WNIOSEK
KANDYDATA
i)DO I KLASY
SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. MARII KONOPNICKIEJ W PRZYKONIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020
I. DANE KANDYDATA
1Dane osobowe:
PESEL imię drugie imię nazwisko
data urodzenia miejsce urodzenia
W przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
Nazwa dokumentu Seria Numer
Adres zamieszkania:
kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu
Adres zameldowania na pobyt stały (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania):
kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu
II. DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
2Dane matki/prawnej opiekunki:
imię nazwisko telefon adres poczty elektronicznej
Dane ojca/prawnego opiekuna:
imię nazwisko telefon adres poczty elektronicznej
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki
kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna
kod pocztowy poczta miejscowość ulica nr domu nr lokalu
i)
Dotyczy kandydatów zamieszkałych poza obwodem Szkoły
III. WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH SZKÓŁ W PORZĄDKU OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH
3Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych
41. Pierwszy wybór
...
nazwa szkoły
...
adres szkoły
2. Drugi wybór
...
nazwa szkoły
...
adres szkoły
3. Trzeci wybór
...
nazwa szkoły
...
adres szkoły
IV. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów określonych w uchwale
Nr 0007.186.2017 Rady Gminy Przykona i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
5L.p. Kryterium Liczba
punktów
Dokument potwierdzający spełnianie kryterium
Zgłoszenie kryterium do oceny Tak
*)1 2 3 4 5
1 W Szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo
kandydata 10 Oświadczenie rodzica
kandydata 2 Miejsce pracy rodziców znajduje się w obwodzie
Szkoły 8 Oświadczenie rodzica
kandydata 3
W obwodzie Szkoły zamieszkują krewni kandydata (np. babcia, dziadek) wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki
6 Oświadczenie rodzica kandydata
*)
Jeżeli Komisja Rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
.Oświadczenia wnioskodawcy
61. Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
7Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z przyjęciem kandydata Szkoły oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zmianami).
Data przyjęcia wniosku Podpis i pieczątka osoby upoważnionej do
przyjęcia wniosku Podpis matki/opiekunki lub ojca/opiekuna
Pouczenie
1. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".
2. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z przyjmowaniem do Szkoły, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, (Dz. U. z 2018 r., poz. 996 ze zmianami).
3. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor Zespołu Szkół w Przykonie.
4. Wyciąg z ustawy z dnia 23 kwietnia Kodeks cywilny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1025 ze zmianami).
Art.25. Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Art. 26.
§ 1. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce
zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej.
§ 2. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy.
Art. 27. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna.
Art. 28. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.
1
Zgodnie z art. 150 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe Dz. U. z 2018 r., poz. 996 ze zmianami) – dalej u.p.o., wniosek zawiera dane, które należy obowiązkowo podać. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
2
Zgodnie z art. 150 ust. 1 u.p.o., wniosek zawiera dane, które należy obowiązkowo podać. To oznacza, że zgłaszający jest zobowiązany taką informację podać (adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają są bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem).
3
Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznych szkół, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych szkół.
4
Zgodnie z art. 156 ust. 2 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych.
5
Zgodnie z art. 133 ust. 2 i 3 u.p.o. jeżeli Szkoła dysponuje wolnymi miejscami przeprowadza się postępowanie rekrutacyjne. W postępowaniu rekrutacyjnym brane są pod uwagę kryteria wymienione w tabeli.
6
Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o., oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści. „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
7
