• Nie Znaleziono Wyników

ZGODA PACJENTA NA ZABIEG CHIRURGICZNY

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "ZGODA PACJENTA NA ZABIEG CHIRURGICZNY"

Copied!
5
0
0
Pokaż więcej ( Stron)

Pełen tekst

(1)

NZOZ Dental-Ca e Agnie ka Nie cie onek S ka Ja na 34-300 iec l. PCK 4 TEL: 0334756247 NIP: 5532393882 E-MAIL: biuro@dental-care.pl WWW: http://www.dental-care.pl

ZGODA PACJENTA NA ZABIEG CHIRURGICZNY

I i i a i k acje a...

PESEL ... .

seria i d d bi eg ...

da eg e ...

Zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2005 nr 226 . 1943 e a a ), a a d a ab e chirurgiczny - ... ...

...

...

e e .de . ... ...

w gabinecie stomatologicznym Dental Care ul. Jana III Sobieskiego 185, 43-300 Bielsko- B a a

O adc a , e d e e (-a ) c e c c a d c ac c d e a zdrowia zgodnie z kwestionariuszem stanu zd a a c a c d e e

adc e a. O e c a ac a e d a b ad e a a

ad ce . P d ad c , e / da .

Zostałem am poinformowany a

1. o technice zabiegu i s c e a a (-a) ca eb e e a e ec e a, a a e , e ab e a b d e ec e e c .

2. o ryzyku i c e a a ( a c e b ab e ), a c a : b , krwawienie, stany za a e, d e e e a e ac e , a e e a a

c a a. O , e ad ed a ec e , d e a a e a e

e d d a a a e a e .

3. e e a e a a a ec leczenia implantologicznego.

(2)

Strona 2 z 1

NZOZ Dental-Care Agnies ka Nie cieronek Sp. J.

34-300 iec l. PCK4 TEL: 033 4756247 www.dental-care.pl | rejestracja@dental-care.pl

NIP: 553 239 38 82

Podpis:

Dawkowanie leków:

Amotaks 1 tabletka co 12 godzin przez 6 dni Clindamycin 1 tabletka co 12 godzin przez 6 dni Metypred ½ tabletki co 12 godzin przez 3 dni Cyclonamine 1 tabletka co 4 godziny przez 3 dni

Termin ci gni cia s ..

P ie d a a a ie i a ece ia i abieg i i a e (-a ) k i a ece

..

(3)

NZOZ Dental-Ca e Agnie ka Nie cie onek S ka Ja na 34-300 iec l. PCK 4 TEL: 0334756247 NIP: 5532393882 E-MAIL: biuro@dental-care.pl WWW: http://www.dental-care.pl

4. a a ac d e a a ab e , a c e c : a) zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych przez 12 godzin po zabiegu b) zakazie picia alkoholu i palenia tytoniu przez 12 godzin po zabiegu c) ec c przyjmowania przez pacjenta przepisanego antybiotyku

d) c c c c 7 d ac

e) ac c , a e ac e a a ac c e e a a

terminach

f) ec c c e e e a a a ece d c cych higieny jamy ustnej 5. O ac ec e a, e a ce .

W ad , e :

1. a e ec e a a a d e e a e b d e e ad e a e a a c a d e a a ed ed c , a e de a e e e a a e

ze d a a a dec e b d d a e c e d b e a ce c a

jak najlepszego efektu terapeutycznego

2. be ed c c c c e a e e e e a ece a d e

a a e e e ac

3. zarówno e a a e ac c , ac a a a e a a c , e

a a a a da e d e a ab e e d a e a

e c d e d e a b c c a a .

B c e d a , dec e b systemu implantologicznego pozostawiam lekarzowi ad ce , ad a e a ec e e e e a e ab e b a , e

c a e e a e ac e / b e c e .

S e d a , e a e a d e e a e a a d c ce ab e , da e ec e a,

a a e c a , b d a e a e, a d e e b c e c

a a d c a a e e c c d c c c ca c ec e a.

Zapewniam, e e c b a e /a e a e c e a d e c .

Ud e e / d e a a e c e c c ac a e a a c e a

stosowanych parafarmaceutyków, terapii niekonwencjonalnych oraz ew. stosowanych nietypowych diet.

W a a d a a e ( d a eb d a , a a a ec e a, ad e a ec e a

a bada c ) d e ac ad c e a c e , a b d e ec a a

. Gab ec e, a de c b d / a c / b deb a a e adc e e db .

(4)

NZOZ Dental-Ca e Agnie ka Nie cie onek S ka Ja na 34-300 iec l. PCK 4 TEL: 0334756247 NIP: 5532393882 E-MAIL: biuro@dental-care.pl WWW: http://www.dental-care.pl

Z b c d e e a a c a ece e a c , e a c bada c ,

e e ac e a a ad c ec e e a ac a a e e jamy' ustnej, d e ac e e e a e ec e a.

Z a e /a a a, e ec e e c c e e d e a e dac e b c e a a (NFZ) e a e ca c e d a c ac e a.

A ce ed a e ec e a, e b a c e ac

a c c ac . Ma ad , e ec e e e e b c e be c e e e

i jednoznacznego uzgodnienia warunków finansowych oraz nie podlega negocjacjom w trakcie i/lub

a c e ec e a. A ce e da e c c e c e e e e

kwocie, a w zakresie od - d e d a d e d c c ab e

( a a e a ) a c c e db d e c e a a ac a

c a ce ab a e c / b a e e e a ac

e c e . a a e a a b ce , .).

Da a, d ec a e a a de .

D a t a , c z y t e l n y p o d p i s p a

(5)

Strona 1 z 1

NZOZ Dental-Care Agnies ka Nie cieronek Sp. J.

34-300 iec l. PCK4 TEL: 033 4756247 www.dental-care.pl | rejestracja@dental-care.pl

NIP: 553 239 38 82

Podpis:

ZALECENIA PO ZABIEGU PODNIESIENIA ZATOKI SZCZ KOWEJ

Be po rednio po abieg :

S j i e k ad d e i i 3-4 godziny w celu zmniejszenia bólu oraz g a ic e ia b k

Je i i d ie d ka i e eg c cia e a ej k ic

NIE PALI a ie e 5 d i d abieg a a i d icia a k h Nie a i a j kie k ic c e , ie d ka eg iej ca a ca i

Higiena jamy ustnej:

NIE P UKA i ie a ka ki d e 4 g d ie po zabiegu

Na pnego dnia a e e ad i d a higie ja ej a k ic c e i kkiej c ec ki pozabiegowej

Miej ce e acji a a e e ch hek d (E ge ). P 3 d iach de ika ie

ka cie c e a e c (E d i ).

Dieta:

W ie ch d iach abieg ika g c ch i ka S a i kk , a k a die

P ka d i k de ika ie e ka a e i , eg a d

Zalecenia: /przez pierwsze dni/

Nie d chi a a, kicha a ymi ustami

U ika e kich i k , ie ach a g , ie d iga , ie a ia

U ika ag e a ia, ie ch d iach abieg ie a e i a a a c S a eci ej ie iej ca e a eg

Z e g a a i a i U ika b d gich

P e i a a bi k a e a g d ie a ece ia i eka a. Nie e a k acji a a k

W a ie jakichk iek i ci, ie k j c ch bja a e k ak a i lekarzem stomatologiem

P 7 d iach g i i d gabi e ce i cia

Dolegli o ci:

M e i b k abieg j c i e k 4-5 dni W a ie ie ia b a a ab e k eci b

W k ic c e e ja i i a i ie ie, k e a i ie ik ie ci g 7-14 dni

Cytaty

Powiązane dokumenty

- Wygląd i kształt piersi po operacji jest składową wielkości i kształtu implantu oraz wielkości i kształtu gruczołu własnego, dlatego nawet u bardzo podobnie zbudowanych

przedoperacyjnego. Żeby wykluczyć ewentualne przeciwwskazania do przeprowadzenia zabiegu, niezbędne są informacje na temat Twojego zdrowia oraz wykonanie odpowiednich badań.

Założeniem operacji jest modelowanie gruczołów piersiowych z redukcją nadmiaru skóry obu piersi zwykle z przemieszczeniem (a także często ze zmniejszeniem) kompleksu

Artykuł nie odnosi się do długiej listy nowych technik inter- wencyjnych, przeprowadzanych obecnie pod kontrolą obrazu ultrasonograficzngo, a wśród nich barbotażu, igło-

Jednak trzeba pamiętać, że łączenie procedur może nasilić wystąpienie powikłań oraz wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań specyficznych dla zabiegu implantacji

Korekcja nosa skupia się na zmianie kształtu części twardych nosa – chrzęstnych i kostnych, pokrywająca skóra ma w ciągu kolejnych miesięcy po zabiegu obkurczyć się

z Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu

• umyj higienicznie ręce i załóż środki ochrony osobistej (maseczkę, rękawiczki jednorazowe, okulary ochronne);.. • zajmij miejsce przy fotelu w strefi e pracy asysty

W roku 1896 w Krakowie na posiedzeniu Grona Konserwatorów w dniu 15 grudnia W ładysław Łuszczkiewicz przedłożył opis tego kościoła nade­ słany przez proboszcza

Przedmio- tem umów o udzielanie świadczeń w zakre- sie nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej są świadczenia zdrowotne udzielane odpowiednio przez lekarza

Nie- mniej jednak, dodatek pirosiarczynu sodu do roztworów znieczulających jest bardzo niewielki, a obecność reakcji alergicznych lub napadów astmy po podaniu takiej dawki

Oświadczam, że zostałam/em wyczerpująco poinformowana/y o przeciwwskazaniach do wykonania zabiegu, technice i sposobie wykonania zabiegu, pochodzeniu i sposobie działania

stomatologicznej i protetyki stomatologicznej jeśli praktyka odbywa się w poradni stomatologicznej, gdzie zakres leczenia obejmuje wszystkie powyższe specjalności lub jednej

Dodatkowo brak jakiegokolwiek podparcia dla głowy pacjenta w kon- strukcji wózka inwalidzkiego powoduje, konieczność przenoszenia się pacjent- ki na fotel unitu.. Taka

i wsp.: Theories on possible temporal relationships between sleep bru- xism and obstructive sleep apnea events. An

ZOSTAŁEM/AM POINFORMOWANY/A NA CZYM POLEGA ZABIEG KARBOKSYTERAPII W REDUKCJI ROZSTĘPÓW I BLIZN.. • Eliminacja rozstępów i blizn jest trwała, a pierwszy efekt widoczny jest już

Poglądy na wychowanie kobiet w XVI i XVII wieku (przesunięty ostatecznie do obrad plenarnych pierwszego dnia) zarysował dwa nurty w poglądach pedagogi- cznych u pisarzy i

WYRAŻENIE ZGODY RODZICA/OPIEKUNA NA LECZENIE STOMATOLOGICZNE DZIECKA. W GABINECIE STOMATOLOGICZNYM W RAMACH OPIEKI

możliwe jest wyznaczenie przez zarząd spółki osoby do dokonywania czynności z zakresu prawa pracy w sposób od- mienny, niż przewidują to przepisy kodeksu spółek handlowych

Przyjmuję do wiadomości, że podczas zabiegu może zaistnieć potrzeba zmiany koncepcji zabiegu (poszerzenia lub zmniejszenia zakresu) i wyrażam zgodę na konieczną zmianę

Dlatego lekarz weterynarii powinien przeka- zać w formie przystępnej nie tylko informa- cje o zamierzonym postępowaniu, ale także wszelkie niezbędne informacje, pozwalają-

Маханбет Джусупов, Антони Маркунас, Кундуз Сапарова — Особенности презентации фонетической дифференциации стилистической окраски