Summary (in Dutch)
Tronox Pigments (Holland) B.V. is de enige titaandioxide,TiO2 producent in Nederland. Jaarlijks
produceert de in de Botlek, de bakermat van de Nederlandse chemische industrie, gelegen fabriek jaarlijks zo’n 100 kiloton titaandioxide uit evenzoveel erts. TiO2 is een wit pigment welke gebruikt wordt in papier, verf maar bijvoorbeeld ook in tandpasta. Het is een ongevaarlijk product.
Bij de productie van TiO2 worden echter veel gevaarlijke chemische tussenproducten en
katalysatoren gebruikt. Met name de aanwezigheid van chloor en titaan tetrachloride zorgt voor de nodige risico’s die beheerst dienen te worden. Om die reden heeft de overheid strenge regels opgelegd aan grote chemische bedrijven zoals Tronox. Men is verplicht alle activiteiten zoals productie maar ook onderhoud en inspecties beheerst te laten verlopen.
Daarnaast bestaan er specifieke regels omtrent het gebruik van drukapparatuur.
Drukapparatuur omvat alle apparatuur welke een volume onder druk bevat, zoals vaten en ketels maar dus ook leidingwerk. De specifieke regels voor het gebruik van drukapparatuur schrijven periodieke keuringen voor. Ook moet er voorafgaand aan een inspectie een plan worden opgesteld welk goedgekeurd dient te worden door een externe toezichthouder (AKI, Aangewezen Keurings Instelling). Na goedkeur mag de reparatie (of wijziging) uitgevoerd worden volgens het plan. Tijdens of na reparatie worden inspecties uitgevoerd, eveneens volgens het plan.
Nadat de reparatie opgeleverd is, wordt het plan en aangehechte documenten beoordeeld (reviewed), en eveneens na goedkeur van de toezichthouder gearchiveerd.
De praktische uitvoering van het voornoemde proces is bij Tronox onderzocht. Vele
tekortkomingen zijn aan het licht gekomen welke ontegenzeggelijk inbreuk op de wetgeving vormen en mogelijk ook afbreuk doen aan veiligheid.
Twee voornaamste hiaten welke zijn aangetroffen zijn ten eerste het feit dat de externe toezichthouder AKI dikwijls pas achteraf wordt betrokken, en ten tweede wordt opgemerkt dat de reparatie en inspectieplannen en aangehechte documenten dikwijls niet worden
geretourneerd en daarmee ook onbeoordeeld.
Uitgesloten kan niet worden of er hierdoor wellicht ongekeurde of ondeugdelijke apparatuur in gebruik is genomen.
Een specifiek soort reparaties, tijdelijke reparaties, vertoonde vergelijkbare hiaten.
Ten aanzien van het achteraf betrekken van een AKI wordt gesteld dat dit een rudiment is van eerder wetgeving waaronder deze situatie toegestaan was. Het betrekken van een AKI levert downtijd op voor Tronox. Dat is de reden waarom men de Aki dikwijls achteraf betrekt.
De fabriek van Tronox wordt gekenmerkt door veel correctief onderhoud. De huidige wetgeving voorziet in de mogelijkheid om een eigen inspectiedienst gecertificeerd te krijgen als IVG
(Inspectiedienst van de Gebruiker). Er gelden hiertoe voorwaarden op het gebied van opleiding, onafhankelijkheid en procedures. Een IVG mag taken van de AKI zelfstandig uitvoeren zoals het keuren van plannen voor reparatie en het uitvoeren van inspecties. Een dergelijke status zou
Tronox de mogelijkheid bieden om de huidige modus operandi min of meer voort te zetten, zij het binnen een wettelijk kader in plaats van daarbuiten.
Tronox beschikt momenteel niet over de IVG status.
Een onderzoek naar de baten en kosten van de IVG status in vergelijking met opereren binnen wettelijk kader zonder de IVG status is uitgevoerd.
Op basis van de resultaten is gekozen om de IVG status na te jagen aangezien de meeste voorwaarden reeds zijn voldaan (bijv. opleiding). Gezien de grote hoeveelheid onverwachte correctieve reparaties zou het betrekken van een AKI zeer veel downtime opleveren. Een IVG status daarentegen biedt flexibiliteit.
Nu de eerste hiaat daarmee van de baan is, dient nog een herontwerp te worden gemaakt van het reparatie en inspectieproces. Onderliggende oorzaak van het niet terugkeren van reparatie en inspectieplannen ter review, is gelegen in het feit dat geen enkele prikkel bestaat om dat wel te doen. Daarnaast wordt opgemerkt dat het papieren proces veel rompslomp oplevert en beheersen van een niet digitaal proces nauwelijks doenlijk is.
Een herontwerp is gepresenteerd, rekening houdende met alle wettelijke bepalingen. Door de reparatie en inspectieplannen te integreren met de werkorders in het ERP systeem worden de broodnodige afhankelijkheden (prikkels) ingebouwd. Orders kunnen nu simpelweg geen doorgang vinden zolang de nodige stappen niet zijn uitgevoerd.
Bovendien is een digitaal proces makkelijker te beheren. Afwijkingen of orders die te laat zijn kunnen makkelijk worden opgespoord om vervolgens in te grijpen. Hiertoe wordt dan ook , naast het functionele ontwerp, een formeel beheerssysteem aangebracht.
Dat gezegd hebbende wordt onderkend dat geen enkel proces waterdicht is. Een aantal scenario’s bestaan waarin het bedoelde procesverloop wordt overtreden. Aanvullende
maatregelen zijn daarom nodig om het reparatie en inspectie te laten verlopen zoals gewenst. Het inbouwen van aanvullende prikkels, afhankelijkheden en sanctionering dienen te zorgen dat dit laatste gebeurt.
Uit alle waarnemingen en theorie blijkt echter dat cultuur de grootste invloed heeft op het wel of niet volgen van procedures. Hoewel de herontworpen processen het mogelijk maken, is een aanvullende taak weggelegd voor het management om een cultuur te creëren waarin het niet volgen van procedures, hoewel fysiek nooit tegen te houden, simpelweg not done is.,
Summary
Tronox Pigments (Holland) B.V. is the only TiO2 producer in the Netherlands. Situated in the
heartland of Dutch chemical industry, this plant in the Botlek, Rotterdam turns around 100kT of
ore into TiO2 annually. TiO2 is a white pigment, found in paper, paint and for example
toothpaste. The product itself is non-toxic.
The production of TiO2 does involve dangerous chemical substances as intermediate products
and catalysts. Specifically, chlorine and titanium tetrachlorine present risks that need to be controlled. To this extent, authorities have placed the specific demand on large chemical
companies, such as Tronox, that all operations such as production, maintenance and inspections are conducted in a controlled way.
Secondly, specific rules apply on the use of pressure equipment. Pressure equipment concerns all equipment enclosing a volume under pressure, such as piping or vessels or boilers. The specific rules on use of this equipment state that periodic inspections need to be carried out. Furthermore, upon repair or modification, a plan needs to be issued first. This so called ‘inspection and test’ plan needs to be approved by an external inspectorate (AKI, Aangewezen Keurings Instelling). After approval a repair or modification may commence. During or after the repair or modification, inspections apply according to the inspection and test plan. After the repair or modifications is complete, the inspection and test plan and accompanying
documentation of the operation are to be reviewed, approved by the external inspectorate and filed.
A study was executed on the implementation of the repair and inspection process at Tronox. The study revealed many shortcomings, which present definite breach of legislation and possible risks to safety.
Two main hiatuses found were the fact that the AKI external inspectorate is often involved in hindsight, and the fact that inspection and test plans and documentation remain largely unreturned an thus reviewed. As a result, it is unclear whether uninspected or deficient equipment is commissioned.
A study of a special class of repairs, temporary repairs revealed similar hiatuses.
With regard to involving the AKI in hindsight, it was concluded that the situation was acceded by the AKI as a remnants of earlier legislation in which such a situation was allowed. Involving the AKI in hindsight means Tronox is able to commence repairs and commission the plant
immediately, rather than having to await approval before repairing and before commissioning. The Tronox plant is a plant where a lot of corrective (unexpected) maintenance occurs. Current legal provisions offer the possibility of having a certified user inspectorate (IVG, Inspectiedienst van Gebruiker). Conditions with respect to personnel, independence and procedures apply. Such an IVG is allowed to perform tasks such as approving inspection and test plans and inspecting repairs before commissioning. Such a status would allow Tronox to
continue its current modus operandi legally. Note that Tronox is currently not granted the status and is in violation when involving an AKI in hindsight.
A study was performed to take stock of the costs and benefits if such an IVG status, as compared to a fully compliant way of working without. It was decided to pursue certification as IVG, as
requirements such as personnel (education) are already met. Given the high amount of unexpected corrective maintenance, it was calculated that the need to involve an AKI and awaiting approval at all times would incur a large amount of downtime, whereas an IVG offers flexibility.
Having defied the first hiatus, the second hiatus of the unreturned inspection and test plans is to be addressed by redesigning the repair and inspection process. Root causes for the hiatus are the fact that the current process includes no dependencies whatsoever with respect to whether they are returned. On top of that, the fact that it is a paper process means that it is a burden to adhere to the process and keeping track of all inspection and test plans is infeasible due to the amount of paperwork.
After taking stock of all relevant legal demands, a functional redesign was made in which the above shortcomings are attacked. By making the inspection and test plans an integrated part of the work order in the ERP software, dependencies are incurred. Orders may not progress until necessary steps are executed. Furthermore, being a digital system, it is easy to measure and spot deficiencies such as unreturned or overdue items and execute subsequent control. To this extent, a control system is designed on top of the functional design.
No process is completely impervious: Scenarios are defined as theoretical possibilities how the process could be infringed. Additional measures are installed to mitigate the remaining risks. The thesis concludes with discussing the system behavior. It will be motivated that, firstly, the redesigned process can be adhered to, i.e. facilitates what it needs to, and meets all
requirements established. And secondly, the process will be adhered to due to the installed dependencies, incentives and sanctioning.
However, culture is identified to be the main predictor of compliance. Although the redesign facilitates a future compliant way of working, management commitment to compliance
throughout all operations is adamant. Specifically, a situation in which incompliance is no longer condoned or regarded to be normal is to be established.
