P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000055 65
A
Am mn niio op pu un nk kccjja a u u 4 47 7--lleettn niieejj cciiêê¿¿a arrn neejj zz m miiêꜜn niia ak ka am mii m ma acciiccyy
T
Trru ud dn no oœœccii tteecch hn niicczzn nee ii p prro offiilla ak kttyyk ka a p po ow wiik k³³a añ ñ R
Ryyzzyyk ko o w wyysstt¹ ¹p piieen niia a cch ho orro ob byy n no ow wo ottw wo orro ow weejj
A
Am mnniioocceenntteessiiss iinn 4 47 7--yyeeaarr oolldd w woom maann w wiitthh uutteerriinnee lleeiioom myyoom maass..
T
Teecchhnniiccaall pprroobblleem mss aanndd ffaaiilluurreess pprreevveennttiioonn.. R Riisskk ooff ccaanncceerr iinncciiddeennccee
L
Leetttteerr ttoo tthhee EEddiittoorrss
JJeerrzzyy KKoorrcczzyyññsskkii
(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 2: 65–66)
Z zainteresowaniem przeczyta³em artyku³ autorów:
U. Kowalska-Koprek, E. Kuœ, M. Berner-Tr¹bska i wsp.: Du¿e miêœniaki macicy wik³aj¹ce ci¹¿ê u 47-let- niej wieloródki. Opis przypadku i przegl¹d piœmiennic- twa. Niektóre dane kliniczne wymagaj¹ uzupe³nienia i komentarza. Czêstoœæ wystêpowania miêœniaków w ci¹¿y szacuje siê na 0,1 do 3,9% [1]. Do najwa¿niej- szych powik³añ ci¹¿y zwi¹zanych z miêœniakami nale-
¿y zaliczyæ poronienie, ci¹¿ê ektopow¹, poród przed- wczesny, przedwczesne oddzielenie ³o¿yska, nieprawi- d³owe po³o¿enie p³odu, hipotrofiê wewn¹trzmaciczn¹, zaburzenia czynnoœci skurczowej macicy w porodzie i po³ogu. Wœród kobiet poddanych diagnostyce prena- talnej notuje siê niemal 3-krotnie wiêksz¹ liczbê ciê¿ar- nych z miêœniakami macicy [2, 3].
Wi¹zaæ to nale¿y ze szczególnym doborem bada- nych w ramach diagnostyki prenatalnej kobiet oraz ze œredni¹ wieku. Miêœniakom towarzysz¹ powik³ania amniopunkcji: fala skurczowa miêœnia macicy, trudno- œci w aspiracji p³ynu, krwawienie i odp³ywanie p³ynu owodniowego po zabiegu [4].
W opisanym przypadku klinicznym zastosowa³em profilaktykê powik³añ, wg schematu opracowanego wczeœniej przez autora [5]. Schemat ten powsta³ dziêki
analizie powik³añ obserwowanych w badaniu klinicz- nym i ultrasonograficznym w grupie 68 ciê¿arnych po wykonaniu amniopunkcji genetycznej. Profilaktykê po- ronienia prowadzono przy zastosowaniu dydrogestero- nu w dawce 20 mg/dobê. Zanotowano zmniejszon¹ czêstoœæ skurczów macicy i krwawienia po amnio- punkcji, w porównaniu do ciê¿arnych z grupy kontrol- nej (3,6 i 5,0%).
Istotne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka powik³añ ma wybór techniki pobierania p³ynu owodniowego.
Zdaniem autora, szczególnie w przypadkach trudnoœci anatomicznych, biopsje nale¿y wykonywaæ metod¹ wolnej rêki wg Hansona w ci¹g³ym nadzorze ultrasono- grafu, stosuj¹c ig³ê punkcyjn¹ o œrednicy 22 G [6]. Ta- k¹ technikê zastosowano w omawianym przypadku i nie odnotowano powik³añ.
Obecnoœæ miêœniaków znacznie utrudnia diagnosty- kê ultrasonograficzn¹ pierwszego trymestru ci¹¿y, zw³aszcza gdy mamy do czynienia z badaniami o cha- rakterze przesiewowym, w poszukiwaniu zagro¿enia wyst¹pieniem wady rozwojowej p³odu [7, 8, 9].
Obecnoœæ miêœniaków, nieprawid³owoœci trofobla- stu lub blizny w obrêbie macicy mog¹ byæ przyczyn¹ fa³szywie dodatnich wyników testu potrójnego, stoso- K
Klliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii OOnnkkoollooggiicczznneejj,, KKaatteeddrraa OOnnkkoollooggiiii UUnniiwweerrssyytteettuu MMeeddyycczznneeggoo ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. AAnnddrrzzeejj BBiieeññkkiieewwiicczz L
Liisstt ddoo rreeddaakkccjjii
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 22//22000055 66
wanego w badaniach przesiewowych niektórych aber- racji chromosomowych i wad centralnego uk³adu ner- wowego. Miêœniaki wp³ywaj¹ na wynik testu w prze- sz³o 13% przypadków [10]. U podstaw tego zjawiska le¿y zaburzenie funkcji cyto- i syncytiotrofoblastu, w efekcie podwy¿szenie stê¿eñ ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w surowicy [11]. Badania ultrasonogra- ficzne z zastosowaniem techniki dopplerowskiej udo- kumentowa³y zaburzenia przep³ywu w obrêbie jednost- ki p³odowo-³o¿yskowej oraz têtnic macicznych w przy- padkach miêœniaków w ci¹¿y pierwszego trymestru [8].
Autorzy s³usznie zauwa¿yli wzrost liczby ciê¿ar- nych i rodz¹cych w zaawansowanym wieku. Fakt za- kwalifikowania tych kobiet do grupy wysokiego ryzyka po³o¿niczego jest oczywisty, podczas gdy problematyka póŸnego okresu poporodowego pozostaje najczêœciej nieznana. Szczególnego znaczenia nabiera zwi¹zane z wiekiem ryzyko zachorowania na nowotwory z³oœliwe piersi i przewodu pokarmowego w tej grupie kobiet.
Rozpoznanie raka piersi w ci¹gu 2 lat po porodzie skraca 5-letnie prze¿ycie z 78 do 58%. [12]. W prze- dziale wieku 45–49 lat czêstoœæ zachorowañ na raka je- lita grubego jest 3-krotnie wy¿sza ni¿ u osób w wieku do 39 lat [13].
W omawianym przypadku chorej L.Z. rozpoznano raka jelita grubego w 8 mies. po porodzie. Wykonano czêœciow¹ resekcjê esicy z zespoleniem koniec do koñ- ca. Przebieg pooperacyjny by³ zadowalaj¹cy. W osta- tecznym badaniu patomorfologicznym potwierdzono obecnoœæ raka gruczo³owego.
Postêpowanie z ciê¿arn¹ i po³o¿nic¹ po 45. roku ¿y- cia wymaga szczególnego nadzoru. Musimy równie¿
pamiêtaæ o zwiêkszonym ryzyku zachorowania na no- wotwory w tej grupie kobiet. Nale¿y równie¿ poddaæ pod rozwagê potrzebê stworzenia krajowego rejestru ciê¿arnych w zaawansowanym wieku, ze szczególnym uwzglêdnieniem odleg³ych wyników po³o¿niczych i wyst¹pienia nowotworów z³oœliwych.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Coronado G, Marshall L, Schwartz S. Complications in pregnancy, labor and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gy- necol 2000; 95: 764-9.
2. Korczyñski J, Perenc M. False positive maternal serum triple test results.
An analysis of the reasons. Gynecol Endocrin 1998, Vol. 12, Suppl. 2.
3. Korczyñski J. Uterine operations vs. myomas as risk factors during genetic amniocentesis. 2nd PECO-EUCROMIC Conference on Prenatal Dia- gnosis, Budapest, Hungary, June 1-4, 1997.
4. Korczyñski J, Ka³u¿ewski B. Uterine myomas – clinical and technical pro- blems during ultrasound guided amniocentesis. 7thInt. Congress on Inte- rventional Ultrasound, Copenhagen, Denmark, Sept. 1996; Abs- tracts: 45.
5. Korczyñski J. Dydrogesteron (Duphaston) w profilaktyce powik³añ w przy- padkach amniopunkcji genetycznej. Gin Pol 2000, 71, 8; 709-13.
6. Hanson FW, Happ R, Tennant F, et. al. Ultrasonography-guided early amniocentesis in singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:
1376-83.
7. Davis JL, Ray Mazumder S, Hobel CJ, et al. Uterine leiomyomas in pre- gnancy: a prospective study. Obstet Gynecol 1990; 75/1: 41-4.
8. Kurjak A, Kupesic, Urek S, et. al. Transvaginal color Doppler assessment of uteroplacental circulation in normal and abnormal early pregnancy. Early Hum Dev 1992; 29: 385-9.
9. Rosati P, Bellati U, et al. Uterine myoma in pregnancy: ultrasound study.
Int J Gynecol Obstet 1989; 28: 109-17.
10. Ka³u¿ewski B, Perenc M. Prenatalna diagnostyka cytogenetyczna aberracji chromosomowych. Diagn Lab 1997; 33: Supl. 1, 1-5.
11. Morssink LP, de Wolf BTHM, Kornman LH, et al. The relation between serum markers in the second trimester and placental pathology. A study on extremely small for gestational age fetuses. Br J Obstet Gynaecol, Aug 1996, Vol. 103: 779-83.
12. Kroman N, Wohlfart J, West Andersen K, et al. Time since childbirthand prognosis in primary breast cancer: population based study. BMJ 1997; 315:
851-5.
13. Nowacki M. Rak jelita grubego. W: Zalecenia postêpowania diagnostyczno- -terapeutycznego w nowotworach z³oœliwych u doros³ych. Krzakowski M (red). PUN, Warszawa 2003; 195-214.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
dr n. med. JJeerrzzyy KKoorrcczzyyññsskkii Klinika Ginekologii Onkologicznej,
Katedra Onkologii Uniwersytetu Medycznego w £odzi ul. Paderewskiego 4
93-509 £ódŸ tel. +48 42 689 54 41
