Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
Załącznik nr 5 do SIWZ
………
(pieczęć firmowa)
WYKAZ ZREALIZOWANYCH USŁUG
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia
działalności jest krótszy - w tym okresie.
Lp. Nazwa / przedmiot zamówienia (charakterystyka wykonanego
przedmiotu zamówienia)
Wartość usług
(brutto) Okres realizacji od ... do i miejsce
realizacji
Podmiot zlecający zamówienie
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w usługi zostały wykonane z należytą starannością np. referencje, protokoły itp.
...
miejscowość, data
...
pieczęć i podpis Wykonawcy