Uwaga:
radnego gminy
2 9 04. 2021 .... G.L : w.i\e ... ,
dnial.'Ę;_..9. .t.?.~?.1 .r.
(miejscowość)
1. Osoba
składająca oświadczenie obowiązanajest do zgodnego z
prawdą,starannego
izupełnego wypełnienia każdej
z rubryk.
2.
Jeżeliposzczególne rubryki nie
znajdująw konkretnym przypadku zastosowania,
należy wpisać"nie dotyczy".
3. Osoba
składająca oświadczenie obowiązanajest
określić przynależnośćposzczególnych
składników majątkowych,
dochodów i
zobowiązańdo
majątku odrębnegoi
majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.4.
Oświadczenie majątkowedotyczy
majątkuw kraju i za
granicą.5.
Oświadczenie majątkoweobejmuje
również wierzytelności pieniężne.6. W
częściA
oświadczeniazawarte
sąinformacje jawne, w
częściB
zaśinformacje niejawne
dotyczące
adresu zamieszkania
składającego oświadczenieoraz miejsca
położenia nieruchomości.CZĘŚĆA D
Ja,
niżej
podpisany(a), ...M9:Y . ~ .... . . ~ . ~ ... \~ . <?.~ . ; ... ... .
urodzony(a) ...
~ . : . Qi.i) ~J/ ~ ~ . ~~~.~.:.~~~o;r:.~ t;, ; =. ~ ... .
(?., ... ... ' ...
~. ... ... ..
.... 'f?:.e.l.r?.Q.~ .~ ..
~
...&~iP.>. .... G. .1 . w.L. Cl! ... J ... . . . .... ... .... ... .
. Ll.~ .... M . e .t ~ . ~ ~~~\':Y.l~ ... G. . Z...IJ .... {. ~ .~~~ ... .
( miejsce\ atrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że pos~ m wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub-:,łatrowi~ój majątek odręeey: ~ .
I.
Zasoby
pieniężne:
' \ · , \4 - ( ~ )
-
środki pieniężne
zgromadrone w walucie polskitj: -~ •~C<?.IC,=-M~ ..~ ~ h.:;_ ... '?.. o.r:x!t
... J ! ... t,k~ ... o.t. t . .. .-: .. '!!. ... .... ~ .. ?.~,.. -:::. ... .
··· ···
-środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ... ..
... ...
... ~ ... J.P. . ~Y.~ ... .
- papiery wartościowe: ... .
... J .W.f ' . L . V.fl .. , .. qµ, t;.. 2 .. f. V.. E~ .. -1 ... . . . . ... . ... .
... na
kwotę:
.....tf.Q ... 'f. . ?... ?..t.?.2 . i". --::. ... .
2
II.
1. Dom o powierzchni : .~ ... ~ ~··· m2, o
wartości:
... .tytuł prawny: ... . 2. Mieszkanie o powierzc~: .. ?.~ ...
f ~ ...
m2, owartości: . ~~
...w.. ?.~tt ie.,S. ... .
tytuł prawny: ... ~~Y.Y.\ ...•...•..••...
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ···~·~· ... .. .. . ... , powierzchnia: ... .
,
. .
o wartosc1: ... ~ ... ~ ···
rodzaj zabudowy: ...
~
.... ~ ~ ~··· ... .tytuł
prawny: ...~
...~ . ½~ ··· ... ..
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłarn) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ... . 4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ...
\M~ .. .Q!?.½~··· .. ··· ... .
o•••••••••••••••••••••••••••• o••••••• o••• 1 o••••• •e •••o•••••· I · • •• Ił ♦ ł ••t •••••o o• o•••• l•e I• I I• • • • • I• • • • • • • • • o••• ♦♦ ł I• • • -Ił•••••• ♦••••• I• • • • I l•I • • • • • • • • • I• • • •
o
wartości:
...~
...~½~··· · ··· · ··· ... .
...
tytuł
prawny: ...~
....~½-~· · ··· · · · · ··· ··· .. ··· ··· ···· ··· ···
o• o o o o o o • ••• O••••• I-• • - • • I• O I• • O•••• • O•• oo • • • - • • •I I O••• O•••••• I• • • • • - • • O• O O• •o O• • • • • • • I• • • O O O O•••••••••••.••·.•••••••••••••••••••••••••••••••••· •• •·•··•••••
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
... ... . ... ... ... ...
. cbL~
... w . c ... . . . .. . ~~· · · ·· ··· ··· ···
... .... ... ...
udziały
testanowią
pakietwiększy niż
10%udziałów
współce:
...1:-:<:-/e. ... 0.<?.~~ ··· ... .
• • t • • • • •• • • • • • . • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ołł •••••••••o• • • • • • • • • • • • • • • • • t • • • • ••••••••o• • t • · • • · • · • • • • • • • • • • • •••••••O•• t • • • • ł • • • • ••••••o••••• I••••••••••••• t • • • • • •
Z tego
tytułu osiągnąłem( ęłarn)
w rokuubiegłym
dochód wwysokości:
...~
..QP..~ ~ ...
••• • ••••••O••••••••• I t• t•• • ••• ... o•••••••··•••••••• ł I••••• ł • • • • • • • • • • t • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••••Ot••••••••••••••••·•• •t t • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • t ••••••O O O O O•
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ... .
... ~ ... ~ ~· ··· ... .
···
..···
..··· ... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłarn) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .
... ~e. ...
J . o . ~ ~······ ... .IV.
1.
Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lubprzedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:
' do
r-,,__A/··· s··· .. ··· .. ··· ..
... ... ... lM~ ... ~::· 6··· ···
... ...
k . .
aki .k . ·
1O
Ol ak . . , ła CJe te stanowią p et w1ę szy mz ;ro CJl w spo ce: ... .
... ... ... ~~ .. ~ · ½ · ~*··· ... ... .
Z tego
tytułu osiągnąłem(ęłam)
w rokuubiegłym
dochód wwysokości:
....~~
....c:RP. . ½.'1~.
2.
Posiadam akcje w innych spółkach handloz h -należy podać liczbęi
emitenta akcji: ... .."e,
d.o
···~ ···~ ··· · ···
...
Z tego tytułu osiągnąłem( ęłarn)
w
roku ubiegryrn dochód w wysokości: ... .... lM:g ... ~ . ~c..vy- . - ... ..
V.
Nabyłem( am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo ... .
··· ... ~'C. ... ~~~ ... .
··· ... ... .
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności) :
... ~ .... c!-:.!:?.. ½ ~ ~···
-
osobiście
...~
... ci..c.t;.~ •·············· ... ....
- wspólnie z innymi osobami ...
~
...cl.o . ½(...~··· ... . ... ·.···c~·
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód
i
dochód w wysokości: .. '-:Y.,c. •.ck ..
1 ~ .
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ......... .
· dol.- . ,
... lĄ.A_,C ... ~
c..,~ ... .
-osobiście ... .
... ~C. ... ~ ~ ~ ··· ... .
- wspólnie z innymi osobanti ... .
... v.ic:: ... cRo½t..~ ... .
4
Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .
···~c::. .. ~ ~ · ···
vn.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki ): ... ..
... ~~ ... d.o.½<,.. ~ . ... . ... .... . ... . . ... ... .
- jestem członkiem zarządu (od kiedy): ... .
'e. ~ l
1 ~' .,,1_,,1... IM.. .•... ~~ y: •••••.•••.•..•..•••••••••.•..••.•••.••..•..•.••.••••••••.••.•..••••..•.•...•..•..•
- jestem członkiem rady nadzorczej (od
kiedy): ... .
:··· ... ·: . . ... ~. ee::·~ ½'-~ · ... ... .
- Jestem członkiem kom1sJ1 reWimneJ (od kiedy): ... .
( ~r~ ,
... ... ~ ~··· ~ ~ ~· · ···· ··· ··· · ·· ··· ... .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód
w
wysokości: ... .VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ... .
...
···U.!-'.':'?~~ ...
.<?.. ••p..~ ... 4 . ó..8 .. 9.?.Q . , . '&G.. t. ~ ···
...
... 1?.~.~\. . ~ .... m . 4~. e:f
Q ...J.Z .. 20..8.t~ · :: ... .
··· ···
..···
..··· ... .
IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej
1
O.OOO złotych ( w przypadku pojazdówmechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ...... .
• • • • • • • • • • . . . . • • • • • • • • • • • • • • • • • . . . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • • • • •• • • • • •• • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
... J::k~~ ... . c · . 1~ ... .l, . b ... .-~: . .. ~~ ... ~ĄM.~1~··2QQ.lJ( ... . ... fq!f.1 .... t!J . CP.. ~d . ~a .. A ii .. :: .... ~ .. ~ .~\+~~~: .. 2. 9.f?.9.. ~ : ... .
• • • • • • • . . . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • . . . • . . . .
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiejwysokości): ... .
. . . .... .. . . ... . . . . . .. .. .. . .. . . ... . . .. . ... . ... . . . . ... .. . . . . . . . . .. . . .... . . . . ... .. ... . . .. ... . ... ... . . .. . .. . . .. .. .... . ... . ... . . . . .. . ..
.... . .. ..
.. . ... . ... ... . . ... . .. . ...
... ~'e . .. ~.½~ ~ ... ... .
···
..··· ... . . .. ... ... . ...
. .. . . ... . . . . .... . .... . . . . . .. . . . . . . .
..
. . .. . . . . .. . . .... . . . . . . . .
... .. . . . . . .. . . .. . . . . . ... . . .. . .. .. ... . . . . ... . . .. .
. . ..
.....
. . .... . .. . . . .. . . . . . ... ... . . . .. .
. ....
. . ..
... .... .
podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
C --l;c...,lc.e .. 2</3. D~ .z02-.f.v
( miejscowość, data ) (podpis)