., .
'"
OSWIADCZENIE MAJ~TKOWE radnego gminy
... ~.~).~.~:.~.~... ' dnia ...~.~.::-..~3.:::.?.~}.~
...
r.(miejscowoSC) Uwaga:
1. Osoba skladajetca ojwiadczenie obowietzanajest do zgodnego z prawdC\, starannego i zupemego wypelnienia kaidej z rubryk.
2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajdujet w konkretnym przypadku zastosowania, naleZY wpisat "nie dOtvczy". .
3. Osoba skladajetca ojwiadczenie obowietzana jest okrejlic przynaleznojt poszczeg61nych skhldnik6w majcttkowych, dochod6w i zobowictzari do majettku odr~bnego i majettku obj~tego maaerisket wsp61nojciet majettkowet·
4. Ojwiadczenie 0 stanie majettkowym dotyczy majettku w kraju i za granicet.
5. Ojwiadczenie 0 stanie majettkowym obejmuje r6wniez wierzytelnojci pieni~zne.
6. W cz~jci A ojwiadczenia zawarte Set infonnacje jawne, w cz~sci B zaj infonnacje niejawne dotyczetce adresu zamieszkania skladajetcego oswiadczenie oraz miejsca poIozenia nieruchomosci.
Ja, nizej podpisany(a), ..~~.~~.~.~...~!:9.~.~
....
~.~J.~~...
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ...~g
..
:.9.~.:..
~.?.~}.!:'..:...
w ...~.~J~.~.~.~.~. ...
rolnik - renta strukturalna
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzctdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oSwiadczam, ze posiadam wchodzctce w skfad maaenskiej wsp61noSci majcttkowej lub stanowictce m6j majcttek odr~bny:
I.
Zasoby pieni~zne:
- srodki pieni~zne zgromadzone w walucie polskiej: ..~....~~:?~
..
~.?..~}..:.....
~~~.~~.I.\~.~.~....
~~p..?.~.~.9.~.9.....
~.~.j.~.~9.~~...
- srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej: ..:->:~.~
. ..
9..~.~X~~X... ... ... ...
- papiery wartosciowe: ..~.~.~...9..~.~.'f..~'!:¥.
... ... ...
... na kwot~: ...
II.
1. Dom 0 powierzchni: ...
}.~?!
..~.
m 2, 0 wartosci: ..~? : .. ~.~.~.~.~ ..:... !.9..: .~.~.~.~.~... ~.~..~?~.~.J.. ...
tytuJ prawny: ..~~.p.?.~.~.~.~.~.:->:9.~
..
~....
~.~J~!:~...
!.l:I.~.~.~.~~::>..
~.~....
~~.p.?~~.?.~.~.~.~...
~~.j.~.~.~.9.~~...
C W'MY.slonfonn.oI So. 2 0.0 .. oroducent aklvwnvch formularzv. e-mail: biurotilsionfonn.ol
2. Mieszkanie powierzchni: ...
~.~.
mwarto~ci: .??:.. ~.~.~.~.~ ..:... ..._...
tytul prawny: ..~~!:.~.~.~.~.~~
...
~.~.~.~.~.?~..~...~.~J~~.~?~~.!...~.~...9.E.~.~.~.~.~....~.:..?g.g.~...
y9..~.~.~.~....
~.~.?.y.~.g.9..
~.~.~...
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ..~.~.~...9.9..~.Y..~.~.¥.
. ... ... .... . ... . ... ... ... ... '
powierzchnia: ...o wartosci:
rodzaj zabudowy: ...
tytut prawny: ..._...
Z tego tyturu osi~ncttem(~m) w roku ubie~m przych6d i doch6d w wysok~ci: ...
4. Inne nieruchomo~ci:
powierzchnia: ..
.?~.! .. ~.g.~ .... =.. }.~.~~~ .. y.~.Y..~.~.?.~y. . .. ~ . . .. !:'.~.p.~~.~.~.~.~ ... ~~.~y..::.~.~.~.~ .... ... ..._... .._... ... ... .._. . ._ . ...
..
~.~...
9..~.~.~.~.~~...
~.:..
?g.g.~...
~...
~.~.~.~.~.~~~....
? ~.~.~.!.}.~.~g.~....
~...
9.E~.~.~.~.~...o warto~ci: 58. OOOzl.
tytut prawny: ..
~~.p..~.~.~_~_~.~.~_?~.~...2?.~j.y
_~.~.... ~~.~ .. ~~~.~~~ ... ~~.p.9..~!:.~.~. ~~~ ... ~.~.j.~~?~~.._.
..._...._...III.
1. Posiadam udziaty w sp6tkach handlowych z udziatem gminnych os6b prawnych lub przedsj~biorc6w, w kt6
rych- uczestnic-z<t takie osoby - nalety podaC-licz~' iemitenta- udz1af6w:'
..
:?:~.~...
9..?.!:.Y..~.~.y.... ... ...
udziaty te stanowict pakiet wi~kszy niz 10% udzjai6w w sp6fce: ..~.~.~....9.9.~.¥..::.:.¥.
... ... ... ...
Z tego tyturu osi<t9ncttem(~m) w roku ubiegtym doch6d w wysoko~i:.~.~.E!:....~?~Y.E.~.Y.
..._...
2. Posiadam udziaty w innych sp6tkach handlowych - nalezy podac Hcz~ i emitenta udziaKlw: ...
..
~.~.~...
9..?.~.Y..~~.Y.... ...
Z tego tyturu osi~ncttem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysoko~ci: ..:?:~.~._9..?.~.¥E~
.. L _ . ..
~.._ . ..._ ... ...._ ._.__.... ...
IV.
1. Posiadam akcje w sp6tkach handlowych z udziatem gminnych os6b prawnych lub przedsi~biorc6w, w kt6
rych uczestniczct takie osoby - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:
..
:?:~~...
9..~.~.Y..~~.Y.... ... ...
akcje te stanowict pakiet wi~kszy niz 10% akcji w sp6fce: ..~~~....~.~.~X~.~Y.......
\Q VWNI.sionform.ol So. 2 0.0.. oroducent aktvwnvch formularzv. e-mail: biuro&ionform.ol
..
Z tego tyturu osi~n~m(~m) w roku ubiegfym doch6d w wysoko~ci:.~.~.~....~~E.Y..<:.~.Y.
. ... . ... ... . ... . ... . . . .... ..
2. Posiadam akcje w innych sp6tkach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji: ...
.
_r:.~.~. ..
9..~.~.Y..~~¥... ... . . ... ... ... . . ..._ . ... _ ._. .... . . ... . . ... ..._. .... _ ... .... _... . ...__._... . ...._ _ ._ _..._...___... . ._..._. .. ... ..._..._.
Z tego tyturu osi~n~m(~am) w roku ubiegfym doch6d w wysoko~ci: ..~~.~...9..~.~X~~¥....
. ... ... ... . . . . ... .... .
V.
Nabyrem(am) (naby. m6j maaonek, z YJY.btczeniem. mien.ia przyoaJezoego. d.o leg.o r:naj~tku odJ:~bnego) 00.
Skarbu Panstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz~du terytorialnego, ich zwi~zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~puj~ce mienie, kt6re podlegaro zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac
opis mienia i dat~ nabycia, od kogo: _~.~.~....~9.E.¥..<:::X
... . ... ._ ... . . . .... ... ..._..._.. _... ... . ... . .... ...
VI.
1. Prowadz~ dzialalno~c gospodarcz~ (nalezy podac form~ prawn~ i przedmiot dzialalnoSci): ...
..
~.~.~. ..
9..~.~.Y..~~.¥.... ... .... . . ... . . . . . . ... . . . ... ... ... . . . ... . ... . . ... ..._... ..._. .
- osobi~cie ..~.~.~....~~E.¥..<:.~.Y.
... ... ... . ... . ... . ... . ... . . . .... ... ... . .... . . . ... ... ... . ... .... . ... . . . ... ... . ...
- wsp6lnie z innymi osobami ..~~~....~~~)~.<:.?:.¥.._
..___._. . . . .... . ..._. . ..._.._ ...._ .._._. _..___..._ . _... ...._... ._..._..._ . . . .... .... ... . . ....
Z tego tyturu osi~n~rem(~m) w roku ubiegfym przych6d i doch6d w wysoko~ci: ..~.~.~....9.9.~.¥..~.?:.Y.
... ...
2. Zarz~dzam dzia.alno~ci~ gospodarcz~ lub jestem przedstawicielem pemomocnikiem takiej dzialalnoSci (na
lezy podac form~ prawn~ i przedmiot dzialalno~ci): .~.~.~....9.9.E.¥..<:.~.¥..
. . . ... . ... . .... ... ... ...
- osobiScie ..~.~.~....~~~¥..<:.:.Y.
. . . ... . . . ... . . ... . ... ... ... ... . . . . ... ... . . . . . ... . . . . . . .... . . ... . . . ...
- wsp6lnie z innymi osobami ...~.~.~....9.~.~.¥..c::.~.Y..
... ... _... ... .._... ... ...._ _ . ._..._..._... . ... . . ..._...._... . ... ... . . . . . . ...
Z tego tyturu osi~n~m(~m) w roku ubiegfym doch6d w wysokosci: ..~.~.~...9.9..~.¥..~.~.Y...
.... . ... ... . . . . . ....
VII.
W sp6tkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki):.~.~.~....~~E.¥..<:.~.¥.
... ... ... . . . ... . ... ... . . ... .... ... ... ... . ... ... ... ... ... . ...
- jestem czronkiem zarz~du (oct kiedy): ..~.~.~....9.9.~:.¥..~.~.y.
... ... ... ...
It> lfMW.sionform.oI So. Z 0.0 .. oroducenl aklvwnvch formularzv. &-mail: biurofilsionform.oI
- jestem czk>nkiem rady nadzorczej (od kiedy):.!2.~.~....~9.!:y'.<?'.~.y"
...
- jestem czk>nkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..~.~.~....~9..~.¥..<?.~X
...
Z tego tyturu osiCHJn<tfem(~m) w roku ubiegfym doch6d w wysoko~ci:.!2.~.~....~9.!:y..<?.~y.
...
VIII.
tnne dochody osi~gane z tytutu zatrudnienia tub innej dziatatno~ci zarobkowej tub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tyturu:.~.~.~.~.~....E..~~.~.~.~.9
....
~~.~.Y.....
~~.p.~!2.~.~....~~~y..<?~.~.~....:-:....
~..
~.?..~.~..:... ... ...
renta strukturalna do 01.12.2014r. - 13 714,03z1.
IX.
Skfadniki mienia ruchomego 0 warto~i powyzej 10 000 zk>tych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji): ...~.~.~9.~~?~
... .
9.:.9.~_<?~.¥.....
~....
~~.~.~9..~.~....~~E.~.~.~9.9..._-:-....~??..~.!:..:...
..
9.~j.~.~.¥.....
~~~.~~!2.~.~.~....
~~p.?.~.~.9.~.::~~...~J~~.~9.~.~L... .._.._ ..._ ... _..._ ...__...__...
X.
Zobowi~zania pieni~zne 0 wartoSci powyzej 10 000 zk>tych, w tym zaciCHJni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwi~zku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysoko~ci): ...
..
~.~.~...
9..?.~.¥..~:::.y....
C 'MWI.slanform.oI So. Z 0.0 .. oroducenl aldwmvch formulal2V. e-mail: biurofilsionfonn.ol
..
CZE;SC
B', j
Powyzsze oSwiadczenie skladam Swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu kamego za podanie nie
prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci.
,... ... ...
~~t~.~.~.~~(miejscowoSC, data). ..
:?~.:-:.~.~.::-.~..
?..~.~E.:... ~L I ..
(podpis)... ... ~~1;
C WIfoM/,siantorm.ol So. ;z 0 .0 .. oroducenl alctw.mvch tormularzv. e-mail: biuro8Jsiantorm,ol
