NZOZ Dental-Ca e Agnie ka Nie cie onek S ka Ja na 34-300 iec l. PCK 4 TEL: 0334756247 NIP: 5532393882 E-MAIL: biuro@dental-care.pl WWW: http://www.dental-care.pl
ZGODA PACJENTA NA ZABIEG CHIRURGICZNY
I i i a i k acje a...
PESEL ... .
seria i d d bi eg ...
da eg e ...
Zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2005 nr 226 . 1943 e a a ), a a d a ab e chirurgiczny - ... ...
...
...
e e .de . ... ...
w gabinecie stomatologicznym Dental Care ul. Jana III Sobieskiego 185, 43-300 Bielsko- B a a
O adc a , e d e e (-a ) c e c c a d c ac c d e a zdrowia zgodnie z kwestionariuszem stanu zd a a c a c d e e
adc e a. O e c a ac a e d a b ad e a a
ad ce . P d ad c , e / da .
Zostałem am poinformowany a
1. o technice zabiegu i s c e a a (-a) ca eb e e a e ec e a, a a e , e ab e a b d e ec e e c .
2. o ryzyku i c e a a ( a c e b ab e ), a c a : b , krwawienie, stany za a e, d e e e a e ac e , a e e a a
c a a. O , e ad ed a ec e , d e a a e a e
e d d a a a e a e .
3. e e a e a a a ec leczenia implantologicznego.
Strona 2 z 1
NZOZ Dental-Care Agnies ka Nie cieronek Sp. J.
34-300 iec l. PCK4 TEL: 033 4756247 www.dental-care.pl | rejestracja@dental-care.pl
NIP: 553 239 38 82
Podpis:
Dawkowanie leków:
Amotaks 1 tabletka co 12 godzin przez 6 dni Clindamycin 1 tabletka co 12 godzin przez 6 dni Metypred ½ tabletki co 12 godzin przez 3 dni Cyclonamine 1 tabletka co 4 godziny przez 3 dni
Termin ci gni cia s ..
P ie d a a a ie i a ece ia i abieg i i a e (-a ) k i a ece
..
NZOZ Dental-Ca e Agnie ka Nie cie onek S ka Ja na 34-300 iec l. PCK 4 TEL: 0334756247 NIP: 5532393882 E-MAIL: biuro@dental-care.pl WWW: http://www.dental-care.pl
4. a a ac d e a a ab e , a c e c : a) zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych przez 12 godzin po zabiegu b) zakazie picia alkoholu i palenia tytoniu przez 12 godzin po zabiegu c) ec c przyjmowania przez pacjenta przepisanego antybiotyku
d) c c c c 7 d ac
e) ac c , a e ac e a a ac c e e a a
terminach
f) ec c c e e e a a a ece d c cych higieny jamy ustnej 5. O ac ec e a, e a ce .
W ad , e :
1. a e ec e a a a d e e a e b d e e ad e a e a a c a d e a a ed ed c , a e de a e e e a a e
ze d a a a dec e b d d a e c e d b e a ce c a
jak najlepszego efektu terapeutycznego
2. be ed c c c c e a e e e e a ece a d e
a a e e e ac
3. zarówno e a a e ac c , ac a a a e a a c , e
a a a a da e d e a ab e e d a e a
e c d e d e a b c c a a .
B c e d a , dec e b systemu implantologicznego pozostawiam lekarzowi ad ce , ad a e a ec e e e e a e ab e b a , e
c a e e a e ac e / b e c e .
S e d a , e a e a d e e a e a a d c ce ab e , da e ec e a,
a a e c a , b d a e a e, a d e e b c e c
a a d c a a e e c c d c c c ca c ec e a.
Zapewniam, e e c b a e /a e a e c e a d e c .
Ud e e / d e a a e c e c c ac a e a a c e a
stosowanych parafarmaceutyków, terapii niekonwencjonalnych oraz ew. stosowanych nietypowych diet.
W a a d a a e ( d a eb d a , a a a ec e a, ad e a ec e a
a bada c ) d e ac ad c e a c e , a b d e ec a a
. Gab ec e, a de c b d / a c / b deb a a e adc e e db .
NZOZ Dental-Ca e Agnie ka Nie cie onek S ka Ja na 34-300 iec l. PCK 4 TEL: 0334756247 NIP: 5532393882 E-MAIL: biuro@dental-care.pl WWW: http://www.dental-care.pl
Z b c d e e a a c a ece e a c , e a c bada c ,
e e ac e a a ad c ec e e a ac a a e e jamy' ustnej, d e ac e e e a e ec e a.
Z a e /a a a, e ec e e c c e e d e a e dac e b c e a a (NFZ) e a e ca c e d a c ac e a.
A ce ed a e ec e a, e b a c e ac
a c c ac . Ma ad , e ec e e e e b c e be c e e e
i jednoznacznego uzgodnienia warunków finansowych oraz nie podlega negocjacjom w trakcie i/lub
a c e ec e a. A ce e da e c c e c e e e e
kwocie, a w zakresie od - d e d a d e d c c ab e
( a a e a ) a c c e db d e c e a a ac a
c a ce ab a e c / b a e e e a ac
e c e . a a e a a b ce , .).
Da a, d ec a e a a de .
D a t a , c z y t e l n y p o d p i s p a
Strona 1 z 1
NZOZ Dental-Care Agnies ka Nie cieronek Sp. J.
34-300 iec l. PCK4 TEL: 033 4756247 www.dental-care.pl | rejestracja@dental-care.pl
NIP: 553 239 38 82
Podpis:
ZALECENIA PO ZABIEGU PODNIESIENIA ZATOKI SZCZ KOWEJ
Be po rednio po abieg :
S j i e k ad d e i i 3-4 godziny w celu zmniejszenia bólu oraz g a ic e ia b k
Je i i d ie d ka i e eg c cia e a ej k ic
NIE PALI a ie e 5 d i d abieg a a i d icia a k h Nie a i a j kie k ic c e , ie d ka eg iej ca a ca i
Higiena jamy ustnej:
NIE P UKA i ie a ka ki d e 4 g d ie po zabiegu
Na pnego dnia a e e ad i d a higie ja ej a k ic c e i kkiej c ec ki pozabiegowej
Miej ce e acji a a e e ch hek d (E ge ). P 3 d iach de ika ie
ka cie c e a e c (E d i ).
Dieta:
W ie ch d iach abieg ika g c ch i ka S a i kk , a k a die
P ka d i k de ika ie e ka a e i , eg a d
Zalecenia: /przez pierwsze dni/
Nie d chi a a, kicha a ymi ustami
U ika e kich i k , ie ach a g , ie d iga , ie a ia
U ika ag e a ia, ie ch d iach abieg ie a e i a a a c S a eci ej ie iej ca e a eg
Z e g a a i a i U ika b d gich
P e i a a bi k a e a g d ie a ece ia i eka a. Nie e a k acji a a k
W a ie jakichk iek i ci, ie k j c ch bja a e k ak a i lekarzem stomatologiem
P 7 d iach g i i d gabi e ce i cia
Dolegli o ci:
M e i b k abieg j c i e k 4-5 dni W a ie ie ia b a a ab e k eci b
W k ic c e e ja i i a i ie ie, k e a i ie ik ie ci g 7-14 dni
