Dal sza kon tro la
For mu la rze wy ko rzy sty wa ne w me to dzie Li fe sty le Pat terns Ap pro ach uła twia ją kli ni - cy stom do ku men to wa nie, po rząd ko wa nie i mo ni to ro wa nie po stę pów cho rych w cza - sie wi zyt kon tro l nych. Wy kres słu żą cy do śle dze nia po stę pu w le cze niu za wie ra ru bry kę, w któ rej na proś bę le ka rza pa - cjent oce nia sto pień, w ja kim uda je mu się kon tro lo wać wzo rzec bę dą cy przed mio - tem po rad nic twa. Na przy kład, pa cjent mo że oce nić, w ja kim stop niu uda je mu się jeść wię cej owo ców i wa rzyw oraz zmniej szyć wiel kość por cji. Ta ka sa mo oce - na sprzy ja dys ku sji, po nie waż ni ska oce na (C lub D) wska zu je, że pa cjent wciąż ma pro ble my z da nym wzor cem, na to miast wy so ka oce na (A lub B) ozna cza, że przej - mu je kon tro lę nad wła snym za cho wa niem i od no si suk ces. Kie dy pa cjent jest już w sta nie kon tro lo wać da ny wzo rzec, na le - ży skon cen tro wać się na in nym wy bra nym wzor cu.
Kwe stio na riusz słu żą cy do oce ny in dy - wi du al nej cha rak te ry sty ki sty lu ży cia moż - na za sto so wać po now nie po uzy ska niu zmniej sze nia ma sy cia ła o 5-10%. Jest to ko lej na obiek tyw na mia ra po stę pu w le - cze niu, a pa cjen ci zwy kle wi dzą po pra wę wy ni ku w od nie sie niu do po szcze gól nych wzor ców. Za chę ca to rów nież do dys ku sji
ma ją cej na ce lu wy zna cze nie har mo no gra - mu dal szych se sji po rad nic twa. Po now ne za sto so wa nie kwe stio na riu sza, kie dy cho - ry osią gnął sta bil ną ma sę cia ła lub na wet przy brał na wa dze, mo że uła twić kli ni cy - ście lep sze zro zu mie nie sy tu acji cho re go.
Zmia na wa run ków ży cio wych (np. zmia na pra cy, prze pro wadz ka, roz wód, po dróż, cho ro ba lub uraz) mo że pro wa dzić do ukształ to wa nia się no we go, wcze śniej nie - ob ser wo wa ne go ty pu za cho wa nia lub też na si le nia uprzed nio stwier dzo ne go za cho - wa nia.
Pod su mo wa nie
Me to da Li fe sty le Pat terns Ap pro ach two - rzy ra my ukie run ko wa ne go pro gra mu kon tro li ma sy cia ła. Moż na ją sto so wać za rów no pod czas in dy wi du al nych se sji, jak i gru po we go po rad nic twa. Nie za leż - nie od te go, czy po rad nic two pro wa dzi le karz, pie lę gniar ka, die te tyk, in struk tor dia be to lo gicz ny, in struk tor fit ness czy psy cho log, kli ni cy sta uzy sku je in for ma - cje, któ re są po trzeb ne, aby do ra dzać pa - cjen tom w kwe stiach skła da ją cych się na trzy wy mia ry pro gra mu: od ży wia nie, ak tyw ność fi zycz ną i ra dze nie so bie ze stre sem. In te gral ny mi ele men ta mi te go pro gra mu są rów nież kon cep cja dzia ła nia ze spo ło we go oraz świa do mość, że cho -
rzy mu szą cza sa mi zo stać skie ro wa ni do in ne go spe cja li sty.
Dia be tes Spec trum, Vol. 22, No. 1, 2009, p. 26.
We ight Ma na ge ment Co un se ling Using a Tar ge ted Li fe sty le Pat terns Ap pro ach.
Pi śmien nic two
1 National Heart, Lung, and Blood Institute: Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report. Obes Res 6 (Suppl. 2):51S–210S, 1998 2 Croskerry P, Norman G: Overconfidence in clinical decision making. Am J Med 121:524–529, 2008 3 Kushner RF, Kushner N, Blatner DJ: Counseling Overweight Adults: the Lifestyle Patterns Approach and Toolkit. Chicago, American Dietetic Association, 2008 4 Kushner RF, Mytko JJ, Kushner N: Using a new symptom pattern approach for management of obesity:
development of an introductory questionnaire [Abstract].
Am J Clin Nutr 75:368S, 2002
5 Coulehan JL, Platt FW, Egener B, Frankel R, Lin CT, Lown B, Salazar WH: „Let me see if I have this right...”:
words that help build empathy. Ann Intern Med 135:221–227, 2001
6 Kushner RK, Mytko J, Pelt J: Coping patterns predominate over eating and exercise patterns as the most prevalent self-identified problems among obese patients [Abstract]. Obes Res 11 (Suppl.):
A103, 2003
7 Roter D: The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship. Patient Educ Couns 39:5- 15, 2000
Robert F. Kushner, MD, jest dyrektorem ds. klinicznych w Northwestern Comprehensive Center on Obesity oraz profesorem medycyny w Northwestern University Feinberg School of Medicine w Chicago. Nancy Kushner, MSN, RN, jest pielęgniarką w Chicago, redaktorką materiałów zdrowotnych na stronie internetowej diet.com oraz pisarką publikującą książki związane z tematyką zdrowotną. Więcej informacji na temat metody Lifestyle Patterns Approach lub niedawno opublikowanej książki na ten temat można znaleźć na stronie internetowej
www.counselingoverweightadults.com.
Ujawnienie potencjalnych konfliktów interesów: Robert i Nancy Kushnerowie są autorami niedawno opublikowanej książki o metodzie Lifestyle Patterns Approach, otrzymywali też honoraria za konsultacje od wydawców strony internetowej diet.com, na której zamieszczono wersję tej metody przeznaczoną do samodzielnego stosowania.
Diabetologia po Dyplomie Tom 6 Nr 2, 2009
54
Ry ci na 2.
Przy kła do wy wy kres in dy wi du al ne go pro fi lu pa cjen ta pod wzglę dem spo so bu od ży wia nia się.100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Po mi ja nie Poja da nie Je dze nie Nie je dze nie Czę ste Zja da nie Zmien ne po sił ków w no cy w re stau- owo ców się ga nie po du żych zwy cza je
ra cjach i wa rzyw prze ką ski por cji ży wie nio we
D
o przedstawienia pewnych reflek- sji dotyczących tego, dokąd zmie- rzamy w prewencji i leczeniu cukrzycy oraz jak osiągnąć te cele, jako ilu- strującą metaforę wybrałam żeglowanie, a ściślej łódź. Sama nie żegluję, ale żeglar- stwo ma dla mnie szczególne znaczenie.Mój zmarły mąż Scott kochał żeglowanie i kiedyś jego znajomy rzemieślnik zrobił dla mnie naszyjnik z żaglówką. Kiedy Scott chorował, nosiłam ten naszyjnik każdego dnia, aby pomógł nam w nawigacji przez te wzburzone wody. Ta żaglówka wciąż po- maga mi żyć, pracować i zajmować się chorymi na cukrzycę.
Naszym ostatecznym celem jest świat wolny od katastrofalnych następstw cu- krzycy. Taka wizja przyświeca działaniom instytucji, którą reprezentuję: Division of Diabetes Translation w Centers for Dise- ase Control and Prevention (CDC).1Mam nadzieję, że te słowa, pochodzące z głów- nej ogólnokrajowej instytucji zdrowia pu- blicznego w Stanach Zjednoczonych, która zajmuje się problemem cukrzycy, wyrażają również państwa wizję. Poszcze- gólne cele naszych działań mogą być róż- ne, ale mam nadzieję, że wizję tę można uznać za wspólny, ostateczny cel, który przyświeca nam wszystkim.
Ponieważ cukrzyca i stan przedcukrzy- cowy wpływają nie tylko na jednostki, ale również na rodziny, społeczności i całe społeczeństwo, musimy podejmować dzia- łania na każdym z tych poziomów (ryc. 1).2Na poziomach tych pojawiają się wyzwania, ale i możliwości, które mogą nas zbliżyć do świata wolnego od katastro- falnych następstw cukrzycy. Im bardziej
przesuwamy się z poziomu indywidual- nych działań do interwencji ukierunkowa- nych na całe społeczeństwo, tym bardziej złożone i wieloczynnikowe stają się te działania, a także tym więcej czasu upływa, zanim nastąpią zmiany. Wpływ tych zmian jest o wiele bardziej dalekosiężny. Zasadni- cze znaczenie dla realizacji naszej wizji ma- ją jednostki, ale też zmiany na poziomie społeczeństwa, a więc ważne są również wszystkie poziomy, które znajdują się mię- dzy – rodziny, społeczności i organizacje.
Znaczenie planu (mapa)
Żeglując po morzu cukrzycy trzeba mieć mapę, czyli plan, który ukierunkuje nasze działania, ponieważ bez niego błąkaliby- śmy się bez celu. Planowanie jest ważne na kilku poziomach. Chciałabym skoncen- trować się na znaczeniu zarówno strate- gicznego planu organizacyjnego, jak i indywidualnego planu leczenia.Możecie sobie powiedzieć: „nie jestem typem planisty” albo „wiem, dokąd zmie- rzam”. Ale plan musi być znany nie tylko danej osobie, inni również muszą go znać.
Rozwiązanie problemu cukrzycy wymaga udziału wielu osób, działań wielu organi- zacji i spojrzenia z wielu perspektyw. Jed- noznaczny plan pozwala nam zdefiniować własne działania, dzięki czemu poznają je również inni, a to stwarza silniejsze pod- stawy do budowania współpracy. Czy zna- cie strategiczny plan działania waszej organizacji? Czy jest to coś więcej niż tylko dokument leżący gdzieś na półce?
American Diabetes Association (ADA) zaaprobowało ostatnio strategiczny plan
działań na lata 2008–2011. Obejmuje on strategie i cele, których osiągnięcie jest potrzebne do zrealizowania misji tej orga- nizacji: zapobiegania i leczenia cukrzycy oraz poprawy jakości życia osób chorych na cukrzycę. Zachęcam wszystkich do za- poznania się z tym strategicznym planem, który jest dostępny na stronie interneto- wej ADA (www.diabetes.org).3
Jako personel opieki zdrowotnej odgry- wamy zasadniczą rolę, pomagając w opra- cowywaniu indywidualnych planów leczenia chorych na cukrzycę lub osób za- grożonych jej wystąpieniem. Bez takich pla- nów praktycznie niemożliwe jest osiągnięcie celów i skuteczne żeglowanie po morzu cu- krzycy. Te plany muszą być opracowywane wspólnie z chorym, który musi być osta- tecznym dysponentem planu.
Należy pamiętać o tym, że w miarę że- glowania do celu konieczne będą korekty kursu. Musimy ciągle przypominać sobie i naszym pacjentom, że takie zmiany kursu są regułą, a nie wyjątkiem. Plan w połącze- niu z nowo napływającymi informacjami umożliwia ocenę trafności dotychczasowe- go kursu, dzięki czemu można dokonywać niezbędnych zmian, aby nadać właściwy sens tej żegludze po morzu cukrzycy.
Wykorzystanie wiedzy naukowej w praktyce (łapanie wiatru w żagiel)
W naszej żeglarskiej metaforze wykorzysta- nie wiedzy naukowej w praktyce można po- równać do żagla, który chwyta wiatr, dzięki czemu możemy zmierzać we właściwym kierunku, wyznaczonym przez przyświeca- jącą nam wizję. Na czym polega ten proces odnoszenia wiedzy z badań naukowych do praktyki klinicznej? Sądzę, że pomocne jest tu wyróżnienie dwóch elementów:• Badań naukowych, które się planuje i prowadzi w celu udzielenia odpowie- dzi na pytania odnoszące się bezpośred- nio do rzeczywistej praktyki klinicznej.
• Procesu przekuwania wiedzy na działania.
Tom 6 Nr 2, 2009 Diabetologia po Dyplomie 55
Żeglując po morzu cukrzycy
Ann Albright, PhD, RD
Nota wydawcy:
Niniejszy artykuł jest adaptacją wystąpienia przewodniczącej Health Care Education American Diabetes Association (ADA), wygłoszonego w czerwcu 2008 roku podczas 68 Annual Meeting and Scientific Sessions w San Francisco. Nagranie tego wystąpienia jest dostępne na stronie internetowej ADA (www.diabetes.org) w dziale: For Health Professionals and Scientists – ikona „68th Scientific Sessions Presentation Webcasts”.
www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie
Pomocne może być również postrzega- nie tego procesu jako pewnego continu- um, sięgającego od badań podstawowych do fazy rozpowszechniania (ryc. 2). Klu- czowym pierwszym etapem są badania z zakresu biologicznych nauk podstawo- wych, a następnie próby kliniczne w celu wykazania skuteczności (efficacy), w któ- rych testuje się hipotezy w idealnych wa- runkach w celu udowodnienia słuszności danej koncepcji. Badania praktycznej sku- teczności (effectiveness) są prowadzone w warunkach rzeczywistej praktyki klinicz- nej i dostarczają ważnych informacji na te- mat możliwości uogólniania wniosków na temat skuteczności leczenia. Następ- nym krokiem jest rozważenie wydajności (efficiency), czyli identyfikacja sposobów pozwalających na uzyskanie jak najlep- szego rezultatu danego leczenia u jak największej liczby osób, a następnie do- stępności (availability), czyli możliwości zapewnienia danego leczenia. Końcowym etapem jest dystrybucja (distribution), czyli rozpowszechnienie interwencji.
Wszystkie te etapy są niezbędne, a każ- dy z nich oparty jest na wcześniejszych.
Mimo iż bez wątpienia potrzeba więcej ba- dań podstawowych, jako kraj w znacznie mniejszym stopniu zaangażowaliśmy się w badania na wyższych poziomach, od oceny praktycznej skuteczności do oceny dostępności. Działania z zakresu zdrowia publicznego koncentrują się na poziomach od oceny praktycznej sku- teczności do rozpowszechnienia. Jeżeli nie podejmiemy odpowiednich kroków
na poziomie tych dalszych etapów, nie bę- dziemy mogli właściwie wykorzystać do- tychczasowych ważnych inwestycji w pierwsze etapy: badania podstawowe oraz próby kliniczne, w których wykazano skuteczność leczenia.
Samo uzyskanie nowej wiedzy często nie prowadzi do jej powszechnego wyko- rzystania w praktyce lub uzyskania wpły- wu na zdrowie.4Rządy i podatnicy chcieliby jednak widzieć korzyści z fundu- szy pochodzących z podatków, które zain- westowano w badania naukowe,
w postaci wynikających z tych badań pro- gramów, polityki zdrowotnej i praktyki kli- nicznej. Możliwe są dwa podejścia do upowszechniania wiedzy z badań na- ukowych w praktyce klinicznej: wykorzy- stanie wiedzy powiązane z grantami na badania naukowe (end-of-grant trans- lation) oraz zintegrowane wykorzystanie wiedzy (integrated knowledge transla- tion). W przypadku pierwszej z tych stra- tegii badacze opracowują i realizują plan, dzięki któremu wykorzystujący wiedzę w praktyce mogą zapoznać się z wiedzą, którą uzyskano dzięki danemu projektowi naukowemu. W przypadku zintegrowane- go wykorzystania wiedzy badacze i użyt- kownicy wiedzy współpracują podczas kształtowania procesu badawczego. Ta strategia powinna prowadzić do takich wyników badań naukowych, które są bar- dziej przydatne dla ostatecznych użytkow- ników tej wiedzy.
Glasgow i Emmons5opisali przeszkody w upowszechnianiu wiedzy z badań nauko-
wych w praktyce klinicznej, a także rodzaje danych, które są potrzebne do zbadania i ograniczenia tych przeszkód. Jedną z przeszkód może być charakterystyka in- terwencji. Interwencje, które są intensyw- ne i stwarzają duże wymagania zarówno personelowi medycznemu, jak i pacjen- tom, mogą być skuteczne, ale nie dają się uogólnić, ponieważ ich stosowanie w szerszej populacji poza warunkami ba- dań naukowych jest trudne. Proponuje się, aby w celu zwiększenia możliwości wykorzystania wiedzy z badań naukowych w praktyce klinicznej kłaść większy nacisk na ocenę minimalnej intensywności inter- wencji, która prawdopodobnie spowodu- je klinicznie istotną zmianę, a nie tylko oceniać maksymalną pożądaną intensyw- ność interwencji. Ponadto interwencje mogą być trudne do powtórzenia przez innych, ponieważ nie zostały przygotowa- ne do łatwego wprowadzenia, lub też nie ma informacji na temat tego, czy inter- wencję można z powodzeniem zmodyfi- kować. Zbieranie dodatkowych danych służących do oceny całego procesu w cza- sie, w którym testuje się interwencje, może ułatwić identyfikację takich dopusz- czalnych modyfikacji.
Inną przeszkodą utrudniającą wyko- rzystywanie wiedzy z badań naukowych w praktyce klinicznej, którą opisali Glas- gow i Emmons, jest charakterystyka doce- lowego miejsca prowadzenia interwencji (np. szkoły lub ośrodki podstawowej opieki zdrowotnej, które często dysponu- ją bardzo ograniczonymi zasobami). Po- dobne znaczenie może mieć również charakterystyka samego protokołu ba- dawczego (np. mała, niereprezentatywna próba lub nieuwzględnienie kwestii istot- nych z lokalnego punktu widzenia). Te przeszkody również wpływają na możli- wość uogólniania wyników badań i utrud- niają wykorzystanie uzyskanej wiedzy w praktyce.
Aby pokonać niektóre z tych przeszkód, trzeba przeanalizować rodzaje dowodów, które są potrzebne w celu upowszechnie- nia wiedzy z badań naukowych w praktyce klinicznej. Ponieważ jest wiele rodzajów takich dowodów, a każdy z nich ma pewne mocne i słabe strony, Glasgow i Emmons zalecają integrowanie różnego rodzaju do- wodów za pomocą mieszanych metod, które łączą zalety metod ilościowych i ja- kościowych.5Sposobem na zwiększenie wykorzystania wiedzy w praktyce jest też zwracanie uwagi na szerszy kontekst po- dejmowanych działań (np. osobiste, spo- łeczne i ekonomiczne koszty związane z daną interwencją) oraz łączenie wielu poziomów oddziaływań, które wpływają na daną kwestię zdrowotną.
Diabetologia po Dyplomie Tom 6 Nr 2, 2009
56
Rycina 1.
Ekologiczny model leczenia cukrzycyF l
Społeczeństwo i polityka zdrowotna
Zdrowia jednostek nie można oddzielić od zdrowia społeczności
(program Healthy People 2010)
System, grupa, kultura
Jednostka Rodzina, przyjaciele, mała grupa Mo del eko lo gicz ny
Me to da ba daw cza opar ta na udzia le do - ce lo wej spo łecz no ści (com mu ni ty -ba sed par ti ci pa to ry re se arch me thod), w któ rej człon ko wie tej spo łecz no ści uczest ni czą ak tyw nie we wszyst kich skła do wych ba da - nia na uko we go, mo że zwięk szyć prak tycz - ne zna cze nie ba da nia oraz moż li wo ści wy ko rzy sta nia go w prak ty ce. W tej me to - dzie udział człon ków spo łecz no ści nie ogra ni cza się tyl ko do współ pra cy pod czas sa me go ba da nia w ce lu zwięk sze nia prak - tycz nych moż li wo ści wy ko rzy sta nia uzy - ska nych wy ni ków, ale mo że przy czy niać się do bu do wa nia za so bów lo kal nej spo - łecz no ści i przy no sić ko rzy ści w okre sie wy kra cza ją cym znacz nie po za czas trwa nia ba da nia.
Sys tem opie ki zdro wot nej
(la tar nia mor ska)
Cze go jesz cze po trze ba, aby bez piecz nie że glo wać po mo rzu cu krzy cy? La tar ni mor - skich, któ re do star cza ją wska zó wek i uła - twia ją po dróż, po zwa la jąc na bez piecz ne omi nię cie ska li stych wy brze ży. Ta ką la tar - nią mor ską po wi nien być sys tem opie ki zdro wot nej, słu żą cy za rów no wszyst kim cho rym na cu krzy cę i oso bom za gro żo - nym cu krzy cą, jak i człon kom ze spo łu pro - wa dzą ce go le cze nie.
Sys tem opie ki zdro wot nej skła da się z dwóch po wią za nych czę ści: sys te mu świad cze nia usług me dycz nych oraz sie ci zdro wia pu blicz ne go (ryc. 3). Za da niem
sys te mu świad cze nia usług me dycz nych jest roz po zna wa nie i le cze nie cho rób, na - to miast sieć zdro wia pu blicz ne go zaj mu je się ochro ną i pro mo cją zdro wia, pre wen -
Tom 6 Nr 2, 2009 Diabetologia po Dyplomie 57
Ry ci na 2.
Pro ces wy ko rzy sty wa nia wie dzy w prak ty ce ja ko con ti nu um.Me cha ni zmy mo le ku lar ne/ fi zjo lo gicz ne
Na uki pod sta wo we
Sku tecz ność le cze nia
Prak tycz na sku tecz ność
Wy daj ność
Do stęp ność
Dys try bu cja
Ide al ne wa run ki
Wa run ki rze czy wi stej
prak ty ki kli nicz nej
Naj lep szy sku tek
u jak naj więk szej licz by osób
Za pew nie nie le cze nia
Roz po w- szechnie nie
in ter wen cji
ixell_tekst:Layout 1 11-03-09 14:18 Page 1
www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie
Pomocne może być również postrzega- nie tego procesu jako pewnego continu- um, sięgającego od badań podstawowych do fazy rozpowszechniania (ryc. 2). Klu- czowym pierwszym etapem są badania z zakresu biologicznych nauk podstawo- wych, a następnie próby kliniczne w celu wykazania skuteczności (efficacy), w któ- rych testuje się hipotezy w idealnych wa- runkach w celu udowodnienia słuszności danej koncepcji. Badania praktycznej sku- teczności (effectiveness) są prowadzone w warunkach rzeczywistej praktyki klinicz- nej i dostarczają ważnych informacji na te- mat możliwości uogólniania wniosków na temat skuteczności leczenia. Następ- nym krokiem jest rozważenie wydajności (efficiency), czyli identyfikacja sposobów pozwalających na uzyskanie jak najlep- szego rezultatu danego leczenia u jak największej liczby osób, a następnie do- stępności (availability), czyli możliwości zapewnienia danego leczenia. Końcowym etapem jest dystrybucja (distribution), czyli rozpowszechnienie interwencji.
Wszystkie te etapy są niezbędne, a każ- dy z nich oparty jest na wcześniejszych.
Mimo iż bez wątpienia potrzeba więcej ba- dań podstawowych, jako kraj w znacznie mniejszym stopniu zaangażowaliśmy się w badania na wyższych poziomach, od oceny praktycznej skuteczności do oceny dostępności. Działania z zakresu zdrowia publicznego koncentrują się na poziomach od oceny praktycznej sku- teczności do rozpowszechnienia. Jeżeli nie podejmiemy odpowiednich kroków
na poziomie tych dalszych etapów, nie bę- dziemy mogli właściwie wykorzystać do- tychczasowych ważnych inwestycji w pierwsze etapy: badania podstawowe oraz próby kliniczne, w których wykazano skuteczność leczenia.
Samo uzyskanie nowej wiedzy często nie prowadzi do jej powszechnego wyko- rzystania w praktyce lub uzyskania wpły- wu na zdrowie.4Rządy i podatnicy chcieliby jednak widzieć korzyści z fundu- szy pochodzących z podatków, które zain- westowano w badania naukowe,
w postaci wynikających z tych badań pro- gramów, polityki zdrowotnej i praktyki kli- nicznej. Możliwe są dwa podejścia do upowszechniania wiedzy z badań na- ukowych w praktyce klinicznej: wykorzy- stanie wiedzy powiązane z grantami na badania naukowe (end-of-grant trans- lation) oraz zintegrowane wykorzystanie wiedzy (integrated knowledge transla- tion). W przypadku pierwszej z tych stra- tegii badacze opracowują i realizują plan, dzięki któremu wykorzystujący wiedzę w praktyce mogą zapoznać się z wiedzą, którą uzyskano dzięki danemu projektowi naukowemu. W przypadku zintegrowane- go wykorzystania wiedzy badacze i użyt- kownicy wiedzy współpracują podczas kształtowania procesu badawczego. Ta strategia powinna prowadzić do takich wyników badań naukowych, które są bar- dziej przydatne dla ostatecznych użytkow- ników tej wiedzy.
Glasgow i Emmons5opisali przeszkody w upowszechnianiu wiedzy z badań nauko-
wych w praktyce klinicznej, a także rodzaje danych, które są potrzebne do zbadania i ograniczenia tych przeszkód. Jedną z przeszkód może być charakterystyka in- terwencji. Interwencje, które są intensyw- ne i stwarzają duże wymagania zarówno personelowi medycznemu, jak i pacjen- tom, mogą być skuteczne, ale nie dają się uogólnić, ponieważ ich stosowanie w szerszej populacji poza warunkami ba- dań naukowych jest trudne. Proponuje się, aby w celu zwiększenia możliwości wykorzystania wiedzy z badań naukowych w praktyce klinicznej kłaść większy nacisk na ocenę minimalnej intensywności inter- wencji, która prawdopodobnie spowodu- je klinicznie istotną zmianę, a nie tylko oceniać maksymalną pożądaną intensyw- ność interwencji. Ponadto interwencje mogą być trudne do powtórzenia przez innych, ponieważ nie zostały przygotowa- ne do łatwego wprowadzenia, lub też nie ma informacji na temat tego, czy inter- wencję można z powodzeniem zmodyfi- kować. Zbieranie dodatkowych danych służących do oceny całego procesu w cza- sie, w którym testuje się interwencje, może ułatwić identyfikację takich dopusz- czalnych modyfikacji.
Inną przeszkodą utrudniającą wyko- rzystywanie wiedzy z badań naukowych w praktyce klinicznej, którą opisali Glas- gow i Emmons, jest charakterystyka doce- lowego miejsca prowadzenia interwencji (np. szkoły lub ośrodki podstawowej opieki zdrowotnej, które często dysponu- ją bardzo ograniczonymi zasobami). Po- dobne znaczenie może mieć również charakterystyka samego protokołu ba- dawczego (np. mała, niereprezentatywna próba lub nieuwzględnienie kwestii istot- nych z lokalnego punktu widzenia). Te przeszkody również wpływają na możli- wość uogólniania wyników badań i utrud- niają wykorzystanie uzyskanej wiedzy w praktyce.
Aby pokonać niektóre z tych przeszkód, trzeba przeanalizować rodzaje dowodów, które są potrzebne w celu upowszechnie- nia wiedzy z badań naukowych w praktyce klinicznej. Ponieważ jest wiele rodzajów takich dowodów, a każdy z nich ma pewne mocne i słabe strony, Glasgow i Emmons zalecają integrowanie różnego rodzaju do- wodów za pomocą mieszanych metod, które łączą zalety metod ilościowych i ja- kościowych.5Sposobem na zwiększenie wykorzystania wiedzy w praktyce jest też zwracanie uwagi na szerszy kontekst po- dejmowanych działań (np. osobiste, spo- łeczne i ekonomiczne koszty związane z daną interwencją) oraz łączenie wielu poziomów oddziaływań, które wpływają na daną kwestię zdrowotną.
Diabetologia po Dyplomie Tom 6 Nr 2, 2009
56
Rycina 1.
Ekologiczny model leczenia cukrzycyF l
Społeczeństwo i polityka zdrowotna
Zdrowia jednostek nie można oddzielić od zdrowia społeczności
(program Healthy People 2010)
System, grupa, kultura
Jednostka Rodzina, przyjaciele, mała grupa Mo del eko lo gicz ny
Me to da ba daw cza opar ta na udzia le do - ce lo wej spo łecz no ści (com mu ni ty -ba sed par ti ci pa to ry re se arch me thod), w któ rej człon ko wie tej spo łecz no ści uczest ni czą ak tyw nie we wszyst kich skła do wych ba da - nia na uko we go, mo że zwięk szyć prak tycz - ne zna cze nie ba da nia oraz moż li wo ści wy ko rzy sta nia go w prak ty ce. W tej me to - dzie udział człon ków spo łecz no ści nie ogra ni cza się tyl ko do współ pra cy pod czas sa me go ba da nia w ce lu zwięk sze nia prak - tycz nych moż li wo ści wy ko rzy sta nia uzy - ska nych wy ni ków, ale mo że przy czy niać się do bu do wa nia za so bów lo kal nej spo - łecz no ści i przy no sić ko rzy ści w okre sie wy kra cza ją cym znacz nie po za czas trwa nia ba da nia.
Sys tem opie ki zdro wot nej
(la tar nia mor ska)
Cze go jesz cze po trze ba, aby bez piecz nie że glo wać po mo rzu cu krzy cy? La tar ni mor - skich, któ re do star cza ją wska zó wek i uła - twia ją po dróż, po zwa la jąc na bez piecz ne omi nię cie ska li stych wy brze ży. Ta ką la tar - nią mor ską po wi nien być sys tem opie ki zdro wot nej, słu żą cy za rów no wszyst kim cho rym na cu krzy cę i oso bom za gro żo - nym cu krzy cą, jak i człon kom ze spo łu pro - wa dzą ce go le cze nie.
Sys tem opie ki zdro wot nej skła da się z dwóch po wią za nych czę ści: sys te mu świad cze nia usług me dycz nych oraz sie ci zdro wia pu blicz ne go (ryc. 3). Za da niem
sys te mu świad cze nia usług me dycz nych jest roz po zna wa nie i le cze nie cho rób, na - to miast sieć zdro wia pu blicz ne go zaj mu je się ochro ną i pro mo cją zdro wia, pre wen -
Tom 6 Nr 2, 2009 Diabetologia po Dyplomie 57
Ry ci na 2.
Pro ces wy ko rzy sty wa nia wie dzy w prak ty ce ja ko con ti nu um.Me cha ni zmy
mo le ku lar ne/
fi zjo lo gicz ne Na uki
pod sta wo we
Sku tecz ność
le cze nia
Prak tycz na sku tecz ność
Wy daj ność
Do stęp ność
Dys try bu cja
Ide al ne
wa run ki
Wa run ki
rze czy wi stej prak ty ki kli nicz nej
Naj lep szy sku tek
u jak
naj więk szej licz by osób
Za pew nie nie
le cze nia
Roz po w- szechnie nie
in ter wen cji
ixell_tekst:Layout 1 11-03-09 14:18 Page 1
www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie
cją oraz za pew nie niem go to wo ści do dzia - ła nia. W wie lu przy pad kach ko niecz na jest ści sła współ pra ca obu tych czę ści sys te mu opie ki zdro wot nej.
Jak w ra mach obec ne go sys te mu (la tar - nia mor ska) ra dzi my so bie z po pra wą wskaź ni ków ja ko ści le cze nia cu krzy cy oraz ogra ni cza niem jej po wi kłań? Uda je się nam osią gnąć waż ny po stęp, ale wciąż po - zo sta je wie le do zro bie nia. Nie wąt pli wie nie po ko ją ce jest, że w 2004 ro ku w Sta - nach Zjed no czo nych 63% do ro słych cho - rych na cu krzy cę zgło si ło złe sa mo po czu cie psy chicz ne lub fi zycz ne wy stę pu ją ce co naj mniej jed ne go dnia w cią gu 30 po prze - dza ją cych dni.6Uzy ski wa ne przez CDC da - ne do ty czą ce pro ce sów le cze nia (ba da nie stóp, szcze pie nia prze ciw ko gry pie, oce na pa ra me trów li pi do wych, ba da nie oczu, sto so wa nie kwa su ace ty lo sa li cy lo we go) oraz wskaź ni ków je go sku tecz no ści (stę że - nie he mo glo bi ny gli ko wa nej [HbA 1C], ci - śnie nie tęt ni cze i stę że nie cho le ste ro lu LDL) wska zu ją na ich po pra wę, z wy jąt kiem ci śnie - nia tęt ni cze go.7W la tach 1997-2005 na stą - pi ło zmniej sze nie sko ry go wa nej wzglę dem wie ku czę sto ści wy stę po wa nia upo śle dze - nia wzro ku w prze li cze niu na 100 do ro słych cho rych na cu krzy cę w Sta nach Zjed no czo - nych. Tren dy do ty czą ce czę sto ści wy stę - po wa nia po wi kłań, w tym ho spi ta li za cji z po wo du cho rób ukła du ser co wo -na czy - nio we go, am pu ta cji oraz schył ko wej nie wy - dol no ści ne rek wśród cho rych na cu krzy cę wy ka zy wa ły w la tach 1980-2003 ten den cję spad ko wą. Je że li jed nak oce nia my te sa me
da ne w po pu la cji ogól nej, ob ser wu je się ten den cje wzro sto we. Wy ni ka to ze zwięk - sza nia się licz by cho rych na cu krzy cę w sto - sun ku do li czeb no ści ca łej po pu la cji.
W ja ki spo sób mo że my uczy nić nasz sys tem opie ki zdro wot nej ja śniej szą, sku - tecz niej szą la tar nią mor ską? Po trze ba wie lu rze czy, ale chcia ła bym po krót ce omó wić trzy aspek ty: mo del prze wle kłej opie ki (chro nic ca re mo del), pro gra my, w któ rych pra cow ni cy opie ki zdro wot nej, nie le ka rze, uzy sku ją pra wo po dej mo wa nia nie za leż - nych de cy zji te ra peu tycz nych zgod nie z usta lo ny mi pro to ko ła mi, a tak że pro gra my z udzia łem pra cow ni ków śro do wi sko wych.
Mo del prze wle kłej opie ki za kła da roz - wój part ner stwa mię dzy sys te ma mi opie ki zdro wot nej a lo kal ny mi spo łecz no ścia mi.8 Spo łecz no ści mu szą za pew niać za so by oraz za sa dy po stę po wa nia, któ re uła twią lu dziom uczest nic two w proz dro wot nych prak ty kach tam, gdzie spę dza ją więk szość cza su. Sys tem opie ki zdro wot nej za pew nia wspar cie w sa mo dziel nym le cze niu, pro - jek to wa niu sys te mów świad cze nia usług, wspar cie de cy zyj ne oraz sys te my in for ma - cji kli nicz nych.
Mo del prze wle kłej opie ki obej mu je od - po wied nio przy go to wa ny, ak tyw ny ze spół pro wa dzą cy le cze nie. Da vid son i wsp.9,10 wy ka za li w swo ich pra cach, że kie dy od po - wied nio wy szko lo nym pra cow ni kom opie - ki zdro wot nej nie bę dą cym le ka rza mi (dzia ła ją cym w wa run kach od po wied nie - go nad zo ru) da się pra wo po dej mo wa nia nie za leż nych de cy zji te ra peu tycz nych
zgod nie z usta lo ny mi pro to ko ła mi, wy ni ki le cze nia u cho rych istot nie się po pra wia ją w po rów na niu ze zwy kłym le cze niem pro - wa dzo nym tyl ko przez le ka rzy.
Mo del prze wle kłej opie ki za kła da wresz cie za an ga żo wa nie do brze po in for - mo wa nych, ak tyw nych pa cjen tów w pro - ces le cze nia. Jed nym z waż nych spo so bów, któ re uła twia ją osią gnię cie te go ce lu, jest udział pra cow ni ków śro do wi sko wych.
Two rzą oni nie zwy kle istot ny po most mię - dzy spo łecz no ścia mi a sys te ma mi opie ki zdro wot nej, za pew nia jąc wspar cie i kształ - tu jąc umie jęt no ści, dzię ki któ rym pa cjen ci sta ją się le piej przy go to wa ni do za spo ko je - nia wy mo gów ży cia z cu krzy cą.11,12
Dysproporcje w opiece
zdrowotnej i wzrost częstości występowania cukrzycy (wzburzone wody)
Nie któ rzy z że glu ją cych po mo rzu cu krzy cy ma ją za rdze wia łą lub prze cie ka ją cą łódź.
Wciąż ma my do czy nie nia z istot ny mi róż - ni ca mi w opie ce me dycz nej do ty czą cej cu - krzy cy. Te za sad ni cze róż ni ce ujaw nia ją się na przy kład w po sta ci róż nej licz by do ro - słych cho rych na cu krzy cę: w Sta nach Zjed no czo nych cu krzy cę naj czę ściej ob ser - wu je się wśród In dian ame ry kań skich, a ko lej ne miej sca zaj mu ją Afro ame ry ka nie i La ty no si.8Te róż ni ce ra so wo -et nicz ne wy - stę pu ją za rów no wśród mło dzie ży, jak i do - ro słych.13Po dob ne nie rów no ści do ty czą czyn ni ków ry zy ka cho rób ukła du ser co wo - -na czy nio we go,14 a tak że umie ral no ści cho - rych na cu krzy cę.15Umie ral ność wśród męż czyzn za rów no cho rych na cu krzy cę, jak i bez niej, ma le je. Po dob ną ten den cję do zmniej sza nia umie ral no ści ob ser wu je się u ko biet bez cu krzy cy, na to miast wśród ko biet cho rych na cu krzy cę utrzy mu je się na sta łym po zio mie.
Dą żąc do re ali za cji na szej wi zji świa ta wol ne go od ka ta stro fal nych na stępstw cu - krzy cy, na tknę li śmy się na nie bez pie czeń - stwo – w na szej me ta fo rze – gó rę lo do wą.
Po sta raj my się, aby nie spo tkał nas ten sam los, co Ti ta ni ca. Licz ba osób, któ rym gro zi że glo wa nie po mo rzu cu krzy cy, jest co raz więk sza. Przy bli żo ne ry zy ko wy stą - pie nia cu krzy cy w cią gu ca łe go ży cia wy - no si w Sta nach Zjed no czo nych 33%
u męż czyzn i 37% u ko biet. Wśród Afro - ame ry ka nów to ry zy ko wy no si 45%, a wśród La ty no sów 48%. W po pu la cji osób ze wskaź ni kiem ma sy cia ła (BMI) wy no szą - cym 30-35 kg/m2zwięk sza się ono do 56%, a w gru pie z BMI >35 kg/m2 osią ga 72%.6
Pier wot na pre wen cja wy ma ga uwzględ nie nia wie lu kwe stii, ale jed nym z bar dzo po moc nych ele men tów jest part ner stwo mię dzy lo kal ną spo łecz no -
Diabetologia po Dyplomie Tom 6 Nr 2, 2009
58
Ry ci na 3.
Ide al ny sys tem opie ki zdro wot nej skła da się z dwóch wza jem nie po wią za nych czę ści: sys te mu świad cze nia usług me dycz nych oraz sie ci zdro wia pu blicz ne go.Sys tem opie ki zdro wot nej dla po pra wy zdro wia na ro du:
ochro na zdro wia przez ca łe ży cie
Sieć zdro wia pu blicz ne go Sys tem świad cze nia usług me dycz nych
Ochro na i pro mo cja zdro wia, Le cze nie cho rób
pre wen cja i go to wość do dzia ła nia
ścią a in sty tu cja mi me dycz ny mi. W miej - scach, w któ rych lu dzie spę dza ją więk - szość cza su, nie zbęd ne jest stwa rza nie od po wied nie go do stę pu do ak tyw no ści fi zycz nej i zdro we go ży wie nia, a tak że pro pa go wa nie zdro we go sty lu ży cia. Sys - tem kli nicz ny jest nie zbęd ny w ce lu usta - la nia roz po zna nia, kie ro wa nia lu dzi na in ter wen cje re ali zo wa ne na po zio mie lo kal nej spo łecz no ści oraz za pew nie nia dal szej kon tro li me dycz nej.
Wy zwa niem w od nie sie niu do pre wen - cji i kon tro li cu krzy cy jest wy trwa łość i bu - do wa nie opar te na do tych cza so wych wy ni kach w za kre sie kon tro li, a tak że po - zy ski wa nie no wych środ ków dla po trzeb pier wot nej pre wen cji. Mu si my re ali zo wać oba te ce le, dą żąc do prze zna cze nia więk - szych za so bów na dzia ła nia z za kre su pier - wot nej pre wen cji.
Współpraca (wspólne korzystanie z zasobów morskich)
Roz wa ża nia do ty czą ce że glu gi po mo rzu cu krzy cy nie by ły by peł ne bez omó wie nia kwe stii współ pra cy i part ner stwa. Tu taj tak - że mo że my po słu żyć się że glar ską me ta fo -
rą. W mia rę jak co raz wię cej osób an ga żu je się w re ali za cję na szej wi zji świa ta wol ne go od ka ta stro fal nych na stępstw cu krzy cy, mu si my na uczyć się wspól nie ko rzy stać z mo rza, aby zła pać wiatr w ża gle i spraw - nie po ru szać się na przód. Wi ki pe dia de fi - niu je współ pra cę ja ko „in te rak cję wie dzy i wza jem ne go ucze nia się przez dwie lub wię cej osób, któ re pra cu ją ra zem w ce lu osią gnię cia wspól ne go ce lu, ma ją ce go zwy - kle kre atyw ny cha rak ter”.
Współ pra ca jest czę sto za kła da na, ale nie za wsze rze czy wi sta. War to za uwa żyć, że nie wszyst kie ro dza je wza jem nych in te rak - cji moż na na zwać współ pra cą lub part ner - stwem. Mo że my two rzyć sieć, czy li wy mie niać in for ma cje w ce lu uzy ska nia wza jem nych ko rzy ści, ko or dy no wać, czy li iden ty fi ko wać i spój nie wy ko rzy sty wać uzu - peł nia ją ce się za so by, bądź ko ope ro wać, czy li dzie lić się za so ba mi w ce lu osią gnię cia wspól ne go ce lu. Współ pra ca to praw dzi wy sy ner gizm w ce lu wspól ne go two rze nia i osią ga nia wza jem nych ko rzy ści.
Przy wódz two (ster)
Nie moż na uzy skać sku tecz nej współ pra - cy i part ner stwa bez przy wódz twa. Że -
glar ską me ta fo rą mo że w tym przy pad ku być ko ło ste ro we i ster na ło dzi. Przy - wód ca jest czę sto po strze ga ny ja ko ktoś na gó rze. W rze czy wi sto ści za sad ni cze zna cze nie ma jed nak kul ty wo wa nie przy - wódz twa przez or ga ni za cje. Zgod nie z kon cep cją 360º ste ru Joh na C. Ma xwel - la 16przy wódz two to wy bór, któ re go się do ko nu je, a nie miej sce, któ re się zaj - mu je.
Po dej ściem, któ re mo im zda niem, sta - no wi klucz do uwol nie nia świa ta od ka ta - stro fal nych na stępstw cu krzy cy, jest
„przy wódz two w ce lu słu że nia”. Jen nings i Stahl -Wer t17opi sa li te go ro dza ju przy - wód ców w na stę pu ją cy spo sób: ich ro lą jest przede wszyst kim wy zna cza nie ze - spo ło wi ce lu, któ ry jest tak waż ny i tak bar dzo mo ty wu ją cy, że zmu sza wszyst - kich do mak sy mal ne go za an ga żo wa nia. Ta cy przy wód cy od wra ca ją pi ra mi dę kon - wen cjo nal ne go za rzą dza nia i sa mi umiesz cza ją się na jej do le. Pod no szą po - przecz kę ocze ki wań przez wy so ce se lek - tyw ny do bór człon ków ze spo łów i usta le nie wy so kich stan dar dów dzia ła - nia. Przy wód cy, któ rzy słu żą, a nie tyl ko prak ty ku ją przy wódz two w ce lu słu że nia, rów nież prze cie ra ją szlak przez na ucza -
Tom 6 Nr 2, 2009 Diabetologia po Dyplomie 59
OGŁOSZENIA MODUŁOWE DIABETOLOGII w
PO DYPLOMIE
praca konferencje
kursy szkolenia sprzęt medyczny
współpraca usługi
inne
Informacji udziela: Piotr Górnicki tel. (022) 444 24 66,
fax (022) 832 10 77 p.gornicki@m-t.pl
www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie
cją oraz za pew nie niem go to wo ści do dzia - ła nia. W wie lu przy pad kach ko niecz na jest ści sła współ pra ca obu tych czę ści sys te mu opie ki zdro wot nej.
Jak w ra mach obec ne go sys te mu (la tar - nia mor ska) ra dzi my so bie z po pra wą wskaź ni ków ja ko ści le cze nia cu krzy cy oraz ogra ni cza niem jej po wi kłań? Uda je się nam osią gnąć waż ny po stęp, ale wciąż po - zo sta je wie le do zro bie nia. Nie wąt pli wie nie po ko ją ce jest, że w 2004 ro ku w Sta - nach Zjed no czo nych 63% do ro słych cho - rych na cu krzy cę zgło si ło złe sa mo po czu cie psy chicz ne lub fi zycz ne wy stę pu ją ce co naj mniej jed ne go dnia w cią gu 30 po prze - dza ją cych dni.6Uzy ski wa ne przez CDC da - ne do ty czą ce pro ce sów le cze nia (ba da nie stóp, szcze pie nia prze ciw ko gry pie, oce na pa ra me trów li pi do wych, ba da nie oczu, sto so wa nie kwa su ace ty lo sa li cy lo we go) oraz wskaź ni ków je go sku tecz no ści (stę że - nie he mo glo bi ny gli ko wa nej [HbA 1C], ci - śnie nie tęt ni cze i stę że nie cho le ste ro lu LDL) wska zu ją na ich po pra wę, z wy jąt kiem ci śnie - nia tęt ni cze go.7W la tach 1997-2005 na stą - pi ło zmniej sze nie sko ry go wa nej wzglę dem wie ku czę sto ści wy stę po wa nia upo śle dze - nia wzro ku w prze li cze niu na 100 do ro słych cho rych na cu krzy cę w Sta nach Zjed no czo - nych. Tren dy do ty czą ce czę sto ści wy stę - po wa nia po wi kłań, w tym ho spi ta li za cji z po wo du cho rób ukła du ser co wo -na czy - nio we go, am pu ta cji oraz schył ko wej nie wy - dol no ści ne rek wśród cho rych na cu krzy cę wy ka zy wa ły w la tach 1980-2003 ten den cję spad ko wą. Je że li jed nak oce nia my te sa me
da ne w po pu la cji ogól nej, ob ser wu je się ten den cje wzro sto we. Wy ni ka to ze zwięk - sza nia się licz by cho rych na cu krzy cę w sto - sun ku do li czeb no ści ca łej po pu la cji.
W ja ki spo sób mo że my uczy nić nasz sys tem opie ki zdro wot nej ja śniej szą, sku - tecz niej szą la tar nią mor ską? Po trze ba wie lu rze czy, ale chcia ła bym po krót ce omó wić trzy aspek ty: mo del prze wle kłej opie ki (chro nic ca re mo del), pro gra my, w któ rych pra cow ni cy opie ki zdro wot nej, nie le ka rze, uzy sku ją pra wo po dej mo wa nia nie za leż - nych de cy zji te ra peu tycz nych zgod nie z usta lo ny mi pro to ko ła mi, a tak że pro gra my z udzia łem pra cow ni ków śro do wi sko wych.
Mo del prze wle kłej opie ki za kła da roz - wój part ner stwa mię dzy sys te ma mi opie ki zdro wot nej a lo kal ny mi spo łecz no ścia mi.8 Spo łecz no ści mu szą za pew niać za so by oraz za sa dy po stę po wa nia, któ re uła twią lu dziom uczest nic two w proz dro wot nych prak ty kach tam, gdzie spę dza ją więk szość cza su. Sys tem opie ki zdro wot nej za pew nia wspar cie w sa mo dziel nym le cze niu, pro - jek to wa niu sys te mów świad cze nia usług, wspar cie de cy zyj ne oraz sys te my in for ma - cji kli nicz nych.
Mo del prze wle kłej opie ki obej mu je od - po wied nio przy go to wa ny, ak tyw ny ze spół pro wa dzą cy le cze nie. Da vid son i wsp.9,10 wy ka za li w swo ich pra cach, że kie dy od po - wied nio wy szko lo nym pra cow ni kom opie - ki zdro wot nej nie bę dą cym le ka rza mi (dzia ła ją cym w wa run kach od po wied nie - go nad zo ru) da się pra wo po dej mo wa nia nie za leż nych de cy zji te ra peu tycz nych
zgod nie z usta lo ny mi pro to ko ła mi, wy ni ki le cze nia u cho rych istot nie się po pra wia ją w po rów na niu ze zwy kłym le cze niem pro - wa dzo nym tyl ko przez le ka rzy.
Mo del prze wle kłej opie ki za kła da wresz cie za an ga żo wa nie do brze po in for - mo wa nych, ak tyw nych pa cjen tów w pro - ces le cze nia. Jed nym z waż nych spo so bów, któ re uła twia ją osią gnię cie te go ce lu, jest udział pra cow ni ków śro do wi sko wych.
Two rzą oni nie zwy kle istot ny po most mię - dzy spo łecz no ścia mi a sys te ma mi opie ki zdro wot nej, za pew nia jąc wspar cie i kształ - tu jąc umie jęt no ści, dzię ki któ rym pa cjen ci sta ją się le piej przy go to wa ni do za spo ko je - nia wy mo gów ży cia z cu krzy cą.11,12
Dysproporcje w opiece
zdrowotnej i wzrost częstości występowania cukrzycy (wzburzone wody)
Nie któ rzy z że glu ją cych po mo rzu cu krzy cy ma ją za rdze wia łą lub prze cie ka ją cą łódź.
Wciąż ma my do czy nie nia z istot ny mi róż - ni ca mi w opie ce me dycz nej do ty czą cej cu - krzy cy. Te za sad ni cze róż ni ce ujaw nia ją się na przy kład w po sta ci róż nej licz by do ro - słych cho rych na cu krzy cę: w Sta nach Zjed no czo nych cu krzy cę naj czę ściej ob ser - wu je się wśród In dian ame ry kań skich, a ko lej ne miej sca zaj mu ją Afro ame ry ka nie i La ty no si.8Te róż ni ce ra so wo -et nicz ne wy - stę pu ją za rów no wśród mło dzie ży, jak i do - ro słych.13Po dob ne nie rów no ści do ty czą czyn ni ków ry zy ka cho rób ukła du ser co wo - -na czy nio we go,14 a tak że umie ral no ści cho - rych na cu krzy cę.15Umie ral ność wśród męż czyzn za rów no cho rych na cu krzy cę, jak i bez niej, ma le je. Po dob ną ten den cję do zmniej sza nia umie ral no ści ob ser wu je się u ko biet bez cu krzy cy, na to miast wśród ko biet cho rych na cu krzy cę utrzy mu je się na sta łym po zio mie.
Dą żąc do re ali za cji na szej wi zji świa ta wol ne go od ka ta stro fal nych na stępstw cu - krzy cy, na tknę li śmy się na nie bez pie czeń - stwo – w na szej me ta fo rze – gó rę lo do wą.
Po sta raj my się, aby nie spo tkał nas ten sam los, co Ti ta ni ca. Licz ba osób, któ rym gro zi że glo wa nie po mo rzu cu krzy cy, jest co raz więk sza. Przy bli żo ne ry zy ko wy stą - pie nia cu krzy cy w cią gu ca łe go ży cia wy - no si w Sta nach Zjed no czo nych 33%
u męż czyzn i 37% u ko biet. Wśród Afro - ame ry ka nów to ry zy ko wy no si 45%, a wśród La ty no sów 48%. W po pu la cji osób ze wskaź ni kiem ma sy cia ła (BMI) wy no szą - cym 30-35 kg/m2zwięk sza się ono do 56%, a w gru pie z BMI >35 kg/m2 osią ga 72%.6
Pier wot na pre wen cja wy ma ga uwzględ nie nia wie lu kwe stii, ale jed nym z bar dzo po moc nych ele men tów jest part ner stwo mię dzy lo kal ną spo łecz no -
Diabetologia po Dyplomie Tom 6 Nr 2, 2009
58
Ry ci na 3.
Ide al ny sys tem opie ki zdro wot nej skła da się z dwóch wza jem nie po wią za nych czę ści: sys te mu świad cze nia usług me dycz nych oraz sie ci zdro wia pu blicz ne go.Sys tem opie ki zdro wot nej dla po pra wy zdro wia na ro du:
ochro na zdro wia przez ca łe ży cie
Sieć zdro wia pu blicz ne go Sys tem świad cze nia usług me dycz nych
Ochro na i pro mo cja zdro wia, Le cze nie cho rób
pre wen cja i go to wość do dzia ła nia
ścią a in sty tu cja mi me dycz ny mi. W miej - scach, w któ rych lu dzie spę dza ją więk - szość cza su, nie zbęd ne jest stwa rza nie od po wied nie go do stę pu do ak tyw no ści fi zycz nej i zdro we go ży wie nia, a tak że pro pa go wa nie zdro we go sty lu ży cia. Sys - tem kli nicz ny jest nie zbęd ny w ce lu usta - la nia roz po zna nia, kie ro wa nia lu dzi na in ter wen cje re ali zo wa ne na po zio mie lo kal nej spo łecz no ści oraz za pew nie nia dal szej kon tro li me dycz nej.
Wy zwa niem w od nie sie niu do pre wen - cji i kon tro li cu krzy cy jest wy trwa łość i bu - do wa nie opar te na do tych cza so wych wy ni kach w za kre sie kon tro li, a tak że po - zy ski wa nie no wych środ ków dla po trzeb pier wot nej pre wen cji. Mu si my re ali zo wać oba te ce le, dą żąc do prze zna cze nia więk - szych za so bów na dzia ła nia z za kre su pier - wot nej pre wen cji.
Współpraca (wspólne korzystanie z zasobów morskich)
Roz wa ża nia do ty czą ce że glu gi po mo rzu cu krzy cy nie by ły by peł ne bez omó wie nia kwe stii współ pra cy i part ner stwa. Tu taj tak - że mo że my po słu żyć się że glar ską me ta fo -
rą. W mia rę jak co raz wię cej osób an ga żu je się w re ali za cję na szej wi zji świa ta wol ne go od ka ta stro fal nych na stępstw cu krzy cy, mu si my na uczyć się wspól nie ko rzy stać z mo rza, aby zła pać wiatr w ża gle i spraw - nie po ru szać się na przód. Wi ki pe dia de fi - niu je współ pra cę ja ko „in te rak cję wie dzy i wza jem ne go ucze nia się przez dwie lub wię cej osób, któ re pra cu ją ra zem w ce lu osią gnię cia wspól ne go ce lu, ma ją ce go zwy - kle kre atyw ny cha rak ter”.
Współ pra ca jest czę sto za kła da na, ale nie za wsze rze czy wi sta. War to za uwa żyć, że nie wszyst kie ro dza je wza jem nych in te rak - cji moż na na zwać współ pra cą lub part ner - stwem. Mo że my two rzyć sieć, czy li wy mie niać in for ma cje w ce lu uzy ska nia wza jem nych ko rzy ści, ko or dy no wać, czy li iden ty fi ko wać i spój nie wy ko rzy sty wać uzu - peł nia ją ce się za so by, bądź ko ope ro wać, czy li dzie lić się za so ba mi w ce lu osią gnię cia wspól ne go ce lu. Współ pra ca to praw dzi wy sy ner gizm w ce lu wspól ne go two rze nia i osią ga nia wza jem nych ko rzy ści.
Przy wódz two (ster)
Nie moż na uzy skać sku tecz nej współ pra - cy i part ner stwa bez przy wódz twa. Że -
glar ską me ta fo rą mo że w tym przy pad ku być ko ło ste ro we i ster na ło dzi. Przy - wód ca jest czę sto po strze ga ny ja ko ktoś na gó rze. W rze czy wi sto ści za sad ni cze zna cze nie ma jed nak kul ty wo wa nie przy - wódz twa przez or ga ni za cje. Zgod nie z kon cep cją 360º ste ru Joh na C. Ma xwel - la 16przy wódz two to wy bór, któ re go się do ko nu je, a nie miej sce, któ re się zaj - mu je.
Po dej ściem, któ re mo im zda niem, sta - no wi klucz do uwol nie nia świa ta od ka ta - stro fal nych na stępstw cu krzy cy, jest
„przy wódz two w ce lu słu że nia”. Jen nings i Stahl -Wer t17opi sa li te go ro dza ju przy - wód ców w na stę pu ją cy spo sób: ich ro lą jest przede wszyst kim wy zna cza nie ze - spo ło wi ce lu, któ ry jest tak waż ny i tak bar dzo mo ty wu ją cy, że zmu sza wszyst - kich do mak sy mal ne go za an ga żo wa nia.
Ta cy przy wód cy od wra ca ją pi ra mi dę kon - wen cjo nal ne go za rzą dza nia i sa mi umiesz cza ją się na jej do le. Pod no szą po - przecz kę ocze ki wań przez wy so ce se lek - tyw ny do bór człon ków ze spo łów i usta le nie wy so kich stan dar dów dzia ła - nia. Przy wód cy, któ rzy słu żą, a nie tyl ko prak ty ku ją przy wódz two w ce lu słu że nia, rów nież prze cie ra ją szlak przez na ucza -
Tom 6 Nr 2, 2009 Diabetologia po Dyplomie 59
OGŁOSZENIA MODUŁOWE DIABETOLOGII w
PO DYPLOMIE
praca konferencje
kursy szkolenia sprzęt medyczny
współpraca usługi
inne
Informacji udziela:
Piotr Górnicki tel. (022) 444 24 66,
fax (022) 832 10 77 p.gornicki@m-t.pl
www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie
nie za sad i prak ty ki ta kie go przy wódz - twa, a tak że, co szcze gól nie istot ne, przez eli mi no wa nie prze szkód w dzia ła - niach. Te go ro dza ju przy wód cy bu du ją wresz cie si łę or ga ni za cji, wy ma ga jąc od każ de go człon ka ze spo łu za an ga żo wa - nia w to, w czym jest się naj lep szym.
Obec ny czas jest waż nym dla cu krzy cy okre sem za rów no istot nych obaw, jak i ogrom nych moż li wo ści. Przy wódz two jest naj waż niej sze wła śnie w cza sach nie - pew no ści.18Aby spraw nie że glo wać po mo rzu cu krzy cy i zre ali zo wać wi zję świa ta wol ne go od ka ta stro fal nych na - stępstw cu krzy cy, trze ba roz wi jać wła sne umie jęt no ści przy wód cze w ce lu słu że nia i uczyć te go in nych.
Jest wie le osób, któ rym je stem win na po dzię ko wa nia, wdzięcz ność, a na wet mi - łość. Dzię ku ję swo jej ro dzi nie, któ ra za słu - gu je na mo ją do zgon ną mi łość, mo im dro gim ko le gom i przy ja cio łom z Di vi sion of Dia be tes Trans la tion w CDC, któ rzy są naj lep szy mi na ukow ca mi i spe cja li sta mi z za kre su zdro wia pu blicz ne go, ja kich moż na so bie wy obra zić, ko le gom z Ra dy Dy rek to rów ADA – Ste war to wi Per ry’emu (prze wod ni czą cy Ra dy), Bo bo wi Gar ret to - wi (se kre tarz i skarb nik), Joh no wi Bu se (prze wod ni czą cy ds. me dycz nych i na uko - wych) i Lar ry’emu Hau sne ro wi (dy rek tor wy ko naw czy), któ rzy są naj lep szy mi to wa - rzy sza mi że glu gi, o ja kich moż na by pro - sić, a tak że wszyst kim, któ rzy
z za an ga żo wa niem po ma ga ją pa cjen tom w tej że glu dze po mo rzu cu krzy cy.
Dia be tes Spec trum, Vol. 22, No. 1, 2009, p. 38.
Na vi ga ting the Sea of Dia be tes.
Pi śmien nic two
1 Centers for Disease Control and Prevention, Division of Diabetes Translation: About the program [article online]. Available from http://www.cdc.gov/diabetes/
about/index.htm
2 McLeroy KR, Bibeau D, Steckler A, Glanz K: An ecological perspective on health promotion. Health Education Quarterly 15:351–377, 1998
3 American Diabetes Association: 2008–2011 strategic plan [article online]. Available from http://www.diabetes.
org/uedocuments/20082011ADAStrategicPlan.pdf 4 Canadian Institute of Health Research: About knowledge translation [article online]. Available from http://www.cihr.ca/e/29418.html
5 Glasgow RE, Emmons KM: How can we increase translation of research into practice? Types of evidence needed. Ann Rev Public Health 28:413–433, 2007 6 Centers for Disease Control and Prevention:
National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, 2007. Atlanta, Ga., U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 2008
7 Saaddine JB, Cadwell B, Gregg EW, Engelgau MM, Vinicor F, Imperatore G, Narayan KMV: Improvements in diabetes processes of care and intermediate outcomes:
United States, 1988–2002. Ann Intern Med 144:465–
474, 2006
8 Institute for Healthcare Improvement: Chronic Care Model [article online]. Available from http://www.ihi.org/
IHI/Topics/ChronicConditions
9 Davidson MB, Castellanos M, Duran P, Karlan V:
Effective diabetes care by a registered nurse following treatment algorithms in a minority population. Am J Manag Care 12:226–232, 2006
10 Davidson MB, Karlan VJ, Hair TL: Effect of
a pharmacist-managed diabetes care program in a free medical clinic. Am J Med Qual 15:137–142, 2000 11 Witmer A, Seofer SD, Finocchio L, Leslie J, O’Neal EH: Community health workers: integral members of the health care work force. Am J Public Health 85:1055–
1058, 1995
12 Norris SF, Chowdhury FM, Van Le K, Brownstein JN, Zhang X, Jack L, Satterfield D: Effectiveness of community health workers in the care of persons with diabetes.
Diabet Med 23:544–556, 2006
13 SEARCH for Diabetes in Youth Study Group: The burden of diabetes mellitus among U.S. youth:
prevalence estimates from the SEARCH for diabetes in youth study. Pediatrics 118:1510–1518, 2006 14 Imperatore G, Cadwell BL, Geiss L, Saaddine JB, Williams DE, Ford Ed, Thompson TJ, Narayan KMV, Gregg EW: Thirty-year trends in cardiovascular risk factor levels among U.S. adults with diabetes. Am J Epidemiol160:531–539, 2001
15 Gregg EW, Gu Q, Cheng YJ, Narayan KMV, Cowie CC:
Mortality trends in men and women with diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med 147:149–155, 2007
16 Maxwell JC: The 360° Leader. Nashville, Tenn., Thomas Nelson, 2005
17 Jennings K, Stahl-Wert J: The Serving Leader. San Francisco, Berrett-Koehler Publishers, 2003 18 Useem M: The Leadership Moment. New York, Three Rivers Press, 1998
Ann Albright, PhD, RD, jest dyrektorem Division of Diabetes Translation w Centers for Disease Control and Prevention w Atlancie, w Georgii oraz przewodniczącą Health Care and Education ADA.
Dane i wnioski przedstawione w tym raporcie pochodzą od autorki i nie muszą oznaczać oficjalnego stanowiska Centers for Disease Control and Prevention.
Diabetologia po Dyplomie Tom 6 Nr 2, 2009
60
*cena dla prenumeratorów publikacji Medical Tribune Polska, należy doliczyć koszty przesyłki
29zł * /35zł
„Młodym lekarzom książka ta pomoże zapoznać się z podstawowymi zagadnieniami dotyczącymi choroby;
lekarzom doświadczonym pozwoli usystematyzować wiedzę. Zawiera najważniejsze dane, nie wykazując przy tym tendencji do przytaczania nadmiaru szczegółów.”
dr hab. n. med. Dariusz Moczulski INFORMACJE I ZAMÓWIENIA
0 800 12 02 93
– numer dostępny z telefonów stacjonarnych022 444 24 44
– połączenie dostępne z sieci komórkowych zgodnie z cennikiem operatorae-mail: prenumerata@medical-tribune.pl Cukrzyca typu 2
w praktyce lekarskiej – część 1
Andrew J. Krentz, Clifford J. Bailey
Wydanie polskie przygotowane we współpracy z The Royal Society of Medicine Press
y i do prz endencj y
dr h
93 02 12
0 800 A C JE I Z A MÓ
INFORM
4 4 2 4 4 4 2 2 0 -mail:
e pr enumer
g z M s iu r a . n. med. D b
a dr h
93 MÓ WIENIA 4
4
– numer dostępny z telefonó ępne z sieci komór enie dost– połącz
al-tribune ta@medic
a enumer
onów stacjonarnych
ennik ch zgodnie z c y
w ko ępne z sieci komór
.pl al-tribune
i cj a lik ub w p ó r
łki y s e y prz zt s o ć k ć k y
y do o
a or t a iem oper ennik
www.podyplomie.pl/diabetologiapodyplomie
