ciągła (CRRT)

• Rzadko stosowana – gdy nie można

uzyskać dostępu naczyniowego

• standardowa hemodializa – w izolowanej NN

• głównie

hemofiltracja – odpowiednia dla wszystkich pacjentów

terapia hybrydowa (SLEDD; HF-online)

• codzienne 8 – 12 godz.

zabiegi odpowiednie w większości przypadków

WYBÓR METODY LECZENIA

ONN

WYBÓR TERAPII

CRRT

iHD

WSKAZANIA POZANERKOWE TERAPII POZAUSTROJOWEJ

 Toksyny rozpuszczalne w wodzie

 masywne obrzęki i przewodnienie

 ↑ K > 6,0 mmol/l

 ↓ K < 3,0 mmol/l



↑ Na > 160 mmol/l



↓

 Hipotermia < 35,0^oC

 Gorączka > 40,0^oC

 kwasica metaboliczna (mleczany)

 wstrząs oparzeniowy (TNFα, IL-1, IL-4, IL-6)

 SIRS / posocznica (LPS, TNFα, IL-1, IL-4, IL-6)

Pozaustrojowa eliminacja trucizn

TOKSYNA

HD klirens

HP klirens

Glikol etylenowy 100-200 NS

Etanol 100-200 NS

Metanol 100-200 NS

Lit 30-50 NS

Fenobarbital 40-55 200-300

Kwas salicylowy 35-80 51-116

Izopropanol 100-200 NS

Teofilina 0.3-0.6 30-50 60-225

0 0 0 0 45-70

95 K<

0 52-59 138

88 180

0.6 0.7 0.7 0.79 0.8-1.0

0.15 K>

0.7 Ciężar cząstecz.

(Dalton)

Obj.

dystrybucji

% wiązania z białkami

232 62 46 32 7

K - zależnie od stężenia NS - zabieg nieskuteczny

Po zabiegu Przed zabiegiem

Po zabiegu

Przed zabiegiem

Żywienie dożylne: ok. 100 – 180ml/h.

Leki dożylne: ok. 10 – 40 ml/h.

FFP: ok. 50 ml/h.

KKCz: ok. 50 ml/h.

Żywienie dojelitowe: ok. 50 - 100ml/h.

obciążenie płynowe 260 – 420 ml/h

diureza godzinowa średnio 50 – 100 ml/h.

PRZECIĄŻENIE PŁYNOWE

. 260– 370

www.wclo.pl

www.wclo.pl

www.wclo.pl

Ł.Drozdz, R.Mądry, J.Strużyna; Wstrząs oparzeniowy, diagnostyka, monitorowanie i leczenie płynowe ciężkich oparzeń – nowe spojrzenie; Wiadomości Lekarskie 2011; 64 (4): 288-293

PODSUMOWANIE

Terapie pozaustrojowe (nerkozastępcze)

stają się obecnie podstawą intensywnego

leczenia ciężkich oparzeń