Łódź, dn. ………20….….r.
Imię i nazwisko studenta ………..
Adres zamieszkania ………..
Kierunek i rok studiów ………
Data rozpoczęcia studiów ……… …….
Numer albumu ………
Szanowana Pani dr hab. n. o zdrowiu prof. nadzw. Ewa Borowiak Prodziekan ds. Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Nauk o Zdrowiu
Podanie o uczestniczenie w zajęciach w trybie awansu ( odpłatne)
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zgodę na uczestniczenie w zajęciach w trybie awansu w roku akademickim ……… NAZWA PRZEDMIOTU ………..
Prowadzonego przez ……….
SEMESTR ZIMOWY SEMESTR LETNI Liczba godzin przypadających na rok
studiów, z którego pochodzą zajęcia
realizowane Liczba
godzin realizowanych w trybie awansu
Liczba godzin realizowanych
w trybie awansu
Wykłady, seminaria, ćwiczenia, zajęcia kliniczne, zajęcia praktyczne
Suma godzin
Podpis i akceptacja wykładowcy: ……….
………...
……….
...
podpis studenta
Na podstawie § 33, Regulaminu Studiów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi uchwalonego Uchwałą nr 54/2017 z dnia 23 marca 2017 r.
Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody
