Z E S P Ó Ł S Z K Ó Ł P O N A D G I M N A Z J A L N Y C H N r 1 w R U M I I Liceum Ogólnokształcące im. Książąt Pomorskich
ul. Starowiejska 4 , 84 – 230 Rumia www.lo1.rumia.pl tel/fax 671 – 06 –22, tel.671 – 05 - 04
Wniosek - kandydata do I LO w Rumi
1. Wybieram typ klasy ( wpisz słowo „tak” tylko jeden raz ):KLASA A: PRAWNICZA – A1/ ARTYSTYCZNA – A2 (rozszerzenia: j. polski, wos, historia)
A1-……… A2-……….
KLASA B: MATEMATYCZNA (rozszerzenia: matematyka, j. angielski oraz do wyboru:
fizyka- B1/ geografia- B2/ informatyka- B3)
B1……... B2……... B3…..….
KLASA C: MEDYCZNA (rozszerzenia: chemia, biologia, fizyka) C-……...
KLASA D: LINGWISTYCZNA (rozszerzenia: j. angielski, j. niemiecki oraz do wyboru:
historia- D1/ geografia- D2)
D1…..…. D2..…….
KLASA E: DWUJĘZYCZNA (BILINGUAL CLASS): (rozszerzenia: j. angielski, pozostałe przedmioty
do wyboru od klasy II) Wybierz 4 przedmiot punktowany ze świadectwa: (fizyka E1 / chemia E2 / biologia E3) E1.…..… E2 ……… E3…………
KLASA S: SPORTOWA (rozszerzenia: j. angielski, pozostałe przedmioty do wyboru od klasy II) S- ……...
2.
W przypadku nie zakwalifikowania się do wybranej klasy wybieram klasę (wpisz A1 lub A2 lub B1lub B2 lub B3 lub C lub D1 lub D2 lub E1 lub E2 lub E3 lub S) ...3.
I LO w Rumi jest szkołą 1. ……. 2. ……. 3. ……. wyboru.4.
Dane osobowe kandydata: Nazwisko i imię/ imiona:...
PESEL ...
Data i miejsce urodzenia:...
Adres kandydata: ul... nr domu... nr mieszkania…………
miejscowość:...kod pocztowy: ………. poczta: ………
Z E S P Ó Ł S Z K Ó Ł P O N A D G I M N A Z J A L N Y C H N r 1 w R U M I I Liceum Ogólnokształcące im. Książąt Pomorskich
ul. Starowiejska 4 , 84 – 230 Rumia www.lo1.rumia.pl tel/fax 671 – 06 –22, tel.671 – 05 - 04
5.
Dane o rodzicach ( opiekunach ): Imię i nazwisko ojca:...
Telefon :...e-mail...
Adres (podać w przypadku, gdy jest inny niż ucznia): ...
……….
Imię i nazwisko matki:...
Telefon :...e-mail...
Adres (podać w przypadku, gdy jest inny niż ucznia): ...
……….
6.
W gimnazjum kandydat uczył się następujących dwóch języków obcych (Należy wpisać poziom zaawansowania nauki języka: III.0- rozpoczęto naukę w gimnazjum; III.1- kontynuacja nauki po szkole podstawowej)1. ………..
2. ………..
7.
Chcę uczestniczyć w zajęciach (wpisz słowo „tak” tylko jeden raz) Religia……….
Etyka………
Religia i etyka……….
Żadne z powyższych………...
8.
Chcę uczestniczyć w zajęciach WYCHOWANIA DO ŻYCIA W RODZINIE (tak lub nie)………9.
Na zajęciach z wychowania fizycznego w wymiarze 2 godzin lekcyjnych, chcę uczestniczyć w sekcjach: ....lub...
(Wybierz spośród: piłka nożna CHŁOPCY, piłka siatkowa, piłka koszykowa, unihokej, piłka ręczna, lekkoatletyka, siłownia, pływanie, aerobic i gimnastyka) (swój wybór – pierwszy i drugi – wpisz wyżej)
Pouczenie:
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, a w przypadku przyjęcia kandydata do szkoły również dla celów ewidencji dokumentowania procesu dydaktycznego oraz egzaminów zewnętrznych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 07 września 1991r. o systemie oświaty
( Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z póź. zm. ) oraz aktami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie.
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych nr 1 w Rumi, I Liceum Ogólnokształcące im. Książąt Pomorskich.
3. Dokumentacja rekrutacyjna niszczona jest po upływie 1 roku.
Oświadczenia składających niniejsze zgłoszenie:
1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, ze podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z procesem rekrutacji oraz z późniejszą nauką w I LO zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
...
... ...
(data złożenia wniosku) ( podpis rodzica/prawnego opiekuna) (podpis kandydata )
