... ………., dnia ...
/pieczęć firmowa pracodawcy/ (miejscowość) Starosta Tucholski
za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy
w Tucholi
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH
Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 Nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłacanych składek na ubezpieczenie społeczne ( Dz. U. Nr 5 poz. 25 z dnia 16 stycznia 2009 r.), rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r.
oraz zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 Nr 93, poz. 585) składam wniosek o organizacje prac interwencyjnych:
I DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY :
1. Nazwa pracodawcy, ...
2. Adres siedziby: ...
3. Telefon:..., Faks:..., E-mail:...
4. Miejsce prowadzenia działalności ...
5. NIP...REGON...
6. Klasa rodzaju działalności PKD ...
7. Nazwa banku ...
8. Nr Konta: ...
9. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności...
10. Rodzaj prowadzonej działalności...
11. Data rozpoczęcia działalności ...
12. Forma Opodatkowania
Forma opodatkowania Zaznaczyć Stawka podatku
Księga Przychodów i Rozchodów Pełna Księgowość
Karta Podatkowa
Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
Wypełnić właściwe
13. Wielkość przedsiębiorstwa ( właściwe zaznaczyć znakiem „x”).
mikro małe średnie inne
- mikro przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŜ 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
- małe przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŜ 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
- średnie przedsiębiorstwo to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niŜ 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a / lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR.
Określając wielkość przedsiębiorstwa naleŜy wziąć pod uwagę, czy jest to przedsiębiorstwo niezaleŜne, partnerskie lub powiązane. W sytuacji, gdy przedsiębiorstwo posiada przedsiębiorstwo partnerskie do danych tego przedsiębiorstwa dotyczących zatrudnienia, wielkości przychodów i majątku naleŜy dodać dane kaŜdego przedsiębiorstwa partnerskiego proporcjonalnie do posiadanego udziału w kapitale lub prawie głosu (zaleŜnie od tego, która z tych wartości jest większa). W przypadku holdingów typu cross – holding stosuje się większy udział procentowy. W przypadku, gdy przedsiębiorca posiada przedsiębiorstwa powiązane, do danych tego przedsiębiorstwa dotyczących zatrudnienia, wielkości przychodów i majątku dodaje się 100 % danych kaŜdego przedsiębiorstwa powiązanego.
14. Wysokość składki ubezpieczenia wypadkowego (%)...
15. Imię i nazwisko telefon osoby reprezentującej pracodawcę: …………...
……….
16. W okresie ostatnich 12 miesięcy przed złoŜeniem wniosku stan zatrudnienia w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy przedstawiał się następująco:
W dniu złoŜenia wniosku
Stan zatrudnienia w 12 miesiącach poprzedzających złoŜenie wniosku naleŜy podać miesiąc i rok Średnioroczny stan zatrudnienia Liczba
pracowników przeliczeniu
na pełny wymiar czasu pracy
Liczba pracowników znajdujących
się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej
sytuacji na pełny wymiar czasu pracy
2. Pracownik – zgodnie z kodeksem pracy oznacza to osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę. Ilość osób zatrudniona w niepełnym wymiarze czasu pracy i przy pracach sezonowych stanowi części ułamkowe.
3. Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji - oznacza kaŜdą osobę która:
- jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub - nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego ( ISCED 3- ); lub
- jest w wieku ponad 50 lat; lub
- jest osoba dorosłą mieszkająca samotnie, mająca na utrzymaniu co najmniej jedna osobą; lub
- pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i męŜczyzn jest co najmniej o 25%
większa niŜ średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i naleŜy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub
- jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowski,, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe;
4. Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji – oznacza kaŜda osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące;
Definicje pracownika w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji podano na podstawie rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r.
UWAGA
Z zatrudnienia wyłącza się pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego, przebywających na urlopach macierzyńskich, wychowawczych, na urlopach bezpłatnych, będących uczestnikami OHP.
* w przypadku spadku zatrudnienia naleŜy dołączyć do wniosku kserokopie świadectw pracy zwolnionych pracowników.
II FORMA POMOCY PUBLICZNEJ , O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA:
Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji
Osoby zatrudnione uprawnione są do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca moŜe rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych, tj. bez wypowiedzenia z winy pracownika.
Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji
Osoby zatrudnione uprawnione są do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 24 miesięcy, a pracodawca moŜe rozwiąza umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych, tj. bez wypowiedzenia z winy pracownika.
Warunki zatrudnienia i refundacji kosztów w ramach prac interwencyjnych.
1. Prace interwencyjne oznaczają zatrudnienie bezrobotnych przez pracodawcę, które nastąpiło w wyniku umowy zawartej ze starostą i mające na celu wsparcie osób bezrobotnych będących szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji.
2. Prace interwencyjne są pomocą publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji.
3. Maksymalna intensywność pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie moŜe przekroczyć 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą.
4. Kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji są ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników, na które składają się: 1) wynagrodzenia brutto oraz 2) opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników w szczególnej niekorzystnej sytuacji, oraz za okres 24 miesięcy w przypadku pracowników w bardzo niekorzystnej sytuacji.
5. Wniosek o organizację prac interwencyjnych moŜe zostać uwzględniony, gdy:
- zatrudnienie bezrobotnego stanowić będzie wzrost netto liczby zatrudnionych pracowników oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy.
- nie nastąpi wzrost netto liczby pracowników w porównaniu ze średnią za ostatnie 12 miesięcy, z powodu zmniejszenia stanu zatrudnienia u pracodawcy, o ile przyczyną zmniejszenia stanu zatrudnienia było:
- rozwiązanie stosunku pracy za wypowiedzeniem przez pracownika lub na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika,
- rozwiązanie stosunku pracy bez wypowiedzenia z winy pracownika, - ustania stosunku pracy w związku z przejściem na emeryturę lub rentę, - dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy.
Kalkulacja przewidywanych kosztów
wynagrodzeń brutto oraz obowiązkowych składek na ubezpieczenia społeczne w okresie 24 miesięcy lub 12 miesięcy
Lp. Nazwa zawodu
liczba wnioskow
anych miejsc
Przewidywane wynagrodzenie
brutto
Opłacane od wynagrodzenia
obowiązkowe składki na ubezpieczenie
społeczne
Razem wyn.
brutto + składki na
ub. społ .
Wysokość przewidywanych kosztów
W przypadku rekrutacją pracowników znajdujących
się w szczególnie niekorzystnej sytuacji
12 m-cy
W przypadku rekrutacją pracowników znajdujących
się w bardzo niekorzystnej sytuacji 24 m-ce
Maksymalna intensywności pomocy brutto na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacjo i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekroczy 50 % kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą.
Data...
...
/podpis i pieczęć osoby lub
osób upowaŜnionych do reprezentowania
wnioskodawcy./
1. Wnioskowana ilość osób bezrobotnych do zatrudnienia -...
2. Nazwa zawodu -...
nazwa zawodu i specjalności winna być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności Rozporządzenie MGiP z dnia 8.12.2004 w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. nr 265 poz. 2644 z 2004 r. z
póź. zm.) zamieszczonej na stronie internetowej:
http://www.praca.gov.pl/pages/klasyfikacja_zawodow2.php
3. Niezbędne kwalifikacje zawodowe:……… ...
...
4. PoŜądane kwalifikacje zawodowe: ………..
5. Inne wymagania wobec kandydatów: ………..……….
6. Rodzaj wykonywanej pracy: ...
7. Zmianowość - ...
8. Godziny pracy (od –do): ………....
9. Miejsce świadczenia pracy...
...
10. Proponowana data rozpoczęcia prac interwencyjnych: ………..
11. Proponowany okres zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych: od……… do ……….
12. Oferowane wynagrodzenie miesięczne brutto wysokości ...
Data...
...
/podpis i pieczęć osoby lub
osób upowaŜnionych do reprezentowania
wnioskodawcy./
Załączniki :
1. Oświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym (zaświadczenie o wymiarze podatku rolnego) lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym osób fizycznych lub podatku dochodowym od osób prawnych (decyzja Naczelnika Urzędu Skarbowego)
2. Informacja o sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat
obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości. - (Sprawozdań finansowych nie przekazują mikro – i małe przedsiębiorstwa, o których mowa w art. 2 załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r.)
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, inną niŜ 4. pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
(Podstawa prawna pkt 3 i 4 : Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 w sprawie zakresu informacji
przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niŜ de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Dz. U. Nr 53 poz. 312 z 2010 r. zmiana Dz. U. Nr 254 poz 1704 z 2010 r. )5. Pełnomocnictwo do podejmowania zobowiązań w imieniu wnioskodawcy, o ile nie wynika z innych dokumentów.
6. Oświadczenie wnioskodawcy.
7. W przypadku spadku zatrudnienia naleŜy dołączyć do wniosku kserokopie świadectw pracy zwolnionych pracowników.
Wszystkie kopie winne być potwierdzone „za zgodność z oryginałem” podpisem i imienną pieczątką pracodawcy lub głównej księgowej. Potwierdzenie „za zgodność z oryginałem” powinno znajdować się na kaŜdej kserowanej stronie.
WYTYCZNE WSPÓLNOTOWE DOTYCZĄCE POMOCY PAŃSTWA W CELU RATOWANIA I RESTRUKTURYZACJI ZAGROśONYCH PRZEDSIĘBIORSTW (Dz. Urz. UE C 244/2 z 01.10.2004 r.) – fragment
2.1. POJĘCIE „PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROśONEGO”
9 Nie istnieje definicja wspólnotowa „przedsiębiorstwa zagroŜonego”. JednakŜe dla celów niniejszych wytycznych, Komisja uwaŜa przedsiębiorstwo za zagroŜone, jeŜeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub
średnioterminowej.
10 Dla celów niniejszych wytycznych, z zasady i niezaleŜnie od wielkości przedsiębiorstwa, jest ono w szczególności uznane za zagroŜone w następujących okolicznościach:
a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, jeŜeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta tego kapitału w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub
b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki, jeŜeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie
poprzedzających 12 miesięcy, lub
c) niezaleŜnie od rodzaju spółki, jeŜeli spełnia ona kryteria w prawie krajowym w zakresie podlegania zbiorowej procedurze upadłościowej.
11. Nawet gdy nie zachodzi Ŝadna z okoliczności wymienionych w pkt 10, przedsiębiorstwo moŜe nadal być uznane za zagroŜone, w szczególności gdy występują typowe oznaki, takie jak rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyŜki produkcji, zmniejszający się przepływ środków finansowych, rosnące zadłuŜenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto. W niektórych powaŜnych przypadkach, przedsiębiorstwo moŜe juŜ znajdować się w sytuacji niewypłacalności lub być przedmiotem zbiorowego postępowania upadłościowego prowadzonego zgodnie z prawem krajowym. W tej ostatniej sytuacji, niniejsze wytyczne stosuje się do kaŜdej pomocy przyznanej w kontekście takiej procedury, która prowadzi do utrzymania przedsiębiorstwa na rynku. W kaŜdym przypadku przedsiębiorstwo zagroŜone kwalifikuje się do pomocy tylko wtedy, gdy ewidentnie nie moŜe odzyskać płynności dzięki środkom własnym lub środkom uzyskanym od właścicieli/akcjonariuszy lub ze źródeł rynkowych.
W art.1 pkt.7 dodaje się równieŜ: dla celów rozporządzenia Komisji WE nr 800/2008, MŚP, które działają krócej niŜ trzy lata nie uwaŜa się za zagroŜone odnośnie tego okresu, chyba , Ŝe MŚP spełnia warunek określony w pkt.11. lit c.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art.
233 KK „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech”
Oświadczam , Ŝe:
- Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym,
- Nie zalegam / zalegam)* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom,
- Nie posiadam / posiadam)* zadłuŜeń z tytułu zobowiązań podatkowych i cywilno – prawnych,
- Nie posiadam / posiadam)* zadłuŜeń z tytułu opłacania składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.
- Nie znajduję się / znajduję się)*w stanie likwidacji lub upadłości oraz nie przewiduje złoŜenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego ani likwidacyjnego.
- Nie znajduję się / znajduję )* się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt 7 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r. str. 3 oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania
i restrukturyzacji zagroŜonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10. 2004 r. str. 2).
- jestem / nie jestem)* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Z 2007 r. Nr 59 poz. 404 oraz z 2008 Nr 93 poz 585)
- jestem / nie jestem)* zobowiązany do zwrotu wcześniej uzyskanej pomocy publicznej na podstawie wcześniejszych decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem.
- nie byłem / byłem karany na podstawie art. 12 ust 1 pkt 1 Ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. (Dz. U. 2012 poz.769) o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcowi przebywającemu bez waŜnego dokumentu uprawniającego do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej karą zakazu dostępu do śrdków, o których mowa w art. 5, ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157 poz. 1240 z późn. zm. z 2009 r.)
- Nie byłem / byłem)* w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku skazany prawomocnym
Wyrokiem za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
– Kodeks karny.
- nie zostałem / zostałem)* w okresie 365 dni przed dniem złoŜenia wniosku skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych i nie jestem / jestem)* objęty postępowaniem w tej sprawie.
- spełniam / nie spełniam)* warunki odnoszące się do dopuszczalności udzielenia pomocy publicznej, a w szczególności zawarte w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) Dz. Urz. L. 214 z 09.08.2008 r.
- zobowiązuję się do poddania kontroli przez Powiatowy Urząd Pracy w Tucholi oraz upowaŜnione jednostki zewnętrzne w zakresie spraw dotyczących organizowanych miejsc pracy.
- zobowiązuje się niezwłocznie poinformować o moŜliwości przekroczenia w ciągu roku kalendarzowego kwoty 5 mln euro udzielonej pomocy publicznej,
- Skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy.
- Zapoznałem się z zasadami organizacji prac interwencyjnych, które są zamieszczone na stronie internetowej www.pup.tuchola.pl
Data...
...
/podpis i pieczęć osoby lub
osób upowaŜnionych do reprezentowania
* niepotrzebne skreślić wnioskodawcy./
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie inną niŜ pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1) Imię i nazwisko albo nazwa
...
...
2) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
...
...
...
...
3)
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)1)
1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niŜ wskazane w pkt 1-3
B. Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc Rodzaj prowadzonej działalności:1)
działalność w rolnictwie:
w leśnictwie
inna niŜ w leśnictwie
działalność w rybołówstwie
C. Czy na wnioskodawcy ciąŜy obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy?1)
tak nie
D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc
Lp. Dzień udzielenia pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy
Wartość otrzymanej pomocy
Forma pomocy Przeznaczenie pomocy
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania decyzji o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
2. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - naleŜy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona została pomoc, np.
informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
3. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - naleŜy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w róŜnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie.
4. Forma pomocy (kol. 4) - naleŜy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub całości wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
5. Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - naleŜy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieŜącej.
Dane osoby upowaŜnionej do przedstawienia informacji:
... ... ...
imię i nazwisko nr telefonu data i podpis
______
1) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
