….……………………………….. FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY Z UBEZPIECZENIA NNW STUDENTÓW I PRACOWNIKÓW POLITECHNIKI WARSZAWSKIEJW STU ERGO HESTIA S.A. ……………………………………………… ……………………………………………… 436000080074

Lp

. Ubezpieczający (nazwa i adres): Politechnika Warszawska

Plac Politechniki 1; 00–661 Warszawa

Numer polisy:

436000080074

1 Ubezpieczony (Poszkodowany): (imię i nazwisko, numer Pesel)

2 Dane wnioskodawcy - Ubezpieczonego lub innej osoby

zgłaszającej szkodę (imię i nazwisko, adres do korespondencji, nr telefonu, e-mail):

3 Data i miejsce powstania szkody:

4 Przyczyna i okoliczności powstania szkody (opis):

5 Uszkodzenia ciała spowodowane wypadkiem:

6 Placówki medyczne, w których prowadzono leczenie powypadkowe):

7

Potwierdzenie ubezpieczenia:

Niniejszym potwierdzamy, że Poszkodowany jest objęty

ubezpieczeniem grupowym NNW numer polisy 436000080074 w okresie od ………..…….. do ……….. i opłacił składkę w wysokości 32,-PLN w dniu ………..

………

pieczęć Ubezpieczającego

………

Data, pieczęć imienna i podpis Ubezpieczającego

8 Nazwa banku i numer konta do wypłaty odszkodowania:

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY Z UBEZPIECZENIA NNW STUDENTÓW I PRACOWNIKÓW POLITECHNIKI WARSZAWSKIEJ

W STU ERGO HESTIA S.A.

….………..

(podpis Wnioskodawcy)

Adres do korespondencji:

STU Ergo Hestia S.A.

Przedstawicielstwo Korporacyjne w Warszawie Ul. Mołdawska 9

02 – 127 Warszawa tel.: 22 589 55 00

SZKODY MOŻNA ZGŁASZAĆ:

1.

Z wykorzystaniem niniejszego Formularza (druku) zgłaszania szkód na adres e-mail:

szkody.broker@ergohestia.pl

2. Telefonicznie pod numer telefoniczny infolinii:

• 801 107 107* (z telefonu stacjonarnego)

• (58) 555 55 55* (z telefonu komórkowego) (*opłata za połączenie zgodnie z taryfą operatora) 3. Korespondencyjnie na adres:

Biuro Likwidacji Szkód STU Ergo Hestia S.A.

Ul. Hestii 1 71-831 Sopot

4. Ze względu na rozmieszczenie jednostek organizacyjnych Politechniki Warszawskiej w Warszawie i Płocku załatwianie formalności związanych z likwidacją szkód może odbywać się w placówkach Wykonawcy w:

1) PK Warszawa ul. Mołdawska 9; 02-127 Warszawa 2) Agencja Ergo Hestii ul. Tysiąclecia 14; 09-400 Płock

5. Istnieje również możliwość (np. ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego)

załatwienia formalności związanych z przebiegiem likwidacji szkód w innej uprawnionej

placówce Wykonawcy na terenie RP.