Załącznik nr 2 Wypełnia szkoła:
Stargard , dnia : ...
WNIOSEK ZGŁOSZENIA
DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 10 W STARGARDZIE – dotyczy dziecka spoza obwodu
Należy wypełnić drukowanymi literami
1. DANE OSOBOWE DZIECKA
Nazwisko dziecka
Imiona dziecka 1. 2.
PESEL
Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania Adres zameldowania
2. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Dziecko posiada: Tak* Nie*
opinię Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego / inne…..
Dodatkowe informacje o dziecku /stan zdrowia /:
Nr karty zgłoszenia Data wpływu
3. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matka Ojciec Opiekun prawny
Imię i nazwisko Adres
zamieszkania Adres
zameldowania Numer telefonu Adres poczty elektronicznej
4. ŚWIETLICA SZKOLNA
Tak* Nie*
Czy dziecko będzie korzystać ze świetlicy szkolnej?
(dla rodziców pracujących)
* przy właściwej odpowiedzi należy postawić znak X
Kartę zgłoszenia do świetlicy szkolnej należy złożyć w sekretariacie szkoły lub drogą elektroniczną do 30 czerwca ( karta do pobrania na stronie szkoły).
5. SZKOŁA OBWODOWA, DO KTÓREJ NALEŻY DZIECKO
Nazwa szkoły Adres
KRYTERIA PRZYJĘCIA OŚWIADCZENIE
Ubiegając się o przyjęcie mojego dziecka ………
imię i nazwisko dziecka
do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 10 w Stargardzie oświadczam, że spełniam następujące kryteria rekrutacji:
Należy udzielić odpowiedzi jeżeli sytuacja dotyczy kandydata.
L.p.
Kryteria ustalone przez Radę Miejską w Stargardzie Tak* Nie*
Liczba punktów
/wypełnia szkoła/
1. Rodzice mieszkają w Stargardzie (oświadczenie rodziców)
2. W szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo ucznia
3. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców w opiece nad dzieckiem (oświadczenie rodziców)
4. Miejsce pracy jednego z rodziców ucznia znajduje się w obwodzie szkoły( zaświadczenie z zakładu pracy) 5. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie
(prawomocny wyrok sądu orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu)
Razem punktów
Inny powód złożenia wniosku dotyczącego przyjęcia dziecka do klasy
pierwszej...
...
6. Oświadczenie
1. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
3. Przyjmuję do wiadomości, że Komisja Rekrutacyjna może zażądać przedstawienia
dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku i oświadczeniu rekrutacyjnym.
4. Wyrażam zgodę na opublikowanie imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych do szkoły.
5. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
podpis(y) rodziców/prawnych opiekunów
…………..………..
………
* ( dane osobowe ucznia i jego rodziców ( prawnych opiekunów ) podlegają ochronie prawnej i wykorzystane zostaną
przez szkołę tylko i wyłącznie do celów rekrutacji do Szkoły Podstawowej nr 10 w Stargardzie )
WYPEŁNIA SZKOŁA DECYZJA DYREKTORA
Przyjęta/przyjęty do klasy pierwszej od
dnia...
Brak możliwości przyjęcia z
powodu...
...
...
DYREKTOR SZKOŁY
mgr Wioletta Niewiadomska
OŚWIADCZENIA - INFORMACJE O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW (należy wypełnić jeżeli dotyczy)
1. Oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka (Definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.)
Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ………
oraz że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Stargard, dn. ……….………
………….……….………
Czytelny podpis wnioskodawców —rodziców/opiekunów prawnych dziecka
2. Oświadczenie, że rodzice Kandydata mieszkają w Stargardzie.
1) Oświadczam, że mieszkam w Stargardzie.
………….………
………….……… ...
Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej dziecka ...
2)Oświadczam, że mieszkam w Stargardzie.
………….………
………….……...
Czytelny podpis ojca i/opiekuna prawnego dziecka ...
Stargard, dn. ……….………
"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
3. Oświadczenie, że w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki.
Oświadczam, że w obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka ……….
.………..………., proszę wymienić krewnych
wspierający mnie w zapewnieniu mu należytej opieki.
Stargard, dn. ……….………
….………….………
………….………...
Czytelny podpis wnioskodawców —rodziców/opiekunów prawnych dziecka
4. Oświadczenie o miejscu zamieszkania dziecka wraz z rodzicem/opiekunem prawnym.
Oświadczam, że moje dziecko: ...
(imię i nazwisko dziecka )urodzone ... w ..., PESEL...(data urodzenia)(miejsce urodzenia)zamieszkuje pod wskazanym poniżej adresem: ulica ... nr domu ... nr
lokalu... miejscowość ... kod pocztowy ...
Ja niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobistym o numerze ..., wydanym przez
...,świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą
...
Czytelny podpis wnioskodawców —rodziców/opiekunów prawnych dziecka
"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia." Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
Stargard, dn. ……….………
………….……….………
Czytelny podpis wnioskodawców —rodziców/opiekunów prawnych dziecka
