' T
1
SPIS Z A W A R T O Ś C I T E C Z K I — U ! U W h /'V. ...
...
'A / Ł j iP il 5 ^ . l Ą ^ l ...
l/ l. Relacja -— -
1/2. Dokumenty (sensu slriclo) dotyczące osoby relatora k. 5 A-
1/3. Inne materiały dokumentacyjne dotyczące osoby relatora
k „ J?
II. M a te ria ły u z u p e łn ia ją c e r e la c ję — -
lll/ l - Materiały dotyczące rodziny relatora ——
111/2 - Materiały dotyczące ogólnie okresu sprzed 1939 r. — -
111/3 - Materiały dotyczące ogólnie okresu okupacji (1939-1945) —
1(1/4 - Materiały dotyczące ogólnie okresu po 1945 ---
111/5 - inne.:r—
IV. K orespondencja__
V. Nazwiskovve karty informacyjne k . A / \
VI. Fotografie
2
/ I X .
3
Z W I Ą Z E K B O J O W N I K O W O W O L N O Ś Ć I D E M O K R A C J Ę
Z A R Z Ą D W OJEW ÓDZKI w ' '-'V i i I h f A b ...
/C
-
U’Nazwisko
... j s / U ...
J
jffiż - ■'Imiona
L E G I T Y M A C J A N R
0 0 5 4 16 6
’v r l psa
*8
mi ftU
podpis posiadacza legitymacji
je s t
KOMBATANTEM
uprawnionym do świadczeń określonych ustawą z 2(> maja 1982 r.
o szczególnych uprawnieniach kom batantów”**
(Dz. Ust. N r 16, poz. 121$)
n>-V- / ' /(.
dilfa wystawienia
/'T- 0-5 0 — ŚŁ l r
ł~b-i / e *
R O D Z A J E I O K R E S Y D Z I A Ł A L N O Ś C I K O M B A T A N C K I E J
Oki od
resy
do wyszczególnienie
u i K
4ł *
i i i
t i f tó c U łs ’
T
/ r - ^ = »7
łącznie lat miesięcy
R O D Z A J E I O K R E S Y D Z I A Ł A L N O Ś C I K O M B A T A N C K I E J
(U zu p e łn ie n ia )
Oki od
esy
do wyszczególnienie
i- t’
łącznie lat miesięcy
4
. a S . C^rp ^&<Ł-. g / a **'/ .
/ (/ '*' ' T
(* * * '.& . ... ... syn ( eór ka ) ,
... W
k * Ą i? '.;zestnik (c z k a ) — w y m ie n ić fo rm a cję , u g r u p o w a n ie , jed n o s tk ę, n a z w ę ości, z jakimi św ia d ek zetkną! się z o S d y m u ją c y m { c ą ) o ś w ia d c z e n ia it mi zn an y (a ) o s o b iś c ie jako
■ozu, w ię z ie n ia itp. oraz okolic:
e4<i/ł**4'. t/wrt>. (/cą^ , ,
o h (w y m ie n ić je j rodzaje,
to*? . dę .y^ t^ /i dy SZr. yu 'rULA/. U, & - . & ćg.
_ d n ia ś.4 yd *< *& > -c+ r-. 1 9 '? ? . * ^ .
'^/z^jućę, ^4 ai H / . <?-/ ' rf??. "fyZ.
imię, nazwisko, pseudonim i adres składającego ośw iadczenie (dla mężatek nazw isko panieńskie)
SŚWIADCZEN S E Ś W !AD KA
Ja, u czestnik (c z k a ) — (yyym ienić form ację, u gru p ow a n ie, jed n ostk ę, n a z w ę is b o z u , w ię z ie n ia itp. — o d — d o )
? < & * < /. Q A <
i*
p# < lfy < te y ts i 4 r .*£ rP fik > .£ % .~ . .- Ż " . < ? £ ■ £ ,...
św ;3 d om y o d p o w ie d z ia ln o ś ć : za p ra w d ziw o ś ć p o d a n y ch niżej p rz e z e m n ie fa k tó w , le g ity m u ją c y ( a ) s ię c o w o d e m osobistym (in n y m d ok u m en tem ), seria i num er A r i& O r . Ć T & y & J f . ć . s ...
5
•.V.vvei w y m ie n io n y b ył rep resjd iro w a n y (a ): w y m ie n ić je j rodzaje, m ie js c o w o ś c i, cza s o o k re s , o r g a n y
¥ r
rm resjo n u ją ce (n a z w ę ), z jakich p o w o d ó w itp. f€^ . .
...
^yć^ę/t~Ly>i%4^ pa
.* «».; -świadek jest czło n k ie m o rg a n iza cji kom b ata n ck iej p o w in ie n p o d a ć jej n a z w ę , w p is a ć num er le g ity m a c ji .c io n k o w s k ie j, da tę jej w y d a n ia , przez k o ę c
s .fe .O .P )f
A .. ^ T / ^ r T ...
___ _/ f a r . . P P .y .S f"/? . y „ . &<L r A ^ y ^ iX ^ c ^ y /^ .< P fV „ .
Iz*,- ś w ia d e k posiada u praw n ien ia kom b atan ck ie; p o d a ć k ied y i przez k o g o przyznane, nr le g ity m a c ji, z a ś w ia d c z e n ia ), d a tę w y d a n ia ./ f^ S . £ .¥ .•$ > .■ § .‘Ź ć . * 9 4 ^ .
. . . ^ < T ^ / ^ . ! ^ . At/ 44 /rt
. i
JUt<£,U,Ąć. C^y^T^r.
y wiasriOfęczny podpia
f^ Q W i -r-1
■ Ż c ; •. ■ : © K f i Ę G
1
l i k i '
łV w e j
C 2 _ ^
p o iw ie ro z a rn w ia ry
świadka
QC-^iCiLć podpisu
pioczvć o«<janSzacśi kołiibaM U’ * * 1^ * tr,i:;> i n a w /isko , Sunsicja
6
.• ... 3 .. j & j . 1 3 S 0 - r .
f*r4?Y.y?. ^
imię. n azw isko . pseudonim i adres skład ająceg o o św iad cze n ie ' (dla mężatek nazwisko panieńskie)
OŚWIADCZENIE ŚWIADKA
i . ’ . . . ..' ‘ • ."
l .* • • . : . • • • •
J
ł. u czestn ik / czk a ) — (vw m ie n ić ia rm a c ję , u a ru p ow a n ie. jedntoslk& n a zw ę o b o zu , w ię iie n ia it n _ — o d — d o )
ŚM*3domy o d p o w ie d zia ln o ś c i za p ra w d ziw o ś ć p o d a n y ch niżej p rzeze m nie fa k tó w , le g ity m u ją c y ( a ) s ię o b w o d e m osobistym (innym doku m en tem ), seria i num er . ? ~ 4 r< £ .3 .7 ? *,ś ~ 2 \ w . _ „a w n io n y m dnia przez I 0 . . ...
ośw iadczam , że Ob. ^ 7 t^ uC. .jr '? t . ... ... syn ( e ó r f c a ^ y ® ^ . * ;
m—r?7 dnia V . . ... w ł*T^. '. ^
jtsr. mi zn an y (a ) o s o b iś c ie jako uczestnik (c z k a ) — w y m ie n ić form a cję, u gru p o w a n ie, je d n o s tk ę , n a r w ę c ic z u , w ię z ie n ia itp. oraz okoliczności, z jakim i ś w ia d e k zetknął się z otrzym u jącym (c ą ) o ś w ia d c z e n ie i ™ s o k r e s o d — d o ) P fk 'P
v - r r o j w y m ie n io n y (a ) posiadał (a ) pseu don im y ( y ) / / . . . . . . . . . . . . . . . .
r^rośnń w o js k o w y . <3 ... pełnił fu nkcję -ł „ . . .
-i /:; brał udział w następującej działalności zalicza n ej d o u praw nień kom b atan ck ich (w y m ie n ić ?ej r o d z s ja , n><łjscowoścl, czasook sesy itp.)
i a. . . .
7
4 ' ^
■ : - - • : ' • ■ ■ ■ , f
- 2 -
t •
w y m ie n io n y by/ re p re s jo n o w a n y (a ): w y m ie n ić jej rodzaju, m ie js c o w o ś c i, c z a s o o k re s , ę r g s n y
•FSUSKznujące (n a z w ę ), z jakich p o w o d ó w itp. . . -.i. . . ,1 . . . " . . . . ...
/pseŁy rtiLCLtf . c; v? ; ^ , Ł y ;w .'y Ł y v* %o(ic V Q./pę .
. o c S z ^ o s - L * ^ - ■
5. ł . * } &
i ia v ;a d o k iest czło n k iem o rg a n iza cji k om b ata n ck iej p o w in ie n p o d a ć jej n a zw ę, w p is a ć num er le g ity m a c ji
\ & e U f S
z*-—*£ • * f i ć g g r f i
:?5553vowski&j, datę jej w y d a n ia , prze?, k o g o . . j j z -*- ■ - y ■ . . . . *
/ h r . '■ 0ć-Z$/tYf. a '¥*.*?*A< . . . .
iswiadek posiada u praw n ien ia kom b ata n ck ie; p o d a ć k ied y i przez k o g o przyznane, nr Isgitym afcji,
r • - A z M f . t ł Z r .
źĆ
p. h & . . . . .
rfc zs n ia ), datę w yd a n ia
m-ritrscowość, data
