Łódź, dn. …………………20… .r. Imię i nazwisko studenta ………………………………….. Adres zamieszkania ……………………………………….. Kierunek i rok studiów …………………………………… Data rozpoczęcia studiów …………………………… ……. Numer albumu … ……………………

Łódź, dn. ………20… .r.

Imię i nazwisko studenta ………..

Adres zamieszkania ………..

Kierunek i rok studiów ………

Data rozpoczęcia studiów ……… …….

Numer albumu … ………

Szanowna Pani

dr hab. n. o zdrowiu prof. nadzw. Ewa Borowiak Prodziekan ds. Oddziału Pielęgniarstwa i Położnictwa Wydziału Nauk o Zdrowiu

Podanie o zaliczenie przedmiotu objętego wpisem warunkowym

Zwracam się z uprzejmą prośbą o warunkowy wpis na semestr ……… studiów w roku akademickim ………….

z powodu niezaliczenia przedmiotu . NAZWA PRZEDMIOTU ………....

Prowadzonego przez ………

SEMESTR I ZIMOWY

SEMESTR II LETNI

FORMA ZALICZENIA

WYZNACZENIE TERMINU ZALEGŁEGO ZALICZENIA

LUB EGZAMINU (BEZPŁATNY ) Liczba

godzin

Liczba Punktów

ECTS

Liczba godzin

Liczba Punktów

ECTS

Wykłady _ZALICZONO

Ćwiczenia ^ZALICZONO

Seminaria ^ZALICZONO

Zajęcia praktyczne ^ZALICZONO

OGÓŁEM

Podpis i akceptacja wykładowcy

………...

………...

...

Na podstawie § 31 , Regulaminu Studiów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi uchwalonego Uchwałą nr 54/2017 z dnia 23 marca 2017 r.

Senatu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody

Data ... Podpis Prodziekana ...