Załącznik nr 2.1.3 do Regulaminu ustalania wysokości , przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych oraz trybu i kryteriów ich przyznawania w Lingwistycznej Szkole Wyższej w Warszawie
...
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM ROK
AKADEMICKI, NA KTÓRY STYPENDIUM MA BYĆ PRZYZNANE
Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w roku kalendarzowym ...
wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła... zł ... gr.
... ...
(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
Pouczenie:
Odpowiedzialność karna za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń wynika z:
Art. 233 ustawy Kodeks karny (odpowiedzialność karna do 3 lat pozbawienia wolności);